单位工程名称 专项验收名称 专 项 工 程 施 工 单 位 开竣工日期 项 目 分 项 工 程 年 月 日 结构类型 专项验收范围 专项工程面积 验收日期 ㎡ 造价 万元 层数 年 月 日 验 收 记 录 共 个分项，经查符合标准和设计要求 个分项 验 收内容及自评意见注：单独办理质监手续的安装、装饰装修工程及涉及结构安全的规模较大的钢结构（网架、网壳等）幕墙等，工程应进行单独验收。
质量控制资料核查 安全和主要使用功 能核查及抽查结果 观感质量验收 自 评 意 见 质量控制资料共 项，经审查符合要求 项， 经核定符合规范要求 0 项 结构安全和功能检验（检测）报告共 份，符合要求 份 评 定 合 格 验收意见 验 收单位 施工单位（总包）： 项目经理： （公章） 年 月 日 建筑设计单位： 项目负责人： （公章） 年 月 日 专项工程施工单位： 项目负责人： （公章） 年 月 日 专项工程设计单位： 项目负责人： （公章） 年 月 日 建设单位： 项目负责人： （公章） 年 月 日 监理单位： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 南京市建筑安装工程质量监督站印制
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