（建筑工程管理）山东省施工现场监理表格目录及格式汇
编
山东省建设监理协会 现场监理表单格式汇编
文件编号：JZJL—03—2004 受控状态： 分发号： 持有者： 编制： 审核： 批准：
2004年3月1日发布实施
山东省建设监理协会
现场监理表单目录
1、A1工程开工/复工申报表 2、A2施工组织设计（方案）报审表 3、A3分包单位资格报审表 4、A4 报验申请表 5、A5工程款支付申请表 6、A6监理工程师通知回复单 7、A7工程临时延期申请表 8、A8费用索赔申请表
9、A9工程材料/构配件/设备报审表 10、A10工程竣工报验单 11、A11工程事故报告 12、A12工程变更费用申报表 13、A.0.1施工现场质量管理检查记录 14、B1监理工程师通知单 15、B2工程暂停指令 16、B3工程款支付证书 17、B4工程临时延期审批表 18、B5工程最终延期审批表 19、B6费用索赔审批表 20、B7设计变更监理通知单 21、B7监理审核意见表 22、C1监理工作联系单 23、C2工程变更单 24、C3监理日记 25、C4监理月报 26、C5会议记录 27、C6备忘录 28、C7旁站监理记录表 29、C8工程质量评估报告 30、C9监理工作总结
31、D1工程建设强制性条文执行监理检查记录表
32、D2施工组织设计（方案）实施监理检查记录表 33、D3合同履约监理检查记录表 34、D4施工进度监理检查记录表 35、D5投资控制监理检查记录表 36、D6质量控制监理检查记录表 37、D7样品登记表 38、D8工程试样见证记录表
39、E1工程材料/构配件质量验收记录汇总表 40、E2工程设备质量验收记录汇总表 41、E3隐蔽工程质量验收记录汇总表 42、E4工序质量验收记录汇总表 43、E5工程试验验收记录汇总表 44、E6检验批质量验收记录汇总表 45、E7分项工程质量验收记录汇总表 46、E8分部/子分部工程质量验收记录汇总表 47、E9单位/子单位工程质量验收记录汇总表 48、E10不合格项目验收记录汇总表 49、E11会议记录及反馈汇总表 50、E12监理通知、反馈记录汇总表 51、E13文件签发记录表 52、E14文件签收记录表
GB50319-2000
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：编号： 致：（监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附件：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：编号： 致：（监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成 工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A3
分包单位资格报审表
工程名称：编号：
致：（监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后我方仍承担总包单位的全部责任。请以予审查和批准。 附件：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位） 合计 工程数量 拟分包工程合同金额 分包工程占全部工程 承包单位（章） 项目经理 日期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A4
报验申请表
工程名称：编号： 致：（监理单位） 我单位已完成 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A5
工程款支付申请表
工程名称：编号：
致：（监理单位） 我方已完成 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大 写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审核并开具工程款支付证书。 附件： 1、 2、 工程量清单； 计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日期 山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：编号： 致：（监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A7
工程临时延期申请表
工程名称：编号：
致：（监理单位） 根据施工合同条款 条规定，由于 原因，我方申请工期延期，请予以批准。 附件：1、工期延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 承包单位（章） 项目经理 日期 山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A8
费用索赔申请表
工程名称：编号：
致：（监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位（章） 项目经理 日期 山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：编号： 致：（监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见； 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A10
工程竣工报验单
工程名称：编号： 致：（监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 经初步验收，该工程 1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、 符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、 符合/不符合设计文件要求； 4、 符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日期 山东省建设监理协会统一印制
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A11
工程事故报告
工程名称：编号： 致：（监理单位） 年 月 日 时，在 发生 （性质或类型）的事故，报告如下： 1、事故原因（初步调查现结果/现场报告情况） 2、事故性质 3、造成损失 4、应急措施 5、初步处理意见 承包单位（章） 项目经理 日期 山东省建设监理协会统一印制
GB50319-2000
A12
工程变更费用申报表
工程名称：编号：
致：（监理单位） 根据施工合同条款 条规定，由于 原因发生以下变更，现将变更前后的费用变化报请核批。 1、变更内容及有关证明资料 2、变更费用 原报价 项目名称 编号 单位 数量 单价 金额 编号 单位 数量 单价 金额 减（-） 变更后报价 净增（+） 承包单位（章） 项目经理 日期 监理单位审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 业主审批意见： 业主代表 签章 日期 山东省建设监理协会统一印制
A.0.1
施工现场质量管理检查记录
开工日期：编号： 工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 项目 现场质量管理制度 质量责任制 主要专业工种操作上岗证书 分包方资质与对分包单位的管理制度 施工图审查情况 地质勘察资料 施工组织设计、施工方案及审批 施工技术标准 项目经理 施工许可证（开工证） 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目技术负责人 内容 9 10 11 12 检查结论： 工程质量检查制度 搅拌站及计量设置 现场材料、设备存放与管理 总监理工程师 （建设单位项目负责人）年月日 本表由承包单位填报，一式三份，监理单位、承包单位、建设单位各一份
B1质量投资
监理工程师通知单进度安全
工程名称：编号：
致： 事由： 内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表由监理单位填写，一式三份，监理单位、承包单位、建设单位各一份，
B2
工程暂停指令
工程名称：编号： 致：（承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师 日期 本表由监理单位填报，一式三或四份，主送承包单位、抄送建设单位或分包单位。
B3
工程款支付证书
工程名称：编号：
致：（建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位本期申报款为：，累计申报款为：； 2、经审核本期承包单位应得款为：，累计应得款为：； 3、本期应扣款为：，累计应扣款为：； 4、本期应付款为：，累计应付款为：。 附件： 1、 2、 承包单位的工程款付款申请及附件； 项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总监理工程师 日期 本表由监理单位式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
B4
工程临时延期审批表
工程名称：编号：
致：（承包单位） 根据施工合同条款 条规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天，经审核评估： 暂时同意工期延长 日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按施工合同约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日期 本表由监理单位填报，一式三或四份，主送承包单位、抄送建设单位及分包单位。
B5
工程最终延期审批表
工程名称：编号：
致：（承包单位） 根据施工合同条款 条规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期日历天的要求，经审核评估： 最终同意工期延长 日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按施工合同约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师表 日期 本表由监理单位填报，一式三或四份，主送承包单位、抄送建设单位及分包单位。
B6
费用索赔审批表
工程名称：编号：
致：（承包单位） 根据施工合同条款 条规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额计算： 项目监理机构 总监理工程师 日期 本表由监理单位填报，一式三或四份，主送承包单位、抄送建设单位或分包单位。
B7
设计变更监理通知单
工程名称：编号：
致：（承包单位） 根据施工合同一般条款规定，经与业主研究决定对 （工程名称/具体项目名称）的设计进行变更，请按变更后的施工图/设计变更文件组织施工。 附件：设计变更图纸或有关设计变更文件 项目监理机构 总监理工程师 日期 本表由监理单位填报，主送承包单位、抄送建设单位或分包单位。
B8
监理审核意见表
工程名称：编号： 审核项目 审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表由监理单位填写，一式三份，监理单位、承包单位、建设单位各一份
C1
监理工作联系单
工程名称：编号：
致： 事由: 内容: 单位 负责人 日期 本表由相关单位填报，一式多份，与监理工作相关系的单位各一份。
C2
工程变更单
工程名称：编号：
致：（承包单位） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位 代表人 日期 一致意见： 建设单位代表设计单位代表项目监理机构 签字：签字：签字： 日期 日期： 日期 本表由提出单位填报，一式三或四份，业主、监理、施工承包单位及设计单位（若需要）各一份。
C3
监理日记编号：
年 月 日，星期 ；气候：白天： 气温：最高：
夜间： 最底：
工程名称 合同编号 建设单位 承包单位 （监理日记由现场监理人员负责每天填写，并由总监理工程师签字，内容必须真实，力求详细，主要应包括当天施工内容、部位数量和进度、劳动力、机械和主要使用情况，质量问题和处理结果，会议及监理人员人数及监理现场的主要工作等。大型项目由具体专业监理人员负责分专业填写。） 记录人：总监理工程师： 本表由监理单位自填、自存
C4-1
监理月报
编号：
工程项目名称 施工合同编号 第 期
年 月 日至 年 月 日
总监理工程师/代表 编写 项目监理机构（章）
年 月 日
C4-2
工程名称 设计单位 形 象 进 度 完 成 情 况 工 程 签 证 摘 要 建设单位 施工单位 计划完成 实际完成 原因对比分析 签证内容 工地例会 份数 主要内容 工程质量签证 监理通知、指令、工作联系 施工单位报告、请示、工作联系 工程付款凭证
C4-3
工程施工情况概述： 监理工作小结： 下阶段监理工作计划（要点）： 建议或要求： C5 会议记录编号
工程名称 合同编号 会议地址 会议日期 一、 会议主要议题：主持人： 1. 2. 3. 二、参加单位及人员 工作单位 参加人员 三、会议内容及决议 四、与会单位会签 建设单位 监理单位 承包单位 本表一式多份，参加会议单位各一份。
C6
备忘录
工程名称：编号：
工程名称 合同编号 （有关单位）： 事由： 签字 日期 本表适用于没有专用表格，又必须书面请示、报告、批复、指示、通知有关部门（单位）或个人。
C7
旁站监理记录表
工程名称：编号： 日期及气候： 工程地点： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题： 旁站监理结束时间： 处理意见： 备注： 施工企业： 项目经理部： 质检员（签字）： 年 月 日
监理企业： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 C8-1
工程质量评估报告
编号：
工程名称 参评人员 总监理工程师 公司技术负责人
****工程建设监理公司
年 月 日
C8-2
一、工程概况： 二、施工概况： 三、监理工作及质量评估依据： 四、主要材料/构配件/设备使用情况： 五、工程试验情况： 六、（子）分部分项工程划分： 七、（子）分部分项工程质量验收： 八、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录： 九、单位（子单位）工程安全和功能检验资料检查及主要功能抽查记录： 十、单位（子单位）工程观感质量检查记录： 十一、单位（子单位）工程质量竣工验收记录： 十二、工程质量评估意见：
C9
监理工作总结
（ 年 月 日至 年 月 日）
工程名称 编制人 总监理工程师/代表 项目监理部（章）
年 月 日
编号：
C9-2
一、工程概况： 二、施工概况： 三、项目监理组织：（机构、人员、设施等） 四、监理工作描述： 五、监理合同履约情况： 六、监理工作成效： 七、工程问题的处理情况及建议： 八、监理经验总结与建议：
D1
工程建设强制性条文执行监理检查记录表
（房屋建筑部分）
编号: 工程名称 结构类型 建设单位 监理单位 施工单位 开工日期 检查内容 受检部位 总监 项目经理 检查日期 标准规范名称及编号 条文 项目 检查情况 判定 检查结论 改进措施 跟踪反馈 检查人员 检查单位 ****工程建设监理公司 项目部（章） 判定说明：A—符合要求；B—存在轻微不符合要求；C—不符合要求；D—严重不符合要求 本表由监理公司填写，一式三份，主送承包单位，抄送建设单位、监理单位自留一份
D2
施工组织设计（方案）实施监理检查记录表
编号：
工程名称 施工单位 项目经理 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查内容 项目组织机构 建设单位 开工日期 技术负责人 检查情况 判定 备注 人员资质、上岗证 人员到位 劳力安排 施工机具 材料供应 施工工艺 质量措施 安全措施 文明措施 施工进度 工期措施 13 14 内业资料 施工配合 检查结论 改进措施 跟踪反馈 监理单位 ****工程建设监理公司 项目监理部（章） 监理工程师 日期 判定说明：A—符合要求；B—存在轻微不符合要求；C—不符合要求；D—严重不符合要求 本表由监理公司填写，一式三份，主送承包单位，抄送建设单位，监理自留一份。
D3
合同履约监理检查记录表
编号：
工程名称 施工单位 项目经理 总监理工程师 建设单位 开工日期 技术负责人 总监代表 检查情况 判定 备注 检查时间 序号 1 2 合同条款 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 检查结论 改进措施 跟踪反馈 监理单位 ****工程建设监理公司 项目监理部（章） 监理工程师 日期 判定说明：A—符合要求；B—存在轻微不符合要求；C—不符合要求；D—严重不符合要求 本表由监理公司填写，一式三份，主送承包单位，抄送建设单位，监理自留一份。
D4
施工进度监理检查记录表
编号：
工程名称 施工单位 项目经理 检查时间 建设单位 开工日期 项目负责人 计划完成 实际完成 工期提前/延误时间 原因分析 监理拟采取措施 跟踪反馈 监理单位 ****工程建设监理公司 监理工程师 项目监理部（章） 日期 本表由监理公司填写，一式三份，主送承包单位，抄送建设单位，监理自留一份。
D5
投资控制监理检查记录表
编号：
工程名称 施工单位 项目经理 建设单位 开工日期 项目负责人 检查时间 计划完成工作量 实际完成工作量 超额/减少完成工作量 原因分析 监理拟采取措施 跟踪反馈 监理单位 ****工程建设监理公司 项目监理部（章） 监理工程师 日期 本表由监理公司填写，一式三份，主送施工单位，抄送业主，监理自留一份。
D6
质量控制监理检查记录表
编号：
工程名称 施工单位 项目经理 建设单位 开工日期 项目负责人 检查时间 序号 1 2 3 4 5 质量控制名称 数量 控制情况 判定 备注 材料/构配件 工程设备 隐蔽工程质量 工序质量 工程基本试验 6 7 8 9 工程施工试验 检验批质量 分项分部质量 竣工抽检试验 10 单位工程质量 检查结论 原因分析 改进措施 跟踪反馈 监理单位 ****工程建设监理公司 项目监理部（章） 监理工程师 日期 说明：A—符合要求；B—存在轻微不符合要求；C—不符合要求；D—严重不符合要求 本表由监理公司对项目监理部检查时填写，一式二份，公司一份，项目监理部一份。
D7
样品登记表
编号：
工程名称 合同编号 序号 1 2 3 4 5 6 7 样品编号 登记 人员 登记 时间 样品名称 生产厂家 来样单位 使用部位 试验单位 试验结果 备注 8 9 10 11 12 13 14 本表由监理单位填写，自存。
D8
工程试样见证记录表
编号：
工程名称 合同编号 试样名称 生产厂家（产地） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 样品编号 组数 出厂合格证编号 代表 部位 代表 数量 见证人员 见证号 取样 日期 试验 日期 试验报告 编号 报告接 收时间 承包单位 试验员 备注 10 11 12 13 本表一式三份，建设、监理、施工单位各存一份。
E1
工程材料/构配件质量验收记录汇总表
编号: 工程名称 合同编号 序号 原文编号 出厂合格证（检验报告）份数/页数 现场抽检试验报告份数/页数 见证人员 验收人员 验收验收材料/构配件 名称（品牌） 质量 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 备注： 本表由监理公司填写，自存
E2
工程设备质量验收记录汇总表
编号: 工程名称 合同编号 序设备名称（品牌） 号 编号 资料）份数/页数 告份数/页数 人员 人员 质量 日期 原文出厂合格证（技术现场抽检试验报见证验收验收验收1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 备注： 本表由监理公司填写，自存
E3
隐蔽工程质量验收记录汇总表
编号: 工程名称 合同编号 序号 隐蔽工程名称 部位 原文编号 验收人员 验收质量 验收结论 验收时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 备注： 本表由监理公司填写，自存
E4
工序质量验收记录汇总表
编号: 工程名称 合同编号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 原文编号 工序名称 部位 验收人员 验收质量 验收结论 验收时间 13 14 15 16 17 18 19 20 备注： 本表由监理公司填写，自存
E5
工程试验验收记录汇总表
编号: 工程名称 合同编号 序号 原文见证人员试验结论验收结论 试验项目名称 试验单位 编号 送检人员 验收人员 验收时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 备注： 本表由监理公司填写，自存
E6
检验批质量验收记录汇总表
编号: 工程名称 合同编号 序号 原文编号 检验批名称（部位） 验收意见 验收结论 验收人员 验收时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 备注： 本表由监理公司填写，自存
E7
分项工程质量验收记录汇总表
编号: 工程名称 合同编号 序号 原文编号 分项工程名称（部位） 验收意见 验收结论 验收人员 验收时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 备注： 本表由监理公司填写，自存
E8
分部/子分部工程质量验收记录汇总表
编号:
工程名称 合同编号 序号 1 2 原文编号 分部工程名称 验收意见 验收结论 验收人员 验收时间 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 备注： 本表由监理公司填写，自存
E9
单位/子单位工程质量验收记录汇总表
编号: 工程名称 合同编号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 原文编号 单位工程名称 验收意见 验收结论 验收人员 验收时间 17 18 19 20 备注： 本表由监理公司填写，自存
E10
验收不合格项目（检验批）记录汇总表
编号: 工程名称 合同编号 序号 原文 编号 项目（工序、检验批）名称 验收结论 处理意见 验收人员 验收时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 备注： 本表由监理公司填写，自存
E11
会议记录汇总表
编号:
工程名称 合同编号 序号 会议 日期 编号 会议主题 发往单位 签发日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 备注： 本表由监理公司填写，自存
E12
监理通知、反馈记录汇总表
编号: 工程名称 合同编号 序号 原文编号 签发时间 反馈单编号 反馈时间 主要内容 签发人 发往单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 备注： 本表由监理公司填写，自存
E13
文件签发记录表
文件类别：编号: 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 文件份数 签发 时间 签收 时间 文件处理及最终 去处 文件 经手人 文件名称 编号 页数 签发人 发往单位 签收人 10 11 12 13 14 15 本表由监理公司填写，相关单位签名、监理公司自存
E14
文件签收记录表
来文单位：文件类别：编号: 序号 1 2 原文编号 份数页数 收文 时间 发文人收文人 文件处理后 回发时间 文件名称 （签名） （签名） 文件处理及最终去处 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 本表由监理公司填写，自存
项目名称 工程
工程建设监理内业资料
工程编号
资料编号 资料编号： **－**－** 资料名称：
编制人： 总监理工程师： 编制时间： 年 月 日
****工程建设监理公司
工程项目监理部
说明：1.工程编号按公司对项目的管理编号；
2.档案盒编号分为综合、质量、进度、投资、安全等； 3.资料编号、资料名称根据建专监理公司内部表单格式填写； 4.封页后必须附有资料目录，具体目录根据不同的文件绘制编写。
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