单位名称： 部门名称： 填表日期： 年 月 日
姓名 代理人职务 请假时间 病假 岗位 上次请假时间 □病假 □工伤 □会友 □修屋 □选居 □家有喜事 □家属有病 事假 请假原因 婚丧 产假 □其他 □本人结婚 □子女结婚 □祖父母丧 □父母丧 □配偶丧 □产假 申请人签字 部门意见 上级主管意见 代理人签字 备注
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