重大危险源高大模板检查表 项目名称 检查人员 有专项方案 有计算书（纵横两向立杆间距、步高取值，立杆稳定计算或可以不计算的说明） 保证支架内部稳固的措施 支架材质 检查日期 □ □ □ 资 料 检 查 论证后经施工企业技术负责人批准 □ 经修改不少于5人的专家组经总监理工程师批准 论证专项施工方案并□ 的方案 □ 出具论证意见 有技术交底记录 现 场 检 查 设置纵横两向扫地杆，扫地杆位置有水平剪刀撑 沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横两向均无缺杆 设置纵横两向封顶杆,封顶杆位置有水平剪刀撑 □ □ □ 竖直方向沿纵向全高全长从两端开始每≤4m设一道剪刀撑 竖直方向沿横向全高全长从两端开始每≤4m设一道剪刀撑 水平方向沿全平面每≤4.5m高设一道剪刀撑,架顶部位加密水平剪刀撑 支于地面时，须在混凝土地面上支立杆。支承面的处理符合规定 立支于楼面时加支顶,需支顶层数由验杆 算定,但不少于1层 支承 伸出长度：可调底座不大于300mm；可调顶托不大于200 mm 支撑梁的立杆应对接，禁止搭接 □ 剪刀撑倾角 45°～60°，□ 跨越5～7条杆，宽度≥6m □ □ □ 建筑 物悬 挑部 分的 模板 支架 梁底位置、每楼层（或沿柱高每≤4 m）设抱柱装置，危险区域□ 外每步高设抱柱装置 □ 接每楼层设连板装置 装连墙装置在水平剪刀撑位置上□ 置设置（禁止在砌体上设置） 设□ 置 在无墙无板处设连梁装置 □ 在无法采用以上4种方法处设□ 辅助装置 立杆支在混凝土地面上，支承面上的处理符□ 合规定 从楼面（悬臂结构除外）挑出型钢梁作上层模板的立杆支座，型钢梁搁置在楼板上的长度与挑出长度之比≥2，型钢梁与楼□ 面接触部分的首尾两端均与结构有可靠锚固。保证立杆不滑移的限位装置。型钢梁平面外约束 □ □ □ □ □ □ □ □ 水平杆在禁止区域内，禁止对接 禁禁止用钢管从楼层挑出作为立杆支座 □ 禁止从外脚手架中伸出钢管斜支悬挑的模板 止 □ 禁止用水平杆相互扣接替水平杆与立杆扣接 事禁止使用叠层搭设的木材支撑体系 项 禁止用木杆接长作立杆 □ 禁止输送混凝土的泵管与支架连结 禁止不同形式的钢管支架混用，禁止钢管支架与木材支架混用 其立杆间距、水平杆步高符合要求 他 扣件螺栓拧紧符合规定 对存在问题的处理意见： 检查人员： 年 月 日 □ 截面高度1m以上的梁的支承情况 □ 格构框架体系设置 工程技术负责人意见： （签字） 年 月 日 注：1、检查时随查随在检查内容上做出标记：无问题画“√”，不符合要求画“×”，无此项内容画“O”。 2、“处理情况”一栏应记录对所发现的问题，是否当时已解决或是已通知由谁解决或是须报上级解决。
