务 工 人 员 健 康 核 实 台 账
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江安县复工复产企业复工人员登记表
项目名称：江安剧专文化产业园滨江御景2#日期：2020年 月 日 姓名 班组 身份证 号 码 近15天 居住地 返回公 司时间 1、您或家人近期是否有到过湖北省？□是（湖北省 市） □否 2、您或家人近15天内所在地附近是否有近期到过武汉人员？□是 □否 3、您或家人近15天内是否有与近期到过武汉人员接触？□是 □否 4、您居住地附近1公里范围内是否有确诊病例？□是 □否 5、假期是否离开居住地旅游？□是（旅游地： ） □否 6、返回公司交通方式：□动车/火车 □自驾车 □飞机 □其他： 7、您或家人近15天内是否有过发烧的情况？□是 □否 8、您是否确认上述信息全部如实填写，如有隐瞒造成后果自行承担全部责任，签字处： 。联系电话 。 9、针对本次疫情个人身体状况其他需要说明事宜： 说明：所有放假回公司上班人员必须如实填写表中内容，如因填写不实导致后果填表人自行承担。
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