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021 沥青见证取样委托单

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JCWT-021 沥青见证取样委托单

委托编号: 委托单位 工程名称 单位工程名称 施工部位 产地 品种及标号 合格证编号 进场日期 年 月 日 代表数量 t 取样日期 年 月 日 取样数量 kg 取样地点 样品状态 正常 ( ) 异常 ( ) 延 度 委托参数 针入度 软化点 依据标准 备注 1、是否留样 是□ 否□ 见证单位: 见证人: 见证日期: 年 月 日 取 样 人: 送样人: 送样日期: 年 月 日 收 样人: 接收日期: 年 月 日

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