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加粗为重点，需用心[kdb] 第一、二章
1、病理生理学(pathophysiology):研究疾病的发生、发展及转归规律的一门科学。
2、健康包括：躯体健康，心理健康，良好的适应能力。 3、疾病的转归有死亡和康复两种形式。
4、死亡是指机体作为一个整体的功能的永久停止，即脑死 亡。
传统的临床死亡标志: 消失
脑死亡（brain death）：全脑功能的永久性停止。
意义：有利于判定死亡时间； 确定终止复苏抢救的界线； 为器官移植创造条件
标准：自主呼吸停止；不可逆性深昏迷；脑干神经反射消失； 瞳孔散大或固定；脑电波消失；脑血液循环完全停止
心跳停止、 呼吸停止、 各种反射
第三章 水电解质紊乱
1、成人体液总量占体重的 60％。其中细胞内液占 40%，外液占 20%。
2、细胞内液主要阳离子 K+，主要阴离子 HPO42- Pr- ，细胞外液主要阳离子 Na+，主要阴离子 CL- 、HCO3-。 3、胶体渗透压一般指血浆蛋白渗透压，通常血浆渗透压在
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280~310mmol/L。
4、水的来源：饮水：1000 ~ 1500、食物水：700 ~ 1000、代谢水：300，水的排出：尿量：1000 ~ 1500、不显性失水： 850、皮肤蒸发：500、呼吸道：350、粪便： 150（ml）。 5、水的生理功能 A：参与水解、水化等重要反应、B：提供生化反应的场所、C：良好的溶剂，利于运输、D：调节体温、E：润滑作用
6、总钠量：40～50mmol/kg 体重，血清[Na+]正常范围： 130～150mmol/L，主要排出途径： 肾脏，多吃多排、少吃少排、不吃不排。 7、体液调节及渗透压调节：血浆晶体渗透压升高
口
渴中枢产生口渴，血管紧张素Ⅱ 升高，有效血容量降低刺激分泌抗利尿激素（ADH），肾远曲小管和集合管对水的重吸收增加。
抗利尿激素（ADH） 作用：增加远曲小管和集合管重吸收水。
促释放因素：1）血浆渗透压↑ 2）有效循环血
量↓ 3）应激
醛固酮 作用：促进远曲小管和集合管重吸收 Na+，排 H+、 K+ 促释放因素：(1)有效循环血量↓ (2)血 Na+降低 (3)血 K+增高
心房利钠肽（ANF） 作用：1）减少肾素分泌 2）拮抗血管 紧张素缩血管作用 3）抑制醛固酮的分泌 4）拮抗醛固酮的
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保钠作用。 促释放因素：血容量增加 。
8、 根据脱水时血浆渗透压的高低进行分类：高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水。
9、高渗性脱水（低容量性高钠血症 ）：失水>失盐，以缺 水为主、血清[Na+] >150 mmol/L、血浆渗透压> 310 mmol/L。原因：(1)饮水不足；(2)丢失过多。对机体的影响主要是（细胞内液流向组织间液和血浆）口渴、脱水热、尿少、尿比重增加、神经精神症状、血压的变化。先糖后盐、二糖一盐。
10、低渗性脱水（低容量性低钠血症 ）：失水<失盐、以缺盐为主、血清[Na+]
<130
mmol/、血浆渗透压<280 mmol/L。原因：(1)丧失大量消化液只补、(2)大量出汗后只补水、(3)肾性失钠。对机体的影响主要是（组织间液和血浆流向细胞内液）皮肤弹性差、眼窝凹陷、血压下降尿量不下降、尿 Na+下降。先盐后糖、一盐一糖。
11、等渗性脱水：水盐成比例丧失、血清[Na+] =130 ～150 mmol/L、血浆渗透压<280 ～310 mmol/L。先盐后糖、一盐一糖。
12、水中毒（water intoxicaton）：由于 ADH 分泌增多或泌尿功能障碍引起的机体摄入非电解质水过多，导致稀释性低钠血症或者脑积水等症状。（血清[Na+] <130 mmol/、血浆渗透压<280 mmol/L，但体钠总量正常或增多。）
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13、Edema（水肿）：过多液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程。
14、组织液增多的原因：毛细血管血压(静脉压)，2.毛细 血管壁的通透性血浆胶体渗透压
(导致组织液胶体渗透压(白蛋白
，过敏、疾病 )，
)，4.淋巴回流受阻 。
15、水肿的特点：水肿液的性状：漏出液、渗出液；水肿的皮肤特点：凹陷性水肿（显性水肿）、隐性水肿；全身性水肿的分布特点 —— 液动力学。
16、血浆钾：3.5~5.5mmol/L，来源：食物、输液中的钾， 去路：钾的去路(随尿(90%)、粪、汗液排出，以及和胞内钾进行交换。
17、钾的重要生理功能 ：维持细胞的新陈代谢 、维持神经肌肉的应激性及心脏的正常功能 、维持细胞渗透压及酸碱平 衡 。
18、血清钾浓度低于 3.5mmol/L 并伴有低血钾的症状。
原因：1.钾摄入不足 、2.钾丢失过多、 3.钾进入细胞内过多 。
对机体的影响：1、急性低钾血症使神经-肌肉兴奋性
重力效应、组织结构特点 、局部血
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↓2、心脏的影响：心肌兴奋性降低，心肌传导性 降低，
心肌自律性提高，心肌收缩性增强。心电图上出现明显的 U 波。
19、静脉补钾原则：禁止静脉注射，应采用静脉滴注、见尿 补钾 、严格控制输入液的速度和浓度。
20、高钾血症：血清钾浓度高于 5.5mmol/L 情况同低血钾相反。
第四章 酸碱平衡紊乱【关键在于理解原理，能分析】 1、★酸碱平衡（acid-base balance）：维持体液酸碱度相对稳定性的过程。
2、★酸碱平衡紊乱(acid-base disturbance)：病理情况下，酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍，导致内环境酸碱稳态破坏。
3、Henderson-Hassalbach 方程式：[H2CO3] = PaCO3 × CO2 溶解度
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4、肺的调节：★特点：速度最快 10 分钟起效，30 分种达到高峰；★机制：通过对呼吸深度、频率的调节，调节CO2 排出量，维持 NaHCO3/H2CO3 。
5、肾的调节：★特点：缓冲能力强，但速度最慢 3－4 小时后发挥作用,★机制:◢H+-Na+交换,◢远端酸化作用,◢NH4+- Na+交换 .
6、动脉血 pH 值正常值：7.35~7.45
动脉血 CO2 分压（PaCO2）：物理溶解在血浆中的 CO2 所产生的张力， 正常值：4.39~6.25kPa（33~ 46mmHg），
7、标准碳酸氢盐（standard bicarbonate, SB）：PaCO2：40mmHg 、38℃、血 氧 饱 和 度 100% 时 的 碳 酸 氢 盐 的 量 。 正 常 情 况 ：AB=SB 22~27mmol/L(24mmol/L)
8、缓冲碱（buffer base, BB）血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。 包括 HCO3-、Hb-和 Pr-等。 正常值：45～55 mmol/L 。
9、碱剩余(base exess,BE) 指标准条件下将 1L 全血或血浆滴定 pH 至 7.40 时所需的酸或碱的量 。
10、阴离子间隙：血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)间的差值，AG=UA-UC。
11、代酸:反映酸碱平衡常用指标的变化趋势：原发性变化的指标有： SB↓、AB↓、BB↓、BE 负值↑；继发性变化的指标有： PaCO2↓、AB 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 代谢性酸中毒 （metabolic acidosis） （一）概念： 由细胞外液血浆 H＋增加和[HCO3-]丢失引起的[HCO3-]的原发性减少所而导致的 pH 下降。 （二）原因 主要原因： 固定酸过多， HCO3-丢失↑ 1. HCO3-丢失过多 （1）直接丢失过多：（2）血液稀释，使 HCO3-浓度下降 2. 固定酸过多，HCO3-缓冲丢失： （1） 固定酸产生过多：①乳酸酸中毒②酮症酸中毒 （2） 外源性固定酸摄入过多： （3） 固定酸排泄障碍 3． 高 血 钾 ： K＋与细胞内 H＋交换 远曲小管上皮泌 H＋减少 （反常性碱性尿） （三）分类 1. AG 增高性代酸 特点：AG 升高，血氯正常机制：血浆固定酸↑ 2. AG 正常性代酸 特点：AG 正常，血氯升高机制：HCO3-丢失↑ 7 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 （四）机体的代偿调节 高血钾性酸中毒时： 肾小管 K+-Na+交换增加 H+-Na+交换减少，泌 H+减少酸中毒病人排出碱性尿 指标的变化趋势 SB AB BB 均降低， BE 负值加大 继发 PaCO2 下降 AB 酸中毒→ 高钾血症 ➢ ➢ 细胞外 H+进入细胞内,细胞内 K+进入细胞外，血钾升高； 肾小管上皮细胞内 H+增多，故 H+/Na+交换↑，K+/Na+交换↓， 排 K+↓导致血钾升高。 （2） 心肌收缩力降低 （与钙竞争结合肌钙蛋白；抑制钙内流；抑制肌 浆网释放钙） （3） 血管系统对儿茶酚胺的反应性降低 CNS： 中枢抑制 GABA 生成增多；ATP 生成降低 电解质代谢：高钾血症 细胞内外氢钾交换增加；肾脏排氢增多，排钾减少。 （七）防治原则 1 防治原发病 8 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 2 改善微循环，维持电解质平衡 3 应用硷性药 呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis） （一）概念： 由 CO2 排出障碍或吸入过多引起的 PaCO2（或 H2CO3）原发性升高所导致的 pH 下降。 ➢ （二）原因 主要原因：肺通气障碍，CO2 吸入过多。 1. 肺通气障碍 呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓、肺部病变；呼吸机使用不当 2. CO2 吸入过多 （三）机体的代偿调节 1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼酸主要代偿） (1)细胞内外 H+-K+交换 (2) RBC 内外 HCO3--CL-交换 结果：血 pH 增高，血钾增高，血氯降低 2 肾的代偿调节（慢性呼酸主要代偿） （四）对机体的影响：基本同代酸，较代酸严重。 （五）防治原则 1 同代酸 宁酸勿碱 2 加强呼吸机管理。 代谢性碱中毒 （metabolic alkalosis） (一)概念： 9 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 由细胞外液碱增多或 H＋丢失过多引起的血浆[HCO3-]的原发性升高导致的 pH 升高。 （二）原因 主要原因： H+丢失，HCO3-过量负荷 1. H+丢失 （1） 经 胃丢失 丢失 H+ 丢失 CL-（低氯性碱中毒） 丢失 K+-（低钾性碱中毒） 丢失体液 （2） 从肾丢失 利尿剂、肾上腺皮质激素过多 2. HCO3-过量负荷 3. H+向细胞内转移 低血钾：K＋与细胞内 H＋交换、远曲小管上皮泌 H＋增加性尿） （三）机体的代偿调节 各调节机制相继发挥作用。 1. 细胞外液的缓冲作用 2. 肺的代偿调节 3. 细胞内外离子交换 4. 肾的代偿调节 （四）血气特点 pH， SB， AB BB 均升高，PaCO2 升高， SB （反常性酸 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 继发 BE 正值加大 （五）对机体的影响 1 CNS：中枢兴奋 机制：（1）GABA 减少 （2）氧离曲线左移→脑组织缺氧 2. 神经肌肉：兴奋性降低（血游离钙减少） 3. 低钾血症 呼吸性碱中毒 (respiratory alkalosis) （一）概念 由于肺通气过度引起的 PaCO2（或 H2CO3）原发性减少导致的 pH 升高。 （二）原因 主要原因：通气过度。 1 低张性缺氧 2 肺疾患 3 呼吸中枢受刺激 4 人工呼吸机使用不当 （三）分类 1．急性呼吸性碱中毒 2．慢性呼吸性碱中毒 （四）机体的代偿调节 １ 细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼碱主要代偿） (1) 细胞内外 H+-K+交换 (2) 红细胞内外 HCO3--CL-交换 结果：血 pH 降低，血钾降低，血氯增高２ 肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿） （五）血气特点 pH 升高， PaCO2 下降，SB >AB 11 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 继发 SB 、AB、BB 降低， BE 负值加大 （六）对机体的影响 基本同代碱，手足搐弱，在急性呼碱时更易出现；脑血管收缩，脑组织缺氧加重。 （七）防治原则 1 同代碱；2 急性呼碱可吸入 5%CO2 混合气体 。 单纯型 ABD 小结 1 概念： 根据原发变化因素及方向命名。 2 代偿变化规律：代偿变化与原发变化方向一致。 3 血气特点： 呼吸性 ABD，血液 pH 与其它指标变化方向相反； 代谢性 ABD，血液 pH 与其它指标变化方向相同。4 原因和机制： 代酸：固定酸生成↑及 HCO3-丢失↑→[H2CO3]降低。 呼酸：CO2 排出减少吸入过多，使血浆[H2CO3]升高。代碱：Ｈ＋丢失，HCO3-过量负荷，血 HCO3-增多。呼碱：通气过度 CO2 呼出过多，使血中[H2CO3]降低。5 对机体的影响： CNS 离子改变 其它 酸中毒 抑制性紊乱 血钾增高 血管麻痹， 心律失常，收缩力降低碱中毒 兴奋性紊乱 血钾降低 肌肉痉挛 6 代偿调节 (1) 代谢性 ABD,各调节机制都起作用，尤其是肺和肾； 12 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 呼吸性 ABD,细胞内外离子交换是急性紊乱的主要机制（两对离子交换），肾调节是慢性紊乱的主要机制。 （2） 代偿是有限度的。 （3） pH 值取决于代偿能否维持[HCO3-]/[H2CO3]比值为 20/1。 混合型酸碱平衡紊乱 (mixed acid-base disorders) 概念：同一病人有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。 第九章 防御反应。 应激时的神经和内分泌反应 一、蓝斑--交感－肾上腺髓质系统 交感 N 兴奋、儿茶酚胺分泌升高 （一） 代偿意义： 1、心输出量，BP→组织的血液供应 2、糖元、脂肪分解，有利于机体对能量需求的增加。 3、血液重新分布，保证心、脑、骨骼肌的血供。 4、支气管扩张，提供更多的氧气。 （二）不利影响： 1、小血管的持续收缩 2、血小板数目 3、代谢率、能量消耗: 如心肌耗氧量 应激（stress） 概念机体在各种因素刺激时所出现的以神经内分泌反应为主的非特异性 13 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 4、损伤生物膜 二、下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴： 糖皮质激素(Glucocorticoid, GC)分泌 1. GC 分泌的机制: 各种刺激→下丘脑释放 CRF→垂体前叶释放 ACTH→肾上腺皮质释放 GC 2. GC 分泌的生理意义： 机体抵抗力3. GC 提高机体抵抗力的机制 (1) 升高血糖 (2) 允许作用：有些激素只有在 GC 存在时才能发挥其效应。 (3) 稳定溶酶体膜 (4) 抗炎、抗免疫和抗过敏 三、胰高血糖素和胰岛素 胰岛素/胰高血糖素，这是血糖升高的重要原因之一。四、调节水盐平衡的激素 (一)抗利尿激素 (二)肾素、血管紧张素 应激时机体的功能代谢变化 一、代谢的变化： 高代谢率（分解代谢>>合成代谢）和胰岛素相对不足。二、循环系统的变化： 主要由交感-肾上腺髓质系统介导：心血管防御性反应、原发性高血压、 应激性心律失常或应激性心脏病 三、应激性急性胃粘膜病变（应激性溃疡） 14 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 概念机体遭受严重创伤（包括大手术 ）、感染及其他应激情况时，出现 胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。 机制：应 激→胃肠道粘膜缺血→ 1、屏障功能降低→内毒素血症 2 胃粘液分泌→粘液－碳酸氢盐屏障功 能 3、胃酸分泌增多 4、PGE2 合成减少。 →胃粘膜损伤 四、凝血和纤溶的变化 血液凝固性和纤溶活性均升高。 五、免疫系统的变化： 1. 急性应激时，非特异性免疫反应常有增加。 2. 过强过久或慢性应激：抑制免疫功能，诱发自身免疫性疾病及肿瘤。 GC 和儿茶酚胺抑制免疫功能 精神创伤性应激障碍（PTSD） 指受到严重而强烈的精神打击而引起的长期持续存在的精神障碍， 一般在遭受打击后数周至数月后发病。其主要表现为：① 做恶梦、易触景生情而增加痛苦；②易出现惊恐反应 应激诱导的细胞反应 一、应激诱导的细胞非特异性防御反应 热休克蛋白（heat shock proteins, HSP）是指细胞在高温（热休克）或其他应激原作用下所诱导生成或合成增加的一组蛋白质（非分泌性蛋白 ）。 HSP 的生物学特点： 15 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 诱导的非特异性 ；存在的广泛性 ；结构的保守性 HSP 的功能： 帮助蛋白质的折叠、移位、复性和降解——分子伴娘功能. 二、应激诱导的细胞特异性防御反应 不同的应激原能诱导不同的基因表达，产生特异性的细胞保护作用。 HSP 按分子大小可以分为 HSP110、HSP90、HSP70、HSP60、小分子 HSP、HSP10、泛素 16 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 第十三章 心功能不全 重点掌握：心力衰竭的概念和原因；心肌收缩性减弱的机制；心衰时心 脏本身的代偿；心衰时呼吸功能障碍的表现。 心功能不全 cardiac insufficiency：心脏的收缩和/或舒张功能障碍→心输出量不足→心功能不全。包括代偿阶段和失代偿阶段，力衰竭是心功能不全的失代偿阶段，是各种心脏病最终的共同的病理过程。 心力衰竭 heart failure: 因心脏负荷过重、心肌细胞受损（原因），心肌收缩或舒张功能障碍(发病机制)，导致心输出量减少、静脉回流受阻（基础），使心输出血量不能满足组织细胞代谢需要（标志）而导致的以循环功能障碍为主要特征的病理过程或临床综合征。 血液动力学的特点是：心输出量减少→组织缺血；血液回流障碍→体/肺 V 系统淤血。 心力衰竭的原因（一） 原发性心肌舒缩功能障碍：心肌病 变，缺血，缺氧；二、脏负荷过度： 前负荷=容量负荷：心脏在舒张期遇到的负荷，以心腔的舒张末期容量 EDV 为指标。 左室前负荷↑：二尖瓣、主动脉瓣关闭 17 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 不全 右室前负荷↑：三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全 负荷=压力负荷：心脏收缩时遇到的负荷，即心脏射血时遇到的阻力。 左心室↑：高血压，主 A 瓣狭窄。右心室↑：肺 A 高压，肺A 狭窄 诱因：1、感染 2、心律失常 3、妊娠和分娩前、后负荷增 加 4、水、电解质和酸碱平衡紊乱、其他因素如过度体力活动等 分类：1、按部位分类：（1）左心衰竭体循环缺血，肺循环 淤血（2）右心衰竭相反（3）全心衰竭 2、按发生速度分类：（1）急性心力衰竭（2）慢性 心力衰竭 3、按心输出量的高低分类 （1） 低输出量型心力衰竭－心输出量低 于正常人水平 （2） 高输出量型心力衰竭－心输出量高 于正常人水平，但低于患者本人发生心衰前的水平。常见于甲亢、严重贫血、动静脉瘘等 代偿反应： 1. 心脏的代偿反应 ➢ 心率加快：增加心输出量但同时增加心肌耗氧量， 心脏舒张期过短，心肌缺血。判断心功能不全严重程度的指标 18 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 心肌收缩力增强：正性肌力作用：等长自身调节， 后负荷增加时。 机制：儿茶酚胺的正性变力作用 紧张源性扩张：异长自身调节， 前负荷增加时。 机制：Frank-Starling 定律 ➢ ➢ 心肌肥大：由于肌节、线粒体数目增多所致的心肌 细胞体积增大，即直径增宽，长度增加，使得心脏重量增加。离心性肥大（克服前负荷，心壁明显增厚； 向心性肥大（克服后负荷，心腔明显扩大） ．心脏以外的代偿（同水肿，缺氧） 血容量增加（增加心输出量）；血液重新分配（维持血压和心、脑血供）；组织利用氧能力增强；红细胞增多 3. 神经-体液的代偿：交感 N-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺分泌增加； RAA 系统激活，肾素、血管紧张素和醛固酮分泌增加；ADH 及 ANP 等分泌增加。 四、心衰发生机制 心肌正常舒缩必备条件：1.心肌结构正常；2.充足的能量供应；3.协调的兴奋-收缩偶联，即钙离子 运转正常。 (一)心肌收缩性减弱(depressed myocardial contractility) 1. 心肌细胞丧失和心肌结构改变－心肌细胞坏死， 心肌细胞凋亡，肥大心肌收缩成分相对减少，心肌排列改变 2. 心肌能量代谢障碍－生成和利用障碍 3. 兴奋-收缩偶联障碍【理】肌浆网摄取、贮存和释 放 Ca2+障碍（2） Ca2+内流障碍（3）肌钙蛋白与 Ca2+结合障碍 （二）心脏舒张功能障碍－1、心脏主动舒张功能障碍 2、 19 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 心室顺应性降低 五、心衰时机体的主要功能代谢改变 (一) 心血管系统的变化 1.心脏泵血功能降低：心输出量（CO）减少、射血 分数（EF）降低及心室舒张末期压力（或容积）升高。 2.V 系统淤血、V 压增高： 左心衰－肺淤血，水 肿右心衰－体循环淤血，颈静脉怒张，淤血性肝硬化，心性水肿。3. 血液重新分布 (二) 呼吸功能变化 1. 呼吸困难(dyspnea)－左心衰竭最早、最常见的临床症状。 左心衰竭→左室舒张末期压力↑→肺静脉压↑ →肺 淤血、水肿，肺顺应性降低→各种形式的呼吸困难和肺水肿： 表现为：劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性 呼吸困难，心性哮喘。 2. 急性肺水肿－肺毛细血管血压升高、通透性增 加所致。 (三) 其他器官功能变化 (四) 水、电解质和酸碱平衡紊乱 谢性酸中毒 低钠、低钾、低镁血症 心性水肿 代 缺氧 血氧分压 PO2 ) ( 血氧容量( CO2max) 血氧含量(CO2) 血红蛋白氧饱和度(SO2) 动静 脉氧差(A－ 20 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 VDO 2) 定义 液中的氧所产生的张力 100ml 血液物理溶解于血中 Hb 所能结合氧的最大毫升数 吸入气氧分压 （ PiO2 ） 外 呼 吸 功 能 静脉血掺杂程度 是血氧含 动脉 100ml 血量减去溶血与液实际解氧量与静脉所含的血氧容量血氧氧量 的百分比含量值。 之差 组织细胞PO2 利用氧的 能力 A 血: 影响因素 Hb 的质(Hb 结合氧的能力)和量 ① PO2 ②Hb 的质和量 ； 正常值 PaO2： 100 mmHg PvO2： 40 mmHg 20 ml/dl A 血: 19ml/dl V 血: 93－95％ 5ml/d V 血 ： l 14ml/dl 70－75％ 乏氧性缺 氧（低张性缺氧） 血液性缺 氧 循环性缺 氧 组织性缺 氧 21 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 概念 各种原因 使 PaO2由于 Hb 由于组织 组织细胞 数量或者血流量, 利用氧的， Hb 性质而使 组 织 供 能力下降氧量所引所致的缺起的缺氧。 氧。 以 致 血 氧 导致改变含量 ， 血液携氧组 织 供 氧 能力下降不 足 而 引 或不易释起的缺氧。 放出氧 原因 1. 吸入气 1. 贫血 1. 全身性 1. 组织中氧分压过低：如高原等 2. 外呼吸 最常见的血液性缺氧 循环障碍： 毒 氰化物主 要 见 于 中毒等 维生素休 克 和 心 2. 缺乏 生素 维2. CO 中毒 力衰竭 2. 局部性 功能障碍： （煤气中如慢支等 3. 静脉血 毒） （HbCO 循环障碍： B1、PP 等血管栓塞， 3.线粒体损伤 毒素等 放射线,细菌动脉炎等 掺杂增多： 樱桃红色） 如 晚 期 先 高铁血天 性 室 间 3. 隔缺损等 红蛋白血 22 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 症 血氧变化 特点（对照书本 74 页表格） PaO2 CO2 max A－V DO2 A－VDO2 附：低张性缺氧的表现，紫绀（cyanosis） 毛细血管血液中脱氧血红蛋白平均浓度>5g/dl 时，皮肤粘膜呈青紫色的现象（如果贫血则低张性缺氧不一定就会有紫绀，反过来红细胞增多时也可能导致紫绀，而这不是缺氧） 混合性缺氧 缺氧对机体的影响 呼吸系统 轻度缺氧 循环系 统 血液系统 中枢神 组织细胞 经系统 血流重 (1)线粒体激外周感量增加， ，红细胞新分布数目， PO2刺 心输出 1：EPO和血红蛋 保证脑 呼吸酶活 (30～60 受器最终 肺血管 23 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 mmHg)： 通气增加 以 代 偿 反 应 为 主 收缩 血流重白 2 ：2, 3- 的血流 性，使供应。 组织对氧的利用, (2)肌红蛋白增多。 新分布， DPG 脑血液供应 Hb 与 O2 保证心、亲和力下降，氧离曲线右移 严重缺氧 肺血流 阻力上 能量合成 (1) 细 胞 膜的损伤； 升导致红 细 胞 增 氧供不肺源性多 使 得 黏 足 使 中 (2) 线粒(PaO2< 受阻而导心脏病 滞度增高， 枢 神 经 体受损； 30mmH 阻力增大， 系 统 功 致中枢呼 (3) 溶酶g)： 后 负 荷 增 能异常。 吸抑制 心肌供体酶 造成损 大 能不足释放，细伤 胞坏死 导致心力衰竭 氧中毒：发生取决于吸入气的氧分压而不是氧浓度 细胞受损机制与活性氧作用有关 分类：脑型氧中毒、肺型氧中毒 机体对缺氧耐受性的影响因素 1.代谢耗氧率 24 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 2.机体的代偿能力 发热：由于致热原的作用使得体温调定点上移而引起的调 节性体温升高。 生理性体温 体温升高 病理性体温 发热 体温＝调定点) (>0.5℃) 过热 (体温>调定点) 引起人或动物发热的物质称为致热原，它包括发热激活物和内生致热原(EP) 革兰阴性细菌与内毒素革兰阳性细菌与外毒素病毒 其它：真菌、螺旋体、 支原体、立克次体、疟原虫 (一)外致热原 发热激活物 抗原-抗体复合物 炎症灶激活物和致炎物类固醇：本胆烷醇酮 25 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 (二)体内产物 致热原 概念：产 EP 细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。 内生致热原： IL-1，肿瘤坏死因子 白细胞介素-6， 巨噬细胞炎性蛋白-1 ，干扰素， 调定点上移是体温正负调节相互作用的结果。 正调节介质：前列腺素， c AMP,NO,钠钙比值，促肾上腺皮质激素释放素 （CRH） 负调节介质：AVP 精氨酸加压素（即 ADH），黑素细胞刺激素，膜联蛋白 A1 发热时相：体温上升期：产热>散热，寒症 高峰期或稽留期：产热=散热， 酷热 体温下降期：产热<散热，出汗 结合 91 页的发热示意图，理解发热的过程和机制机体功能和代谢变化 (一) 生理功能变化 1. 心血管系统 血温 窦房结刺激，交感‐肾上腺髓质系统活动 呼吸加深加快 心率 ，心肌收缩力 心输出量呼吸中枢兴奋 2. 呼吸系统 血温，酸性代谢产物 26 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 3. 消化系统 交感兴奋 4. 中枢神经系统 血温 消化液分泌 CNS 兴奋性 胃肠蠕动 (二)免疫功能变化 适度发热 干扰素产生活力(三)代谢变化1.蛋白质代谢 分解 2. 糖代谢 中性粒细胞吞噬能力， 负氮平衡 糖原分解 血糖 糖尿 酮血症，酮尿症，消瘦 钠水潴留； 脱水；组织分解 代谢性酸中毒 3. 脂肪代谢 分解 4. 水盐代谢 高峰期：尿量↓ 退热期 ：尿量、大量出汗 血钾 凝血与抗凝血 DIC 凝血因子：血浆中与组织中直接参与凝血的物质（包括按国际命名法命名的 12 种及前激肽释 180 页图：血凝机制 放酶、高分子肽原、血 外周组织损伤，组织细胞释放 TF，TF 入小板磷脂等，其中除Ⅳ与磷脂外， 血和血液中的 7 因子以及钙离子结合成复其余都是蛋白质） 合物，外源性凝血通路即被激活。后续的着重记忆前四种因子瀑布式放大效应，激活 8,9,10 因子，其中因子Ⅰ：纤维蛋白原因子Ⅱ：凝血酶原 因子Ⅲ：组织因子（TF） 因子Ⅳ：Ca2+ 通过 8，9 因子又激活内源性凝血通路， 10 因子作用凝血酶原，使激活。产生的凝血酶作用纤维蛋白原，最终生成稳定的纤维蛋白而凝血。 TFPI 组织因子途径抑制物：肝素的作用就 是使得血浆中的 TFPI 增多，而抗凝。 27 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 根据启动因子的不同，凝血过程有两条通路： 1. 由 XII 因子活化启动内源性凝血通路 2. 由组织因子启动外源性凝血通路； 凝血过程分为两个阶段： 1. 启动阶段：由 TF 实现，并形成凝血酶 2. 放大阶段 血小板在凝血中的作用： 释放血小板因子 3 和 4(PF3，PF4)等促凝因子，参 与凝血过程； 黏附，聚集在血管壁； 释放 5-羟色胺， ADP 等，刺激血管收缩 细胞抗凝（清除促凝物质（TF、内毒素等）） 抗凝系统细胞抗凝（清除促凝物质（TF、内毒素等）） 单核—单巨噬细胞系统核—巨噬细胞系统 肝细胞，清除活化的凝血因子 肝细胞，清除活化的凝血因子（酶分解蛋白质类因子） 体液抗凝1 抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ） 主要在肝脏合成 1 体液抗2.肝素 由肥大细胞合成 凝3 血栓调节蛋白—蛋白 C 系统（TM-PC 系统） 肝脏中合成 1 抗凝血酶（AT抑Ⅲ）4.组织Ⅲ因子途径制物 TEPI 主要由血管内皮细胞合成 ，是生理性凝血反应中最重要的抑制性调节物。 主要在肝脏合成 2. 肝 素 由肥大细胞合成 3 蛋白 C（PC）系统 28 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 4. 组织因子途径抑制物 主要由血管内皮细胞合成 ，是生理性凝血反应中最重要的抑制性调节物。 纤溶系统 外激活途径 由 t-PA（组织纤溶酶原激活物）或 u-PA（尿激酶）激活。内激活途径 由内源性凝血系统的凝血酶、Ⅺa 、Ⅻa 等激活 抑制纤溶系统活性的物质：纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）（抑制 tPA 和 uPA） 补体 C1 抑制物 血管内皮细胞（VEC）的作用：促纤溶作用(tPA)和抗凝血 作用(TFPI,NO)？？？ DIC 常见原因：严重感染、创伤、产科意外、休克等机制：1. 组织因子释放，凝血系统激活； 2. 内皮细胞损伤，凝血系统失调； 3. 血细胞大量破坏，血小板激活； 4. 其他促凝物质入血 29 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 分期及每个期的特点：高凝期（凝血系统激活，大量血栓形成） 消耗性低凝期(凝血因子大量消耗) 继发性纤溶亢进期（纤溶系统激 活） DIC 的诱发因素 1.单核吞噬细胞系统功能减弱 2. 微循环障碍 3. 血液高凝状态 4. 肝功能障碍 纤维蛋白（原）降解产物（FDP） 引起的功能代谢变化：出血，休克，器官功能障碍，贫 血 治疗原则：治疗原发病，改善微循环（抗凝药物和抗纤溶药物的合理应用） 肝功能不全 肝脏疾病的病因学（生物，化学，遗传，免疫，营养性因素，见书本 233 页表） （一）肝细胞损害与肝功能不全 物质代谢障碍 低蛋白血症，低血糖、高氨血症等； 30 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 凝血功能障碍 出血，肝功能严重损伤可诱发 DIC 黄疸(jaundice) 药物、毒物代谢解毒障碍； 胆汁的生成和排泄障碍 生物转化功能障碍 激素灭活功能减弱； 水、电解质代谢紊乱： 电解质代谢紊乱：低钾血症、 稀释性低钠血症。 肝性水肿，腹水（hepatic ascites) 机制： 1. 门脉高压； 2. 白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低； 3. 水钠潴留：醛固酮，ADH 增多； 4. 淋巴循环障碍。 （二）肝 Kupffer 细胞功能障碍 Kupffer 细胞功能障碍可致感染或肠源性内毒素血症。 31 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 肝功能衰竭(hepatic failure)：指肝功能不全的晚期阶段，临 肝性脑病（HE） Hepatic Encephalopathy 概念：在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。 分型：A 型，急性肝衰竭相关的脑病 B 型 门-体旁路不伴有肝细胞疾病肝性脑病 C 型 肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的肝性脑病（慢性） 发生机制主要是代谢和功能障碍。（氨中毒学说、γ-氨基丁酸（GABA）学说, 氨基酸失衡和假性神经递质学说和神经毒质协同作用学说） 氨中毒学说: 1.干扰脑的能量代谢 2. 使脑内神经递质发生改变 3. 对神经细胞膜的抑制作用 假性神经递质：苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（取代正常神经递质多巴胺和去甲肾上腺素，在网状结构的神经突触部位堆积，使神经冲动的传递发生障碍，导致昏迷） 神经毒质：NH3、色氨酸的代谢产物、硫醇、酚、短链脂肪酸等 肝肾综合征（HRS） 是指在肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，在门脉高压与严重腹水基础上发生的肾功能衰竭。 原因：门脉高压和腹水形成，有效循环血量减少; 交感兴奋、AngII－醛固酮、内毒素、内皮素等增多，活性增强 肾血管收缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率（GFR）降低，尿少，导致 HRS 发生。 床主要表现为肝性 脑病与肾功能衰竭(肝肾综合征)。 休克 概念：由于大出血、创伤、烧伤、感染、过敏等各种原因引起 机体有效循环血量急剧减少、织血液灌流量严重不足，并最终导致机体重要器官发生严重功能和代谢障碍的疾病。 最重要的临床表现：微循环的障碍 32 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 分类 （一） （二） 按休克的始动环节分 按血液动力学特点分 （低血容量性休克、低排高阻型（冷休 心源性休克、血管源性休克、神经源性休克） 克）、高排低阻型（暖休克） 分期及各期的特点： 休克早期（此期以微循环缺血为主，故又称微循环痉挛期或缺血性缺氧期）：少灌少流，灌少于流 休克早期 休克进展期 休克难治期 （微循环衰竭期） DIC 发生 （DIC 形成机（缺血性缺氧期） （淤血性缺氧期） 少灌少流，灌少 于流（毛细血管前阻力大于后阻力） 代偿意义：(1)增 加回心血量（自我输血，自我输液 ） (2)（机体不同器官血管对儿茶酚胺的反应不同） 多灌少流,灌 多于流(前阻 血管扩张（酸中毒，扩血管物质增多，内毒素） 血流缓慢、淤滞 （通透性增高， 血小板黏附） 血液灌流变化特点 力小于后阻力) 制：①血液流变学改变 ②血管内皮细胞受损 ③组织因子释放） ，不灌不流 33 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 全身血流重新分 布 临床表现 代偿期血压变化不大 全身各个脏器 血流进一步减少 失代偿期血压下降 DIC，多器官功能衰竭 （MOF） 神经机制：表现为交感神经兴奋，释放体液因子，增加心率和心肌收缩力 体液机制：主要表现为缩血管和扩血管因子的作用 细胞机制：细胞损伤（膜，线粒体，溶酶体）和细胞代谢障碍 防治原则：病因学治疗（止血，控制感染….）和发病学治疗（改善微循环改善细胞代谢，防治细胞损害 ，改善和恢 复器官的功能） 全身炎症反应综合征（SIRS)：因感染或非感染病因作用于 机体引起的失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应综合症 肺功能不全 34 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 呼吸衰竭的概念，分类及诊断指标 指外呼吸功能严重障碍，导致 PaO2 降低同时伴有或不伴有 PaCO2 升高的过程：不伴有即为 型呼衰（低氧血症型），伴有即为 型呼衰（高碳酸血症型）。 诊断的主要血气指标：PaO2< 8kPa (60mmHg)伴有或不伴有 PaCO2> 6.67kPa (50mmHg) 呼吸衰竭指数 RFI PaO2 / FiO2 当吸入气氧浓度（FiO2)不是 20％时， 可用 RFI 进行呼衰诊断：RFI 300 则为呼吸衰竭 型呼衰（低氧血症型）一般为换气障碍所致 型呼衰（高碳酸血症型）一般为通气障碍所致 呼吸有内呼吸和外呼吸之分，内呼吸是体内气体随血液运输代谢的过程，外呼吸指则指通常意义上的与肺有关的呼吸。 外呼吸包括通气和换气过程，前者指肺泡气与外界 气体交换，后者指肺泡气血液间的交换。呼吸功能障碍就分为通气障碍和换气障碍两种。 从发病机制来看，肺通气功能障碍的病因可以是肺 泡和气道两方面的损害：肺泡扩张受限则引起限制性通气 阻塞性通气不足 气道阻塞有中央性的与外周性：以气管分叉为界，以上为中央性气道， 以下为外周性气道。 中央性的阻塞由于气道内压分别与大气压，胸内压之间的大小关系（由于阻塞部位的不同），可导致吸气性的呼吸困难，和呼气性的呼吸困难，前者吸气时气道内压低于大气压，气体难以进入。后者呼气时，气道内压低 于胸内压，气体难以呼出。 外周性的阻塞：强调等压点的概念：气道内压与胸内压相等的气道部位。以下为帮助理解：正常的等压点有软骨环的保护，而外周气道阻塞，使等 压点下移，脱离软骨环的保护，使得呼气导致胸内压升高时，受胸内压的 压迫使气道阻塞加重。 不足；气道狭窄或受阻则引起阻塞性通气不足。 肺换气功能障碍：弥散障碍、肺泡通气与血流比例 35 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 失调以及解剖分流增加。（即可理解分为肺泡和血流两方面的病变） 弥散障碍指由肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短引起的气体交换障碍。 正常情况下人的肺泡也可能有部分处于这几种障碍的状态中，而发病是则是障碍部位范围超出正常值导致的。 功能性分流与真性分流鉴别：吸纯氧 15－20 min 后， PaO2 上升 性分流 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)由急性肺损伤引起的一 种呼吸衰竭。 型呼衰可引起代谢性酸中毒。 型呼衰可引起代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。 呼衰的治疗原则:.去除病因、二.改善肺通气：保持气道通畅、.吸氧： I 型呼衰：吸高浓度(<50%)氧 II 型呼衰：持续低浓度(<30%)低流量氧（若给高浓度氧其二氧化碳增高引起的高碳酸血症会加重，引起呼吸中枢抑制） 四.纠正酸碱紊乱及保护器官功能 肺心病的发生机制 功能性分流； PaO2 不升高 ，真 36 考试有风险，复习需谨慎；本资料仅供参考，原理为主，需要费心尽力学习 • 1.缺氧、高碳酸和酸中毒使肺小 A 收缩、管壁增厚、狭窄，炎症使毛细血管大量破坏，肺毛细血管床减少， 均引起肺动脉高压 2. 血容量 、血粘度升高，肺血流阻力增加，右心负 荷。 3. 缺氧、酸中毒引起心肌受损 4. 呼吸困难而更用力呼吸，用力呼气使胸内压异常增 高，心脏受压，舒张困难；用力吸气又使胸负压异常降低，增加心肌收缩的负荷，促右心衰竭。 37 因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容