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武侯区师生、员工健康信息监测统计表

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武侯区师生、员工健康信息监测统计表

一、基本情况

学校: 成都市华兴小学 姓名: 身份:教师、学生、员工 班级(学生填写): 家长姓名(学生填写):

联系电话: 家庭住址: 1月9日后是否前往湖北:是、否,前往湖北的目的地

二、每日健康状况监测记录

日期 2月3日 2月4日 2月5日 2月6日 2月7日 2月8日 2月9日 2月10日 2月11日 2月12日 2月13日 2月14日 2月15日 2月16日 2月17日

我承诺上述填写信息真实、准确,无任何隐瞒、谎报等情况,如因隐瞒、谎报引发的一切后果,由我本人承担。

承诺人:

日 期:

体温记录 (一) 体温记录 (二) 14天内是否接触过 湖北来蓉人员 是否居家 隔离 备注

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