卫生经济研究２０１４年１期总第３２１期 ！垦堡 塑ｊ 全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究 方少华 （浙江省，浙江杭州 ３１００２５） 摘要：医改的终极使命不仅仅是控费，所有医改更不可能直接指向或直接作用于控费。在全民医保背 景下，分级诊疗要在中国实现，也是如此。本文通过分析实施分级诊疗的现实条件和基础，重新厘定了分级诊 疗的核心内涵，并提出了实现分级诊疗的三大路径：组织路径、动力路径和信心路径。 关键词：基层医改；家庭医生；分级诊疗；路径 中图分类号：Ｒ１９７ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００４—７７７８（２０１４）０１—００１８—０４ 随着医疗总费用的不断增长，医改再次面临巨 要诉求，有助于提高对实施的难度和曲折性的 理解，对最终的成功也具有重要的指导意义，分 级诊疗也不例外。 一大拷问。身为医改中人，既倍感无奈，又深感无辜。无 奈之处在于，当今人们的生活水平不断提高，物价指 数处于高度活跃阶段，医疗总费用的增长是在社会、 经济、科技、环境等多方因素综合作用下，叠加合力 形成的结果。这种增长是客观必然的。很多人既看不 到这种增长的客观性，又看不到这种增长背后存在 的费用结构优化的良好改变，一味指责，让我们在面 对拷问时感到有点无辜。 分级诊疗的作用及其制度的获益者 分级诊疗是作为优化就医流程、改善就医秩序 、提出来的。分级诊疗作为一项制度，包含了基层社区 首诊、分级就诊、双向转诊等就医流程的制度性要 求，是有关就医秩序、就医流程、求医和医治行为的 规范性要求。在发达国家，分级诊疗已经非常完善， 实现了与医疗卫生、医疗保险和人民生活的无缝对 接。在许多发展中国家如印度等，分级诊疗也落地开 花，在优化就医秩序、控制医疗费用增长方面发挥重 以浙江省为例，新一轮医改以来，医疗总费用是 增长了，但是通过实施药品零差率、提高医疗服务价 格等后，医疗费用结构出现了可喜的变化，特别 是“药占比”有了明显下降（从改革前５６％下降到目 前的４９％）。药品费用从利润之源蜕变为成本之核， 正深入人心。短期看，此预期的获益者及获益程 要作用。在我国，分级诊疗曾经为全民健康水平的提 高发挥巨大作用，在较低的人均医疗筹资水平情况 下，较好地保障了人们的医疗健康需求。２０世纪末， 基本医疗保险制度的建立，伴随新中国半个世纪的 公费及单位劳保医疗制度退出了历史舞台；与之相 度并不明显，但是被改革者——公立医院已感到压 力，这正是公立医院弃“以药养医”为“以医养医”的 根本动力，医院终于可以回归本职不再做“药贩子” 了。如此，岂不正是走上医改之大道么！长期看，根除 伴而生的分级诊疗，由于过度控制了人们就医的选 择自由，缺乏竞争，导致医疗服务质量低下，受到人 们的诟病，也在被改之列。基本医疗保险制度建立起 定点医疗机构制度，在定点范围内群众可自由选择 了“以药养医”毒瘤，药价虚高和药品滥用问题必然 会有所减轻，这也是以药品零差率为核心的“一减两 调”的“衍生产品”。尽管它也是“控费”的重要手 段，但与让公立医院回归本职的诉求相比，孰轻 孰重不难判断。正如被很多人看作“控费”的另外一 就医。的目的是让群众用脚投票，促进竞争，以 期提升医疗机构服务的水平和质量。事实上，这一目 的得到了很好的实现，群众对此给予肯定评价。随着 全民医保制度的建立，在保障群众就医选择权方面 取得显著成绩之时，医保“控费”的要求也很快凸显 出来；此外，优化就医秩序，解决城市医院人满为患 种重要手段——分级诊疗，引导医疗合理消费、促进 就医秩序规范才是其主要目的，而“控费”不过是“衍 生产品”。厘清药品零差率实施的现实基础和主 的要求也被包括、就医者在内的社会各界所关 注。分级诊疗有了这么多潜在的制度获益者，加快建 立分级诊疗制度的呼声日益高涨。 二、推行分级诊疗面临的障碍 既然分级诊疗能起到控费的作用，又能优化就 医流程，是解决“看病难、看病贵”的一剂“良药”，为 何至今没有以此“良药”为主的“处方”呢？可见，“良 药”必“苦”！笔者认为，建立分级诊疗存在三大难题。 （一）医保部门不敢主动作为，吃尽进退维谷之 苦 参保人员自由择医，是基本医疗保险制度建立 的成果之一，也是被广大参保人员高度认可的。通过 保障参保人员就医选择权，促进医疗市场的竞争，从 而改善就医服务环境、提高医疗服务质量，是基本医 疗保险制度建设的内在目标。而分级诊疗制度与此 是“相悖而行”的，两者似乎没有交点。在“控费”压力 不十分凸显的情况下，医保部门不会主动拿自己的 改革成果开刀。即使医保部门愿意，参保人员也不一 定愿意。随着时间的推移，自由择医带来了就医秩序 的紊乱，加大了医保基金支出压力，客观上也加重了 看病难、看病贵，这也是一个绕不开的坎。医保部门 由此吃尽了进退维谷之苦。 （二）卫生部门不敢贸然作为，吃尽不作为之苦 按理，分级诊疗属于就医秩序管理的范畴。分级 诊疗制度的核心是基层社区首诊、分级就诊和双向 转诊等，而这些都是关于怎么看病的范畴。从部门职 责分工讲，解决看病问题、加强就医秩序管理、合理 引导病人流向，都是卫生行政部门的职能。在全民医 保的背景下，在就医领域，人民群众首先是以参保人 员的身份出现的，因为首先涉及医疗费用的支付问 题，而医保作为第三方付费，有着绝对的话语权。在 此，病患和医生必然首先要听医保的，要遵从医保的 制度规定。卫生部门的影响力被极度弱化，对就医秩 序的管理已力不从心。同时，由于目前基层社区医疗 机构人员素质、专业水准、全科医生人数都无法与分 级诊疗制度的要求相匹配，卫生行政部门更是不敢 贸然作为。 （三）医保、卫生等待观望，加上基层医疗水平缺 乏信任基础，患者倍受看病贵、看病难之苦 在分级诊疗制度的建立上，医保和卫生各有苦 衷，也各有诉求。目前两个部门都在等待观望，不敢 率先作为，这也是现实条件下势力均衡的必然结果。 全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究＼方少华 卫生经济研究２０１４年１期总第３２１期 基层社区医疗服务机构首诊的能力，上级医疗机构 下转的积极性，双向转诊的渠道和利益如何驱动，都 是比较复杂的技术活。各方按兵不动，患者只能 在作为事业单位的基层医疗机构的“好言相劝”下， 前往上级医疗机构就诊，成为城市医院看病大军的 一员，其实患者处于一种十分矛盾的状态，既高兴又 无奈。高兴的是，可以不用批准直接前往大医院看 病；无奈的是，路途奔波之苦和高昂的医疗费用，令 人吃不消。于是，群众既期待医改能带来就医秩序的 改变，同时又存在对基层医疗服务水平的担心。 三、全民医保背景下分级诊疗的实现路径 综上所述，当下建立分级诊疗制度，既有现实基 础，也有较大难度。笔者认为，我国目前条件下推进 分级诊疗制度建设，其路径和内涵必然不同于发达 国家。以浙江省为例，要建立分级诊疗制度，必须从 以下三个方面人手。 （一）建立全科医生为专业背景、家庭医生为执 业方式的基层社区医生服务新模式（以下简称家庭 医生制），这是实现分级诊疗的组织基础 分级诊疗的内涵是社区首诊、分级就诊和双向 转诊。笔者认为，在浙江乃至中国，分级诊疗应从家 庭医生人手，暂不谈首诊和双向转诊。首诊和双向转 诊问题的抛出，必然涉及医保改革成果的存废，也会 牵动患者对基层医疗服务水平担忧的敏感神经，从 而增加改革的阻力。笔者建议，从改变社区医生服务 模式人手，在不动摇现有医保改革成果的前提下，以 一种患者能够接受的形式，促进基层医生和患者进 行长期有效的互动，而这种互动，能够取得使患者健 康得益和经济负担减轻的效果，从而为社区首诊奠 定坚实的医患基础。其实质性内涵包括以下三方面。 一是社区医生的身份不变。在这种新的服务模 式下，社区医生与基层医疗机构的关系不变，原来什 么身份还是什么身份。对于异地申请家庭医生制执 业的，申请医生应向对其原所在单位实施有效管理 的卫生行政部门提出，虽是异地但未超出原卫生行 政部门管辖范围内的，无特殊原因应当批准。 二是建立家庭医生管理制度。选择家庭医生制 作为执业模式的医生，首先在专业上有特殊要 求——具有全科医生专业背景，或经卫生行政部门 认可的经过全科医学培训的其他医学专业背景。其 次在管理上，要与社区卫生服务机构签订合作协议， 接受社区卫生服务机构的业务指导和管理，约定双 全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究＼方少华 卫生经济研究２０１４年１期总第３２１期 方权利义务，并组建工作团队。再次，在程序上需要 社区卫生服务机构所在的服务对象认可，并签订服 务意向协议书。在制度建立之初，可以由卫生行政部 门负责划定服务区域，采取指定服务的模式。随着制 度的不断成熟，逐步交由服务对象自由选择家庭医 生。 三是改革家庭医生的收入分配机制，兼顾医生 专业的特殊性、职业的稳定性要求，又要体现多劳多 得对积极性的调动。这是家庭医生制成功的关键。首 先，提高基本工资部分，确保医生能安心工作、钻研 业务、提高服务水平；基本工资部分由财政统一安 排，由卫生行政部门或委托医师协会统一发放。通过 事业单位身份和较高的基本工资水平，化解基层医 生执业风险，给他们安心工作的“定心丸”。其次，完 全放开家庭医生绩效工资部分的管制，全面实 行多劳多得，让家庭医生感到事业有“干头”。成为家 庭医生，或经批准申请家庭医生执业模式的医生，其 基本工资发放单位不变，即由卫生行政部门及其委 托的部门负责发放和管理。绩效工资部分由新执业 单位发放。再次，加强家庭医生绩效工资发放管理。 发放的标准根据家庭医生服务量及考核结果确定， 由医保、卫生、财政负责。资金主要来源：（１）家庭医 生提供的医保确认支付的服务项目，由医保补偿； （２）家庭医生提供的不在医保支付范围但是患者自 由选择的服务项目，由患者补偿；（３）家庭医生提供 的公共服务等，由购买的方式补偿。 （二）建立与社区医生服务新模式相配套的医保 支付制度，这是实现分级诊疗的动力基础 医保支付制度是家庭医生制收入分配机制的重 要一环，是家庭医生积极性调动的核心动力所在。家 庭医生制不同于传统的分级诊疗概念，也有别于国 外的家庭医生概念，是通过健康顾问的服务形式，悄 无声息地提前导人居民就医流程，从而影响居民就 医行为的设计。其特点是：服务者主动提供服 务，被服务者自由选择，具有情感式服务和服务空间 的私密性。同时，这种服务的效果很难量化，因此服 务付费标准也难以确定。对家庭医生制中的部分服 务，由医保方面在物价定价的基础上给予支付，是成 立的。理由如下。 一是从就医流程看，家庭医生制属于社区首诊。 虽然在制度建立之初不具有首诊制强调的强制性， 但一旦选择了家庭医生制，就意味着选择了家庭医 ２０ 生的参保患者或群众接受了在社区首诊。对基层医 疗机构提供的在基本医疗保险诊疗项目范围内的项 目，医保应予以支付，这在现有的体系下依然是 成立的。 二是从服务内容看，家庭医生制既有基本医疗 服务，又有医保管理、健康咨询、就医策略、预防及其 它公共服务。国家对公共卫生服务有专项经费，因此 除公共卫生服务外，其它的内容需要明确新的付费 者。按照“谁受益谁付费”的原则，家庭医生制提供的 服务中，患者和医保作为受益者，理应是付费的主 体；而在预防等方面支出，早在２０１１年，浙江省已将 部分疫苗的费用纳入职工医保个人账户支付范围。 作为对医保“控费”具有积极作用的医保管理、健康 咨询、预防等，将其纳入医保支付范围，其实在实践 中已经有很多经验做法。 三是从服务性质看，家庭医生制是家庭医生对 参保人员基层医疗服务的“承包经营”。对这种承包 经营服务，按实事求是的原则，需要重新定价，并确 定支付标准和支付方式。定价时，应从有利于调动家 庭医生的服务积极性、便于管理等角度出发，合理确 定价格和支付方式。笔者初步的想法是，将基本医疗 服务中的一般诊疗费、医保管理费等打包，统一定价 为每人年均３０元，具体测算方法如下：（１）基本医疗 服务费，相当于原来的一般诊疗费，按浙江省２０１２ 年各类门诊人次３．６亿人次、家庭医生制后社区门诊 量占７０％（目前为５０％）计算，年人均一般诊疗费支 出是４７元，医保报销６０％左右，折合人均２８元；（２） 基本医保管理费，比照印花税的收取办法，对家庭医 生按签约人数人均３元的标准给予补偿；（３）由与家 庭医生签约的参保人员所在医保部门统一支付，医 保部门根据签约的参保人员人数支付给家庭医生所 在的社区卫生服务机构，再由社区卫生服务机构按 事先约定的比例（不低于８５％）支付给家庭医生。家 庭医生提供的基本药物，费用由患者和医保按“二八 开”分担（医保承担８０％）；家庭医生提供的公共卫生 服务的计酬办法作为配套另行制定，笔者认为 原则上按服务人群年人均不低于１０元的标准给付。 据此统计，家庭医生制下家庭医生绩效工资部分（按 服务人数最低２０００人、最高２万人测算）可达８万～ ８Ｏ万元。这应该是一个比较有吸引力的数字。 （三）建立和谐的基层医疗病患关系，这是实现 分级诊疗的信心基础 家庭医生制是一种柔性服务，是将社区首诊以 非强制的形式，通过主动热情的服务，悄无声息地嫁 接到参保人员的就医流程中，避免了长期以来参保 人员自由择医习惯与社区首诊制度刚性的直接碰 撞，有利于提高制度的可接受性。家庭医生制的医 生，以医保聘请的健康顾问身份出现在参保人员面 前，提供了包括医保管理（包括医保咨询）、健康 咨询和保健服务，兼具医保管理者、社区医生和私人 健康顾问三重身份。同时，一般群众在医学专业知识 方面的匮乏与健康保健需求的高涨，形成了强大的 对私人健康顾问的社会需求。由这两方面作基础，以 医保付费为主的家庭医生制，必将受到基层群众为 主的社会各界的欢迎。 四、建立具有浙江特色的分级诊疗制度的工作 建议 （一）开展实施家庭医生制为核心的分级诊疗制 度调研，出台综合性改革意见 ２０１２年，浙江省卫生厅出台了《关于推行全科医 生签约服务工作的指导意见》，期望建立全科医生签 约服务模式，为居民健康“守门人”制度打下基础。但 由于这项制度缺乏医保方面的付费配套，缺乏家庭 医生收入分配机制的支持，缺乏制度建设的整体性， 因此难以推行，即使推行效果也不彰。笔者建议有关 部门系统提出以家庭医生制为核心的，包括收入分 配机制、医生管理模式、医保付费制度在内的综合性 改革意见。 （二）开展相关配套的制订工作，明确推进 的时间表和路线图 一是建立家庭医生管理新模式，责任部门为卫 生行政部门。内容包括：医生的身份管理由卫生行政 部门负责，也可以由卫生行政部门委托医师协会负 责管理。基层医疗服务机构对于医生而言，是一个可 自由选择的执业平台，其权利义务关系通过服务协 议来确定。 二是改革家庭医生的收入分配办法，建立新的 收入分配机制，责任部门为门。家庭医生基本 工资包括两部分，即档案工资和家庭医生特殊津贴， 两者之和高于一般事业单位基本工资水平，初步测 算，家庭医生档案工资人均２万元左右，特殊津贴３ 万～５万元（根据职称、服务年限等确定）。基本工资部 分由财政统一安排，由卫生行政部门或医师协会统 一发放。完全放开家庭医生绩效工资部分，实行多劳 全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究＼方少华 卫生经济研究２０１４年１期总弟３２１期 多得，资金来源主要由提供服务所得。根据测算，家 庭医生基本医疗服务费补偿，按服务人口２０００～ ２００００人计算，此部分收入最少６万元、最多可达６Ｏ 万元；基本医保管理费收入最少６０００元、最多６万 元。综上，家庭医生收人年人均最少可达１２万元，最 高可达７３万元，这其中尚未包括向参保人员提供自 选项目的收入和提供公共卫生服务的收入。 三是完成家庭医生制收费标准的确定问题，责 任主体为物价和医保部门。 四是改革医保付费制度，建立与家庭医生制相 配套的付费制度，责任单位为医保部门。 五是分别建立对家庭医生的医保考核、公共卫 生服务绩效和医学水平业务考核制度，分别由医保 和卫生部门负责。 六是加快全科医生队伍建设，通过全科医生培 训、职业教育、大学教育等多种形式，增加全科医生 数量，此项工作由卫生部门牵头。 （三）加强领导，精心组织，试点推进，积极稳妥 成立由省级相关部门如编办、人社、卫生、财政、 物价、医保等参加的家庭医生制专项工作组，由省级 领导担任组长，加强领导，精心组织。选择城乡统筹 水平高、医保管理力量强的地区开展家庭医生制试 点工作，建议在杭州的余杭区和衢州的衢江区两地 开展试点，为期一年。在试点的基础上，总结经验，开 展家庭医生制标准化制定工作，便于推广，推广期２ 年。通过３年时间，基本建立具有浙江特色的、以家 庭医生制为核心的分级诊疗制度，真正为强化医保 管理与服务、优化就医流程和秩序、降低医疗费用支 出、促进人民健康发挥积极作用。 参考文献： 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