武侯区师生、员工健康信息监测统计表
一、基本情况
学校： 成都市华兴小学 姓名： 身份：教师、学生、员工 班级（学生填写）： 家长姓名（学生填写）：
联系电话： 家庭住址： 1月9日后是否前往湖北：是、否，前往湖北的目的地
二、每日健康状况监测记录
日期 2月3日 2月4日 2月5日 2月6日 2月7日 2月8日 2月9日 2月10日 2月11日 2月12日 2月13日 2月14日 2月15日 2月16日 2月17日
我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。
承诺人：
日 期：
体温记录 （一） 体温记录 （二） 14天内是否接触过 湖北来蓉人员 是否居家 隔离 备注
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