【参考】施工监理用表签字用语规范一览表

一、施工质量验收技术资料通用表

1、“开工报告”审查意见填写：施工准备工作完成，同意开工.

2、“工程项目施工企业主要管理人员名单\"审查意见填写：同意资格审查。 3、“施工组织设计(施工方案）报批表”监理单位审查意见填写：经审查该施工组织设计符合有关规范标准和图纸及合同要求,同意按此施工组织设计实施.

4、“施工技术交底记录”监理单位检查结论填写：符合要求。

5、“新材料、新工艺、新技术、新设备应用申报审批表”审查意见填写：同意。

6、“隐蔽工程验收记录\"监理单位验收结论填写:同意隐蔽，进入下道工序。 7、“工程报验单”监理单位意见填写：符合设计要求和规范规定,验收合格. 8、“工程竣工验收报验单”监理单位意见填写:经预验收,本工程符合我国现行法律、法规、设计文件和有关质量验收规范、标准及施工合同要求。本工程预验收合格。

9、“主要设备开箱检验记录”核查结论填:同意施工单位检验结果。 10、“分项、分部（子分部）工程通过验收各方会签表”结论填写：各子分部工程均符合施工质量验收规范要求;质量控制资料及安全和功能检验(检测）报告齐全，合格;观感质量好.

11、“单位（子单位)工程竣工验收参加各方对工程质量的评价书”结论填写：单位工程竣工验收合格.

12、“××工程观感质量检查记录”核查结论填写:同意施工单位检查结果，验收合格。

0

13、“施工现场质量管理检查记录”核查结论填写:经核查，上述项目符合要求。

14、“××分项工程质量验收记录”监理单位验收结论栏填写：合格。验收结论栏填写：同意施工单位检查结论，验收合格。

15、“子分部工程质量验收记录”分项工程名称栏验收意见填写：各子分部工程验收合格；质量控制资料栏填验收意见填写：各子分部工程质量控制资料齐全；安全和功能检验报告栏填写：同意施工单位评定；观感质量验收栏填写：同意施工单位评定；监理单位栏填写：各子分部工程均符合规范要求,质量控制资料及安全和功能检验（检测）报告齐全，合格，观感质量良好，同意施工单位评定结果，验收合格。

16、“单位（子单位）工程质量竣工验收记录”验收结论在分部工程栏填写：经各专业分部工程验收，工程质量符合验收标准；质量控制资料栏填写：质量控制资料经检查共×项符合有关规范要求；安全和主要使用功能及抽查结果栏填写：安全和主要使用功能共检查×项符合要求，抽查其中×项使用工程均满足;观感质量验收栏项填:观感质量验收为好；综合验收栏填写:经对本工程综合验收，各分项分部工程符合设计要求，施工质量均满足有关质量验收规范和标准要求，单位工程竣工验收合格。

17、“单位（子单位）工程质量控制资料核查记录”结论栏填写：通过工程质量控制资料核查，该工程资料齐全，有效，各种施工试验,系统调试记录等符合有关规范规定，同意竣工验收。

18、“单位(子单位）工程安全和功能检验资料检查及方案抽查记录\"抽查结果填：合格；结论栏填：对本工程安全、功能资料进行核查，基本符合要求，对单位工程的主要功能进行抽样检查，其检查结果合格,满足使用功能，同意竣

1

工验收。

19、“单位（子单位)工程观感质量检查记录”质量评估栏在好或一般格内打对号；观感质量综合评价为好；结论填工程观感质量综合评价为好,验收合格。

二、工程质量控制资料表

1、“钢结构××工程质量控制资料核查表”监理单位检查结论填写：该工程资料齐全、有效，各种施工试验，施工记录等符合规范要求。

2、“原材料、钢构件、配件进场检查验收记录汇总表”监理核验结论填写：合格；监理单位检查结论填写：记录汇总齐全，符合要求。

3、“原此材料、钢构件、配件进场检查验收记录”验收结果填写：合格；监理单位核验结论填写：符合设计要求及《钢结构工程施工质量验收规范》(GB50205）的规定。

4、“原材料、钢构件、配件合格证明文件汇总表”监理单位检查结论填写：××合格证明文件齐全，检查合格。

5、“检验报告、复验、复验报告汇总表”监理单位检查结论填写：检查所汇总××质量检验报告文件齐全，复试结果合格.

6、“钢结构分部（子分部）工程有关安全及功能的检验和见证的检测项目检查记录”监理单位核查结论填写：有关安全及功能检验和见证测试项目检查齐全。

7、“焊接材料(焊条、焊丝、焊剂）烘焙记录”监理单位检查结论项填写:符合要求。

8、“另、配件预（后）热处理记录”监理单位检查结论填写：符合要求。 三、建筑与结构工程安全和功能检验或抽查记录

1、“屋面淋水蓄水试验记录”监理结论填写：符合设计及规范要求。

2

2、“地下室防水效果检查记录”监理结论填写:符合设计及规范要求。 3、“卫生间、厨房、阳台及其他有防水要求的地面泼水、蓄水试验记录”监理结论填写：符合设计及规范要求。

4、“抽气（风）道检查记录”结论项填：符合设计及规范要求。

5、“幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告结论汇总表”对检测报告的结论填：检测结果合格.

6、“开工至竣工沉降观察记录”结论填写:符合要求.

7、“民用建筑工程室内环境检测报告结论汇总表\"对检测报告的结论填写：该工程室内环境质量合格.

四、分项工程检验批质量验收记录

1、凡分项工程检验批质量验收记录表遇到监理单位验收意见栏填写:合格；监理单位验收结论填写:经检查符合设计及规范要求，验收合格。

2、凡分项工程检验批质量验收记录表遇到监理单位验收记录栏填写：经检查，符合设计及规范要求；监理单位验收结论栏填写:同意施工单位评定结果，验收合格。

五、符合性审查基本要求

1、凡工程项目用表应统一使用省表或市表，不得混用；省市表不够用时自制表要报省市站备案。

2、表头工程名称栏应填写工程名称的全称，与合同或招投标文件中工程名称一致。

3、工程名称各责任主体名称应写全称,与合同签章上的单位名称相同，项目负责人栏应填写：合同书上签字人或签字人以文字形式委托的代表人一致.

4、核对各种材料的内容,数据及验收的签字是否真实、完整、规范。

3

5、表格中无项目内容时要打斜线；对定性项目当符合规范要求时应打对号标注，当不符合规定时应采用打叉的方法标注。

6、工程资料采用A4幅面纸打印,签字栏不得打印，由各签字人分别签字，不得由资料员代替.签字必须清晰可以辨认。

7、工程资料书写签字应使用耐久性强的碳素墨水、蓝黑墨水书写，不得使用易褪色的红色、纯蓝墨水、圆珠笔、铅笔等书写。

8、凡审核不合格资料监理人员应及时退回,要求报验单位限期整改。 9、坚持工程资料填制与工程进展同步原则。

10、未尽事宜以建设行政主管部门或授权单位发布的相关现行规定为准执行。主控项目、一般项目验收合格，混凝土、砂浆试件强度待试验报告出来后判定，其余项目已全部验收合格。注明“同意验收，进行下一道工序施工”或“验收合格”。专业监理工程师建设单位的专业技术负责人签字。分项工程验收要注意三点，一是检查检验批是否将整个工程复盖了有没有漏掉的部位：二是检查有混凝土、砂浆强度要求的检验批,到龄期后能否达到规范规定;三是将检验批的资料统一,依次进行登记整理，方便管理。监理单位的专业监理工程师（建设单位的专业负责人）应逐项审查，同意项填写“合格或符合要求\"，不同意项暂不填写，待处理后再验收，但应做标记.注明验收和不验收的意见，如同意验收并签字确认，不同意验收请指出存在问题，明确处理意见和完成时间.

4

《公路监理用表签字用语一览表》

说 明

近年来我省交通基建工程大规模展开，内业资料要求越来越高，为了统一规范监理工程师对内业资料的签认，我们参照各类规范、规程、标准，以及省厅编制的《甘肃省公路工程施工监理技术手册》，根据厅领导安排，结合我们在公路施工监理工作中积累的经验,对监理意见进行了归纳总结，列举了监理指令/通知闭合程序，制订了参考样本，力求使监理签认意见语言规范、表述准确、签认完备，使资料达到规范化和标准化要求。

完成初稿上报省厅后,经省厅主管部门审阅，并组织有关单位的专家进行了讨论后,形成定稿。此样本供监理人员签认资料时参考使用，签字时应结合实际，除考虑表列内容外，其他需说明事项应用正确工程用语一并填写。

一、分类说明：

表格分类及样表、表号等均以省厅《甘肃省公路工程施工监理技术手册》（定稿）为准，对既有表格格式及内容未作任何改动。

整理过程中着重对易于统一规范监理意见的表格进行了归纳,每种表格只制作一份通用样表，不再进行详细项目分类（即同一类表格不重复列举），使用过程中可针对具体项目进行对应填写。

二、监理指令/通知闭合程序：

监理指令/通知是监理工程师实施现场控制的重要手段，也是处理有关问题的重要证明材料，因此，必须做到指令/通知的闭合。

监理工程师在指令/通知中要详细说明存在的问题，提出明确要求或处理意见。承包人整改完成后，应将详细情况记载于《监理指令/通知回复单》（停工

0

应报《复工申请》），报监理工程师复查，经监理工程师签注复查合格意见(停工指令应签发《复工指令》）后方可进行后续工作.如未达到整改要求,应重新下达指令/通知.

监理指令/通知闭合流程如下：

下达监理指令 承包人落实、整改

上报落实情况（回复单/复工申请） NO 监理现场复查整改情况 YES 进行下一步工作 YES 三、处理意见

监理签认参考意见仅列举经检验合格后，监理工程师同意/批准的情况，若有不合格/不同意事项,可参照表列内容提出相应处理意见.

附件:通用表格及监理签认参考意见

1

附 录

施工组织设计报审表（A-1） 动员预付款支付申请表（A—2） 施工技术方案报审表(A-3） 施工放样报验单（A-4) 材料报验单（A—5） 进场设备报验单（A—6) 工程开工申请单（A-7) 检验申请批复单（A-8） 工程报验单（A—9）

合同外工程单价申报表（A-10） 复工申请（A-15) 设计变更报审表（A-16) 交工报验单(A—19） 缺陷责任工程报验单（A-20） 监理工程师指令/通知回复单（A—22） 监理工程师通知（通用）(B—1) 设计变更通知（B—3） 工程检验认可书（B-4） 移交证书（B—5）

工程缺陷责任期终止证书（B—6） 工程暂时停工指令（B—7） 复工指令（B—8)

2

现场指令（B—9) 监理指令(B—10） 变更指令（B—11） 中间交工证书（B-15)

现场质量检验报告单（C—1— ） 检验记录表（C—2— ）

分项工程质量检验评定表（C—3—1) 分部工程质量检验评定表（C—3—2） 单位工程质量检验评定表（C-3-3） 建设项目或标段质量检验评定表（C—3-4） 检查记录表（通表)（C—4) 试验委托单（D—14） 试验报告(D—15）

标准试验使用审批表（D—47）

3

施工组织设计报审表

承包单位 合同号 监理单位 编 号

A-1 致（驻地办） ： 现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件,请予审查批准。 附件：1附件 施工进度计划、CPM网络图／条形图； 2附件 详细施工方法、顺序、时间； 3附件 材料、设备、人员进场计划、资源的安排; 4附件 资金流动计划; 5附件 项目管理组织设置及人员分工； 6附件 施工安排和方法总说明; 7附件 质量控制方法、手段; 8附件 重点工程施工措施等。 承包人： 年 月 日 监理工程师审查意见： 经审核，该《施工组织设计》中施工技术方案可行，工期安排合理，施工管理组织机构设置及人员分工明确,施工保证措施得力，进场人员、设备满足施工要求. 签字: 日期 年 月 日 高级驻地监理工程师审定意见： 同意按此施工组织设计控制、指导施工，实施过程中应根据实际偏差，及时调整施工计划，确保质量、工期. 签字： 日期 年 月 日 备注：

4

动员预付款支付申请表

承包单位 合同号 监理单位 编 号

A-2 致（驻地办） ： 我已向业主提交了经过认可的履约保函，现根据合同条款第 款要求支付我在投标书附件中填定的动员预付款总额的 ％的预付款 元，请予审核批准. 附件：1、履约保函； 2、预付款保函； 3、投标书附件。 承包人： 年 月 日 高级驻地监理工程师意见: 经审核,同意支付动员预付款 元，所余款额根据合同条款办理。 签字： 年 月 日 业主(或代表)审核意见： 签字： 年 月 日

5

施工技术方案报审表

承包单位 合同号 监理单位 编 号 A—3 致（驻地办） ： 现报上 工程的技术工艺方案及详细说明和图表等,请予审查和批准。 附件：技术、工艺方案说明和图表。 承包人： 年 月 日 监理工程师审查意见： 该技术方案可行，符合规范要求，施工中应严格按上报方案控制施工,如需调整施工顺序、施工方法等应上报驻地办批准。 签字： 年 月 日 高级驻地监理工程师审批意见: 同意执行该施工技术方案。 签字： 年 月 日 _

6

施工放样报验单

承包单位 合同号 监理单位 编 号 A—4 致(测量监理工程师) ： 根据合同要求，我们已经完成 （起迄桩号或工程部位）的施工放样工作，清单如下，请予查验。 附件：1、测量及放样资料; 2、导线点附件、水准点调整情况及一览表; 3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。 承包人: 年 月 日 桩号或位置 查验结果： 工程或部位名称 放样内容 备 注 经抽检， 工程施工放样准确。 监理员： 年 月 日 测量监理工程师意见： 测量结果符合设计及规范要求，同意用于施工控制。 签字： 年 月 日 7

材料报验单

承包单位 合同号 监理单位 编 号

A-5 致（试验监理工程师） ： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件：1、材料出厂质量保证书; 2、材料自检试验报告。 承包人： 年 月 日 材料名称 材料产地 材料规格 拟用于何处 本批材料数量 试样来源 承 包 人 的 试 验 取样方式 试样数量 取样地点、日期 试验人员、日期 试验结果 材料进场日期 致（承包人） ： 经抽检复查，以上材料各项技术指标符合设计及技术规范要求，同意进场。但进场后必须按批量检验合格方可用于XXX工程. 试验监理工程师： 年 月 日

8

进场设备报验单

承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-6 致（监理工程师） ： 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证,准予在 工程中使用. 承包人： 年 月 日 设备名称 规格型号 合同数量 进场数量 进场日期 技术状况 拟用何处 备 注 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力 监理工程师意见: 经现场核实,以上进场机械设备（仪器）型号、性能、数量等符合合同承诺，满足工程建设需要,同意使用。 签字： 年 月 日

9

工程开工申请单

承包单位 合同号 监理单位 编 号

A-7 致（驻地办) ： 根据合同要求，我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工，请予批准. 计划开工日期： 计划交工日期： 本项工程现场技术负责人姓名: 附件： 1、施工组织设计报审表; 2、施工技术方案报审表; 3、施工放样报验单； 4、建筑材料报验单； 5、进场设备报验单; 6、 分项工程月进度计划； 7、 原材料试验报告及标准试验报告； 8、 文明施工、安全生产措施； 9、 环境保护措施等。 承包人： 年 月 日 专业工程师意见 试验工程师意见 测量工程师意见 技术方案可行，人员、设备到位，具备开工条件。 材料和标准试验满足工程开工需要。 控制测量结果满足规范要求。 签字: 年 月 日 签字： 年 月 日 签字: 年 月 日 高级驻地监理工程师意见: 备注: 经核实，准备工作就绪，同意开工。 签字: 年 月 日

10

检验申请批复单

承包单位 合同号 监理单位 编 号

A—8

工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字: 监理员收件日期、时间和签字： 质量证明附件： 监理员意见： 经抽检，各项检验结果符合设计及规范要求. 签字： 日期： 监理工程师意见： 同意进行下道工序(须填写具体工程部位名称）施工. 签字： 日期: 承包人收到日期、时间： 签字： 11

分 项 工 程 报 验 单

承包单位 合同号 监理单位 编 号

A—9 致（监理工程师） 按合同规定要求，已完成 工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料. 承包人： 年 月 日 查验结果： 查验项目 附：查验资料 查验点数 合格点数 合格率 查验结果 备 注 抽检结果合格,自检资料齐全. 监理员： 年 月 日 监理工程师意见： 以上报检分项工程项目经××年××月××日抽检，结果符合设计和规范要求，资料齐全，同意签发第 号《分项工程检验认可书》。 签字: 年 月 日

12

变更工程单价申报表

承包单位 合同号 监理单位 编 号

A-10 致(驻地办) ： 根据第 号变更令增加的工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准. 附件：工程单价计算表，计算依据及说明。 承包人： 年 月 日 项目号 项目工程 名称内容 单位 申报单价 计量监理工程师 高级驻地监理工程师 审定单价 审定单价 业主(代表) 核 准 单 价 高级驻地监理工程师意见: 说明确定单价的依据（合同或其它）、方法、过程。 签字： 年 月 日 业主（代表)意见: 签字： 年 月 日

13

复 工 申 请

承包单位 合同号 监理单位 编 号

A-15 致（驻地办） ： 签于第 号工程暂停指令所指 工程的停工因素已经消除,特报请批准复工。 附件:具备复工条件的情况说明. 承包人： 年 月 日 专业监理工程师意见： （根据停工原因及整改方案对照检查，说明整改结果及处理意见； 同意后由驻地高监签发复工指令， 如不同意则重新下达指令/通知） 签字： 年 月 日 高级驻地监理工程师意见： 同意复工，并根据第 号复工指令执行. 签字： 年 月 日 附注： 1、本表用于指令暂停工程的复工申请；

2、本申请批准后,根据监理工程师签发的复工指令执行。

14

设计变更报审表

承包单位 合同号 监理单位 编 号

A-16 致（驻地办） : 现因(原因) ，需对（工程名称及具体项目名称） 进行设计变更，变更金额为 元。 附件：变更设计图、说明、工程量清单,工程量变更前后对照资料等。 承包人： 年 月 日 专业监理工程师审查意见: 高级驻地监理工程师审批意见 （简要说明变更依据、现场勘察情况,并列明经核实计算的工程量、工同意以上变更方案，经核实计算，变更增加/减少金额 元. 作量变化情况。) 签字： 年 月 日 设计代表审批意见： 签字: 年 月 日

签字: 年 月 日 业主（代表)审批意见 签字： 年 月 日

15

交 工 报 验 单

承包单位 合同号 监理单位 编 号

A-19

致（驻地办) 现 已按合同要求基本完成，并已通过自检,特报请进行交工检验。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。 上述工程中的缺陷及未完项目: 项目名称 附件:交工报告、竣工图、自检资料. 承包人： 年 月 日 专业监理工程师查验意见： 高级驻地监理工程师意见： 业主(代表）意见： 签字: 年 月 日 责任内容 完成时间 备 注 经抽检，以上交工项经建设单位组织交工申请交验工程项目目（桩号、工程名称/部验收，位、范围、数量等）已按质量合格，资料齐全,同合同要求完工,资料齐意交工。 全，质量合格。 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日

16

缺陷责任工程报验单

承包单位 合同号 监理单位 编 号

A—20 致（驻地办） 根据 年 月 日交工的工程检验意见（移交证书第 号），现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养护附件 维修工作,特此报验。 附件：自检资料 承包人： 年 月 日 缺陷修补和养护情况简要说明： 高级驻地监理工程师查验意见： 经检查，以上工程项目（桩号、工程名称/部位、范围、数量等）已按合同及交工验收意见要求全部完工，自检资料齐全，质量合格，同意按合同规定申请竣工验收. 高级驻地监理工程师： 年 月 日

17

监理工程师指令/通知回复单

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号:

A—22 致（驻地办） ： 我方接到编号为 的监理工程师指令/通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容：（可加附件） 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 复查意见： (详细说明整改结果及处理意见） 监理机构(章）： 监理工程师： 日期：

18

监理工程师通知（通用）

承包单位 合同号 监理单位 编 号

B-1 致(承包人） : 事由: （说明原因） 通知内容： （详列存在问题、要求、处理意见等） 监理工程师: 年 月 日 注：本书面通知适用于没有专用表格，而又必须书面通知承包人的任何意见、批准、指示和决定。

19

设计变更通知

承包单位 合同号 监理单位 编 号

B—3 致（承包人） : 根据合同有关规定，现决定对 的设计进行变更,请按变更后的图纸组织施工，正式变更令另发. 变更项目内容及细节： （详细说明变更依据、现场勘察情况，并列明经核实计算的工程量变化情况.） 变更后合同金额的增减估算： （说明变更后工作量变化情况，以及对合同总价的影响。） 附:设计变更图 合同监理工程师： 年 月 日 高级驻地监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日

20

分项工程检验认可书

承包单位 合同号 监理单位 编 号

B-4 致（承包人） ： 你以第 号工程报验单所报的 工程，通过检验认为合格. 测量放样认可 材料试验认可 施工质量认可 经抽检，各检测项目（具经抽检评定，XXX等试经旁站和抽检，XXX工程自体名称）合格率达到规验项目结果合格。 检资料齐全,质量合格. 范要求。 测量工程师签字： 年 月 日 材料试验工程师签字： 专业工程师签字： 年 月 日 年 月 日 备注： 经抽检,上述项目质量合格,同意进行（具体工序名称)施工。

高级驻地监理工程师： 年 月 日

21

移 交 证 书

承包单位 合同号 监理单位 编 号

B-5 致（承包人） : 兹证明第 号交工报验单所报 工程已按合同和监理工程师的指示（该报验单中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成.因此从 年 月 日开始，该工程进入缺陷责任期。 对工程质量、合同情况的评价、缺留问题的处理意见（内容多时，可用附件）: 经 年 月 日至 年 月 日由建设单位组织交工验收， 工程（除交工验收报告中注明的工程缺陷和未完工程外)已按合同要求完成，检验结果符合设计和规范要求，资料齐全，质量合格。 专业监理工程师： 年 月 日 承包人（签字)： 年 月 日 上述移交工程已按合同要求完工,质量合格，自 年 月 日起进入缺陷责任期。 高级驻地监理工程师（签字）： 年 月 日 设计单位代表（签字）： 年 月 日 业主（签字）： 年 月 日

22

工程缺陷责任期终止证书

承包单位 合同号 监理单位 编 号

B—6 致（承包人） ： 兹证明根据合同规定于 年 月 日完成了工程最终验收(移交证书第 号） 的 工程,已按照所有合同条款， 变更指令及补充条款的要求完成了缺陷责任期的修补、养护工作。 评价意见： 经 年 月 日至 年 月 日，由XXX单位组织竣工验收， 工程已按合同要求全部完成，资料齐全,质量合格。 专业监理工程师： 年 月 日 承包人（签字）： 年 月 日 经竣工验收，合同工程全部完工，质量合格，竣工文件编制完备，根据施工合同及相关协议，同意终止缺陷责任期. 高级驻地监理工程师（签字)： 年 月 日

23

工程暂时停工指令

承包单位 合同号 监理单位 编 号

B—7 致（承包人） ： （说明停工依据、原因、存在问题、停工范围、 停工后的具体处理意见等。） 高级驻地监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日

24

复 工 指 令

承包单位 合同号 监理单位 编 号

B-8 致（承包人） ： （针对工程暂时停工指令的要求,结合复工申请， 说明处理结果及同意复工的范围， 必要时增加复工后的要求或意见。） 高级驻地监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日

25

现 场 指 令

承包单位: 合同号 监理单位: 编 号

B—9 致（承包人或工地代理人) : （针对施工过程中发现的一般性问题, 指出问题，提出具体要求或意见。） 专业监理工程师： 年 月 日 承包人或工地代理人: 年 月 日

26

监 理 指 令

承包单位 合同号 监理单位 编 号

B—10 致（承包人）: （针对施工过程中发现的具体问题，超出专业监理工程师权限或必须由高级驻地签发，指出存在问题，提出具体要求或意见.） 高级驻地监理工程师: 年 月 日 承包人签收: 承包人： 年 月 日

27

变 更 指 令

承包单位 合同号 监理单位 编 号

B—11 变更指令类别： □ 数量调整 □ 合同外工程 □ 修改设计更改范围 □ 延长时间 致(承包人）: 现决定对本合同项目作如下变更调整，请遵照执行。 项目号 变更项目内容 单位 数量（增或减） 合 计 合同工期的增加 原合同工期（日历天） 本变更令延长工期天数 迄今延长合同工期总月数 现合同工期（日历天) 单价 增加金额 减少金额 变更或合同外工程描述及说明： 合同金额的增减 原合同金额（元） 以往变更金额的累计总额 本变更令的变更金额（＋、－） 现合同金额 变更比率(现合同金额／原合同金额) （结合设计变更报审表A-16及设计变更通知B—3填写简要意见.） 专业监理工程师： 年 月 日 高级驻地监理工程师： 年 月 日

_

28

中间交工证书

承包单位 合同号 监理单位 编 号

B-15 下列工程已完,申请交验，以便进行下一步 作业。 工程内容： 桩 号 日 期 承包人签字 监理工程师收件日期: 签字 结论： 以上工程项目（桩号、工程名称/部位、范围、数量等）经××年××月××日抽检，检验结果符合设计和规范要求，资料齐全，质量合格。同意进行下一道工序（具体工序名称). 监理工程师： 日期: 承包人收件日期： 签字：

29

现场质量检验报告单

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

C-1— 工程名称 施工时间 桩号及部位 项次 自检意见: 质检负责 监理意见： 检验项目 规定值或 允许偏差 检验时间 检验结果 检验方法和频率 检测 复核 经审核、抽检，×××工程检验方法、频率符合设计及规范要求，各检验项目结果合格. 监理工程师: 日期：

30

检验记录表

承包单位： 合同号: 监理单位: 编 号：

施工段落： 表C-2-

桩号 自检说明： 监理评语： 经抽检，检验结果合格。 检验人： 监理: 年 月

31

分项工程质量检验评定表

分项工程名称： 所属分部工程名称： 所属单位工程名称: 工程部位： 施工单位： 监理单位：

（桩号、墩台号、孔号） 合同号： 编号： c-3-1 基本要求 项次 检验项目 规定值或允许偏差 检验点（组）数 合格点(组）数 代表值 合格率（％） 权值 得分 实测项目 合 计: 外观鉴定：对照评定标准填写。 质量保证资料:（是否齐全） 减分： 减分: 监理意见: 经抽检，该分项工程评定为合格工程。 日期: 工程质量等级评定： 评分： 质量等级： 检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日

32

分部工程质量检验评定表

分部工程名称： 所属单位工程： 所属建设项目: 工程部位：

（桩号、墩台号、孔号）

施工单位: 合同号：

监理单位： 编号： c-3—2 分 项 工 程 施工单位 工 程 名 称 实得分 合 计 质量等级 评定意见 权 值 加权得分 等 级 质量评定 备 注 加权平均分 该分部工程经检验评定为合格工程。 检验负责人： 计算: 复核： 年 月 日

33

单位工程质量检验评定表

单位工程名称： 所属建设项目： 路线名称: 工程地点、桩号： 施工单位： 合同号:

监理单位： 编号： c-3—3 分 部 工 程 施工单位 质量评定 工 程 名 称 实得分 合 计 备 注 等级 权 值 加权得分 质量等级 评定意见 加权平均分 该单位工程经检验评定为合格工程。 检验负责人： 计算： 复核: 年 月 日 34

建设项目或标段质量检验评定表

项目名称: 路线名称:

起讫桩号： 完工日期: c-3—4 单 位 工 程 施工单位 工程名称 质量等级 评定意见： XX 实得分 加权评均分 投资额 备注 工程经检验评定为合格工程。 检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日

35

试 验 委 托 单

D—14

工程名称： 合同号: 编号:

委 托 单 位 取（制）样地点 取（制)样日期 试验编号 试样（件）名称 委托单编号 送 样 日 期 收 样 日 期 施 工 部 位 或 用 途 数 量 重量或长度 规 格 备 注 委托试验项目： 监理工程师： 经现场见证取样，取样符合规范要求，试样真实有效，同意送检。 签字: 年 月 日 委托经手人姓名 地 址 电话 邮编 收样人姓名 36

试验报告

D—15

委托（施工）单位： 合同号: 报告编号：

工程名称 委托单编号 样品说明 报告日期 原始记录编号 代表范围 A：原材料： 依据XXX试验规程检测,该试样符合 要求,同意用于XX工程。 B：强度试验: 依据XXX试验规程检测，该组试件强度满足设计要求。 C：标准试验： a:同意该标准击实试验结果(试验报告编号)用于XX取土场取土监理（原地面）填筑路基压实度控制。 工程b：同意该配合比（试验报告编号)用于XX工程 (标号） 混凝师批土/砂浆施工控制。 示 c:同意该配合比（试验报告编号）用于XX工程(底）基层施工控制。 d—1：同意按此沥青混合料目标配合比（试验报告编号）控制施工配合比设计。 d—2：同意按此沥青混合料施工配合比(试验报告编号）控制XX工程上/中/下面层施工。 单位：（公章） 主管: 复核： 试验：

37

标准试验使用审批表

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

D—47工程名称及桩号 使用部位 标准试验名 称 试 验 结 果 采用试验 规程名称 试 验 单 位 附件 试验报告 项 目 经理部 签字： 日期： 试 验 工 程 师 意 见 A：同意该标准击实试验结果（试验报告编号)用于XX取土场取土（原地面)填筑路基压实度控制。 B：同意该配合比（试验报告编号）用于XX工程 （标号） 混凝土/砂浆施工控制。 C：同意该配合比（试验报告编号）用于XX工程（底）基层施工控制。 D:同意按此沥青混合料施工配合比(试验报告编号）控制XX工程上/中/下面层施工。 签字： 日期:

38