山东省自主创新成果转化重大专项
项目申报书
（格式）
项
目
名
称：
起 止 时 间： 项目申请单位（盖章）： 技术依托单位（盖章）： 主 管 部 门（盖章）：
山东省科学技术厅 二ＯＯ九年三月修订
山东省自主创新成果转化重大专项项目信息表
项 项目名称技术领域 所属产业链 单位名称 请选择: 1.大型企业 2.中型企业 3.小型企业 A.电子信息 B.生物技术与制药 C.新材料 D.先进制造 E.海洋工程 F.资源与环境 G.新能源与高效节能 H.社会发展 I.农业高新技术 Z.其他 目概况单位概况企业类型 4.星火龙头企业 5.民营科技企业 6. 国家级重点高新技术企业 7.省高新技术企业 8.其他 （可多选） 1.国家、省级高新区 （含农业） 2.国家高新技术特色 单 位 所 产业基地 3.大学科技园 4.星火密集区 在 区 域 5.农业综试基地 6.农业科技示范园区 7.可持续发展试验区 8.其他 单位地址单位负责人 项目联系人 HTTP：// 职工总数(人) 承担单位 技术基础 与效益情况 大专以上人员（人） 年研发经费 (万元 ) 其中：发明专利数 年产值（万元） 年创汇（万美元） 年利润（万元） 单位类型 单位类型 单位类型 所在地区 通信地址 职务职称 E-mail （市、区） 代 码 邮 编 电 话 电 话 从事研发科技人员(人) 拥有专利总数 拥有软件著作权数 年销售额(万元) 年上缴税金（万元） 单位一 单位二 国内参加单位 单位三 单位类型请选择以下代码填写： 高 校：11.北京大学 12.清华大学 13.中国科技大学 14.其他 科研单位：21.中科院单位 22.国防与军口单位 23.其他 其他单位：31.企业 32.其他 单位名称 国家或地区 合作形式：1.技术引进 2.合作研发 3.技术交流 境外合作单位 2
4.技术输出 (可多选) 姓 名 项目人员概况 项 目 负 责 人 性别 出生年 学历 年 年 学位 职称 联系电话 (请选填代码) 性别：1.男 2.女 学历： 1.研究生 2.本科 3.大专 9.其他 学位：1.博士 2.硕士 3.学士 9.其他 职称：1.高级 2.中级 3.初级 9.其他 项目人员总数 其中 高级 其中35岁以下主要研发人员数 中级 初级 其他 主要研究内容及考核指 标（关键技术、特色与创 新之处、考核指标，（300 字以内） 主题词：（不超过3个） 、 、 1. 新产品（含农业新品种） 2.新装置(装备) 预期成果 3.新工艺(或新方法、新模式) 4.新材料 5.计算机软件 6.论文 7.著作 8.研究(咨询)报告 9.技术标准 10.基地建设 11.其他 （可多选） 专利申请(件) 发明 实用新型 实用新型 外观设计 外观设计 期预 知 识 专利授权(件) 发明 产 权 状 况 软件著作权(件) 预期经济效益 年新增产值(万元) 项目总投资(万元) 项目经费 单位自筹(万元) 已投入研究人员数 项目前期工作基础 银行贷款(万元) 已投入经费（万元） 申请省拨款(万元) 其他来源(万元) 预 期成效年新增利税(万元) 年出口创汇(万美元) 部门匹配(万元) 已投入经费中，单位自筹 万元，政府拨款 万元， 其他 万元。 3
填写说明
《山东省自主创新成果转化重大专项项目申报书》是山东省自主创新成果转化重大专项项目评审的基本技术文件和主要依据，请严格按规定的格式、栏目要求客观、准确、全面填写。
《山东省自主创新成果转化重大专项项目申报书》要严格按规定格式打印，申报书及其规定附件要合订成册，附件大小规格应与申报书一致。装订成册的《山东省自主创新成果转化重大专项项目申报书》，不需另附加封面。一式十份。
一、项目简介
项目简介是可以公开宣传、介绍本项目的资料，须按栏目要求作简明、扼要的介绍。
二、项目详细内容
1、项目意义与必要性：综合阐述国内外发展现状及趋势、对社会经济发展以及国家安全的重要作用、对相关产业的带动性等。
2、项目技术基础：
[1]成果来源类别（选择以下内容，可多选）
A．中科院 B．清华大学 C．北京大学 D．国防科工委系统 E．省外其它高校、研究所
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F．省内高校 G．省内研究所 H．国外或境外单位 I．引进技术消化吸收 J．自主研发 K．其它
[2]成果来源单位名称:填写具体单位名称，可填多个。 [3]技术依托类别（选择以下内容，可多选） A．中科院 B．清华大学 C．北京大学 D．国防科工委系统 E．省外其它高校、研究所 F．省内高校 G．省内研究所 H．国外或境外单位 I．其它
[4]技术依托单位名称:填写具体单位名称，可填多个。 [5]项目实施所处阶段（选择以下内容，只选一项）：
A.完成小试 B.正在中试 C.完成中试 D.其它
[6] 所获奖励，其中奖励级别为：A.国家级 B.省（部）级
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奖励名称为：A.自然科学奖 B.科技进步奖
C.技术发明奖
奖励等级为：A.特等 B.一等 C.二等 D.三等
[7]项目列入国家、部省计划情况。
填写与申报项目直接相关的计划来源与支持情况。其中计划名称为：A.国家重大专项 B.国家863计划 C.国家973计划
D.国家支撑计划 E.国家自然科学基金 F.国家中小企业创新基金 G.国家其它部委计划 H.省级科技计划 I.其它
计划编号、下达部门、下达经费需填写具体内容。 [8]知识产权情况，
其中: 专利类别为：A.发明 B.实用新型 C.外观
其他知识产权情况为：A.软件著作权 B.技术秘密 C.集成电路布图设计权 D.动植物新品种审定 E.新药证书 F.农药证书 G.兽药证书 H.医疗器械注册证书 I.食品或饲料添加剂 J.其他
[9]对项目已有技术基础的描述。要明晰知识产权的权属；项目所处阶段要有明确的表征及附件说明。
3、项目技术、产品与国内外同类技术、产品的比较。指与本项目相关的国内外同类技术、产品的比较，可采取数据或图表方式。
4、项目产品市场分析。分析预测要有充分依据。
5、项目实施方案。要突出阐述成果转化过程中需要解决的关键技术问题，具体技术方案和实施步骤，预期取得的自主创新成果等；说
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明项目实施产业化的目标、任务及实现方案。
6、项目投资估算与资金来源。叙述资金筹措渠道，项目支出预算按研发工作，产业化工作分项表达。
7、企业情况。要按栏目内提要的6个方面简单扼要地介绍。 8、预期经济、社会效益。经济效益情况表栏中填写的数字应以单位财务部门核准的数额为基本依据。各栏目的计算依据，应就生产或应用该项目后产生的直接累计净增效益以及提高产品质量、提高劳动生产率等作出简要说明，并具体列出表所填各项效益额的计算方法和计算依据。
三、项目人员情况表
1、项目负责人情况、项目技术负责人情况、项目财务负责人情况。应按表格要求逐项填写，本人签名栏不得代签。
2、企业主要参加人员情况、技术依托单位主要参加人员情况。按参加项目工作情况顺序填写，参加人员较多时可附页。
四、推荐部门意见
由市人民政府、省直有关部门负责填写。 五、附件
附件是申报项目的证明文件和辅助补充材料，其中其他证明系指与实施本项目直接相关的证明文件，一般性的宣传报导、个人荣誉证书等与项目实施不直接相关的证明文件免附。
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目 录
项目简介
一、项目详细内容 1、 项目意义与必要性 2、 项目技术基础
3、 项目技术、产品与国内外同类技术、产品的比较4、 项目目标产品市场分析 5、 项目实施方案
6、 项目投资预算与资金来源 7、 企业情况
8、 预期经济、社会效益 二、项目人员情况 9、 项目负责人情况 10、项目技术负责人情况 11、项目财务负责人情况 12、企业主要参加人员情况
13、技术依托单位主要参加人员情况 三、推荐部门意见 四、附件
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一、项目简介
（项目背景与意义，成果来源、创新点、知识产权、获奖等情况，项目实施所处阶段，下一步主要研发内容与目标、产业化建设目标、投资估算，企业基本概况，限1000字。）
二、项目详细内容
1、项目意义与必要性（国内外发展现状及趋势，对社会经济发展以及国家安全的重要作用，对相关产业的带动性等，限1500字。）
2、项目技术基础： （1）成果情况表
成果来源单位名称 技术依托单位名称 项目实施所处阶段 项目名称 所获奖励 计划名称 项目列入国家、省部计划情况 计划编号 下达部门 经费（万元） 奖励级别 奖励名称 奖励等级 9
（2）专利情况表
专利名称 类别 申请号 专利号 国别 （3）其它知识产权情况表
名称 类别 证书编号 （4）项目已有技术基础描述（包括成果来源，技术依托，知识产权状况及权属，关键技术内容及创新点，项目实施所处阶段，获奖情况，国家、省部计划支持情况等，限3000字。）
3、项目技术、产品与国内外同类技术、产品的比较（限1000字） 4、项目目标产品市场分析（国内外市场应用现状、未来市场预测，国内外市场竞争力分析等，限1000字。）
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5、项目实施方案
（1）总体目标（包括实施期限、计划投资、预期规模与能力等，限1000字。）
（2）主要研发工作与目标（包括技术路线、研发内容、创新目标、技术质量指标等，限3000字。）
（3）主要产业化工作与目标（包括生产方案、市场实现方案、人才队伍、管理机制及其它问题解决方案，经济社会发展目标，限2000字。）
6、项目投资估算与资金来源： （1）资金来源表
单位：万元 内 容 项目总投资 １、单位自筹 ２、银行贷款 ３、社会资金 ４、申请省科技成果转化专项资金 项目新增投资 其中：拨款资助 有偿资助 股权投资 贷款贴息 以奖代补 小计 ５、地方财政 配套资金 其中：市 县（市、区） ６、其它 合计 已投入 估算数 11
（2）项目资金来源说明（限500字） （3）项目支出预算
1）项目新增投资支出预算列表如下：
经费单位：万元 资金支出预算 1．人员费 2．设备费 3．材料费 4．燃料及动力费 5．试验外协费 6．基本建设费 7．差旅费 8．会议费 9．管理费 10．其他费用 合计 金额 占新增投资总额的比重（%）
2）省自主创新成果转化重大专项资金拨款资助部分支出预算列表如下：
单位：万元 资金支出预算 1．设备费 2．材料费 3．燃料及动力费 4．试验外协费 5．知识产权申报、维护等相关费用 金额 占省拨款资助总额的比重（%） 12
7、企业情况（企业基本情况、技术基础设施及开发能力、配套设施情况、产学研合作情况、资产经营及财务状况、企业管理情况，限2000字。）
8、预期经济、社会效益 （1）预期经济效益表
单位：万元（人民币） 项目总投资额 栏目 年份 项目实施期内总效益 第一年 分 年度 第二年 效益 第三年
新增 销售收入 新增利润 回收期（年） 新增税收 创汇 （万美元） （2）经济效益额的计算依据与分析（限1000字）
（3）社会效益（包括新增就业、节能、环保、农民增收等，限500字。）
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三、项目人员情况
1、项目负责人情况：
姓 名 工作单位 通讯地址及邮政编码 文化程度 职 务 所学专业 现从事专业 参加本项目的起止时间 主要工作经历与业绩 本人对项目申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对申报的材料真实性负责。 本人签名： 年 月 日 性别 出生日期 年 月 日 联系电话 手 机 学 位 职 称
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2、项目技术负责人情况：
姓 名 工作单位 通讯地址及邮政编码 文化程度 职 务 所学专业 现从事专业 参加本项目的起止时间 主要工作经历与业绩 本人对项目申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对申报的材料真实性负责。 本人签名： 年 月 日 性别 出生日期 年 月 日 联系电话 手 机 学 位 职 称 15
3、项目财务负责人情况：
姓 名 工作单位 通讯地址及邮政编码 文化程度 职 务 所学专业 现从事专业 参加本项目的起止时间 主要工作经历与业绩 本人对项目申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对申报的材料真实性负责。 本人签名： 年 月 日 16
性别 出生日期 年 月 日 联系电话 手 机 学 位 职 称 4、企业主要参加人员情况：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 姓名 性出生年月 别 职务 技术文化 职称 程度 工作单位 项目中承担的主要工作 备注 17
5、技术依托单位主要参加人员情况：
序号 姓名 性别 出生年月 职务 技术文化 职称 程度 工作单位 承担的主要工作 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
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四、推荐部门意见
（对申报企业、项目及申报材料的审查意见，由市人民政府、省直有关部门盖章推荐）
五、附件目录与装订次序
1*、企业法人营业执照（中外合资企业应提供相应的批准证书） 2*、企业上二年度经过审计的会计报表（包括资产负债表、损益表）
3*、技术权益证明；产学研合作的项目需附合作协议 4*、项目查新报告
5*、地方政府资金匹配承诺函 6有关产品检验、检测报告
7、国家专利证书、权利要求书、计算机软件版权证书等 8、涉及有审批要求的，如：新药、医药仪器、动植物新品种、化肥、通讯设备、压力容器、食品等类，必须提交相应的批准、证明文件
9、可能涉及环境污染的项目，要提供环境评价报告
10、其他证明（主要指高新技术企业证书、开户行资信证明、成果奖励证书等能反映企业开发、生产、经营状况的材料）
注：加*号为必需提供的附件
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