工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 设计单位 开工日期 竣工日期 项目 分项工程 造 价 基坑支护型式 长×宽×深 安全等级 围护结构 地下水控制 支撑体系 验收日期 验收记录 共 个分项，经查符合标准和设计要求 个分项 质量控制资料共 项，经审查符合要求 项， 验收内容及自评意见 监测结果 加固处理后，监测结果回复正常。 自评意见 验收意见 建设单位 项目责任人： (公章) 年 月 日 (公章) 年 月 日 日 监理单位 总监理工程师： (公章) 年 月 查结果 按照监测方案共监测 次，超过报警值标准的 项次，经设计核准或安全和主要功能抽基坑安全和主要功能检查报告共 份，符合要求 份 质量控制资料核查 经核定符合规范要求 项 验 施工单位（总包）： 项目经理： 收单位基坑设计单位 项目责任人： (公章) 年 月 日
勘察单位 项目责任人： (公章) 年 月 日 监测单位 项目责任人： (公章) 年 月 日
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