巾曩中药 ２０１５年２月第１卷总第３期 匪药卫 四逆汤的临床应用举隅 崔先敏 重庆市江津区崔先敏诊所重庆４０２２６０ ［摘要］四逆汤出自张仲景《伤寒杂病论・辨少阴病脉证并治》，由甘草、附子、干姜３味药物组成，具有破阴回阳，通达内外之功效，为 治“少阴寒化证”而设，主要用于少阴病阴盛阳虚、四肢厥逆之证，笔者临床以此方化裁通治阳阴盛证，收获颇丰，兹举验案数则如下： ［关键词］四逆汤；水肿；应用 ［中图分类号］１１２８ ［文献标识码］Ａ ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｍ１６７１—５６７５．２０１５．３．１９４ １ 水肿（２型糖尿病、高血压心脏病伴全心衰） 李Ｘ Ｘ，男，５８岁，２０１４年８月１５日初诊。糖尿病、高血压病 ２５ 年，长期使用胰岛素、降压药（药名不详）控制血糖和血压。刻 诊：面浮身肿、腰以下为甚，按之凹陷不起，失眠心悸气促、动辄尤甚， 腰膝酸软，面色灰滞，畏寒肢冷，神疲乏力，肢体沉重，尿频浑浊，大便 干结难下，舌质淡，苔白厚腻，沉迟无力。证乃。肾阳衰微、水饮内停、 凌心射肺、泛溢肌肤所致。治宜温肾壮阳、利水消肿。方投四逆汤加 味：附片１０ｇ，干姜９ｇ，伏苓２４ｇ，乌药１２ｇ，锁阳ｌＯｇ，杜仲１２ｇ，黄芪 ２０ｇ，人参１０ｇ，苍术１２ｇ，薏苡仁１５ｇ，厚朴１５ｇ，桂枝６ｇ，泽泻１０ｇ炙甘 草２０ｇ。１剂／ｄ，水煎温分服。复诊：２０１４年８月１６日，诉症状有所 减轻，守方再进４剂，上述诸症尽失。惟感神疲倦怠乏力，予以生》肾 气丸调之，随访３月，未见异常。 按：Ⅱ型糖尿病、高血压病多为肺燥阴虚、肝阳上亢所致，每以滋 阴润燥、平肝潜阳为常法。是故本病肾阳衰微则腰膝酸软，面色灰 滞，畏寒肢冷，神疲乏力，水饮内停、泛溢肌肤则面浮身肿、腰以下为 甚，按之凹陷不起，凌心射肺则失眠心悸气促、动辄尤甚，大便于结此 乃阴寒内结、肠道气机阻滞所致。方选用四逆汤温阳散寒，伏苓、薏 苡仁、泽泻苍术、厚朴燥湿健脾利水；桂枝通阳化气行水；黄芪、人 参、杜仲、锁阳、炙甘草益气固元、健脾益肾；乌药温肾散寒、调畅气 机。如斯，则肾阳鼓、阳气通、阴寒消，气机畅，水肿消，疾患自除…。 ２慢性泄泻 次，胃强脾弱则消谷善饥，脾失健运，气血生化无源、心失所养则精神 不振，形体消瘦，心悸气短乏力，嗜睡此乃脾虚湿盛之候，肾不固精则 小便浑浊，口渴喜热饮，舌质淡白，苔淡薄，脉沉缓无力，右尺部不见 乃脾肾阳虚之候。方用四逆汤合四神丸温运脾肾之阳，炒莲米、土炒 白术、炒山药、炒芡实重在健脾兼以利湿，柯子、罂粟壳涩肠止泻固 精，乌药温肾散寒、调畅气机。故阳气复、脾健运、湿邪去、气机调则 病自愈。 ３便秘 刘Ｘ×，男，７９岁，２００８年７月１３日初诊，因“大便秘结不通ｌ 周”就诊，自诉：因大便难下半年，曾在新桥医院诊断为“晚期直肠 癌”，迭服大黄芒硝制剂半年未果，刻诊：大便秘结不通，矢气多，神疲 乏力，形寒肢冷，消瘦，步履艰难，语音低微，动辄喘促，面色黧黑，小 便清长量多，口不渴，舌质暗紫苔黑白相间而润，脉沉伏。证乃阳虚 体弱，阴寒内生，津液不行，肠道艰于传送所致之冷秘。治宜回阳救 逆、温阳通便，投四逆汤加减：附片１０ｇ，干姜１２ｇ，穿山甲１２ｇ，半夏 １０ｇ，白芥子１２ｇ，蜈。云头足’２条，全蝎１２ｇ，海藻１２ｇ，生甘草６ｇ。上药先 用温水浸透，以水５００ｍｌ，煎取３００ｍｌ，每次５０ｍｌ温服，日三次。服药 ４小时后，泻下稀大便约２０００ｍｌ，四肢温，矢气除，守原方加减２０剂以 巩固之，随访７年，未见复发，今健在 。 按：便秘之病，临床常以泄热通便之法，药如硝黄之类。本病是 因年老体虚、癌肿日久、复因迭服硝黄之类大伤人体阳气、阴寒内盛 则神疲乏力，形寒肢冷，消瘦，步履艰难，语音低微，动辄喘促，面色黧 黑，小便清长量多，口不渴。津液不行，肠道艰于传送则便秘结不通， 叶ｘ Ｘ，女，４９岁，２０１４年５月１４日因“反复泄泻２ 年”就诊，自 述：２ 年前因食蘑菇后出现“腹痛泻”，曾在×医院诊断为“急性胃肠 炎”，经补液抗感染等治疗后病情好转出院，此后，常不明原因的出现 反复发作性大便稀溏，量多色黄，夹有食物残渣，日十多次，刻诊：反 复发作性大便稀溏，量多色黄，夹有食物残渣，日十多次，精神不振， 形体消瘦，心悸气短乏力，嗜睡，消谷善饥，小便浑浊，口渴喜热饮，舌 质淡白，苔淡薄，脉沉缓无力，右尺部不见，既往患“糖尿病”。证乃泄 泻之脾肾阳虚、聚湿成泄，治宜温阳补肾、健脾利湿、固涩止泄。方用 四逆汤和四神丸加减：附片１０ｇ，炮姜１５ｇ，补骨脂１２ｇ肉豆蔻１５ｇ，柯 子ｌＯｇ，土炒白术３０ｇ，乌药１２ｇ，炒山药３０ｇ，炒莲米３０ｇ，炒芡实１５ｇ， 罂粟壳１０ｇ，炙甘草１５ｇ。 上药用水５００ｍｌ，煎取３００ｍｌ，每次１００ｍｌ，日三次温服，每日一 舌质暗紫苔黑白相间而润，脉沉伏此乃阳气亏及、阴寒内盛之候。治 宜温阳通便、软坚散结，故投四逆汤破阴回阳，穿三甲、半夏、白芥子、 海藻、生甘草、蜈蚣、全蝎软坚散结、破瘀化痰以治癌肿。方中海藻与 甘草反药配伍，旨在增强破痰散瘀、软坚散结 之功效。 笔者认为直肠癌的中医基本病机是正气不足为本、痰毒瘀互结 于下焦而为标，故本病采用温阳扶正、破痰散瘀、软坚散结之法。 参考文献 ［１］ 刘佳，费宇彤，钟赣生等《中华医药杂志（原中国医药学报） ２０１３年５月第２８卷第５期》中《十八反中甘草海藻反药组合临 床同用文献的文献特征分析》。 ［２］ 韩云，谢东平，赖芳，等．四逆汤对脓毒症中晚期大鼠心肌细胞 的保护作用［Ｊ］中国中医急症，２０１５，２４（０１）：２７—２９． 剂。复诊：上方５剂后，泄泻止，上述症好转，为了巩固疗效，将原方 去罂粟壳为散剂，用温开水送服，每次５ｇ，日三次。随访半年，未见 异常 。 按：本病属泄泻日久，失治误治，损及脾肾，火不暖土，脾失健运， 聚湿成泄，故反复发作性大便稀溏，量多色黄，夹有食物残渣，日十多 ［３］ 李忠．当归四逆汤治疗膝关节骨性关节炎验案举隅［Ｊ］．中国 民族民间医药，２０１５，１２（Ｏ６）：１４９—１４９．
