社区戒毒(康复)工作台账
戒毒(康复)人员姓名 建 立 帮 扶 社 区 建 立 帮 扶 时 间 盱眙县观音寺镇社区戒毒工作办公室
卷内资料目录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 资料名称 页次 备注 14 15 16 17 18 社区戒毒(康复)人员登记表
所属:盱眙县观音寺镇 社区 建立帮扶时间 年 月 日 姓名 民族 职业 户籍所在地 实际所在地 婚姻状况 吸毒品种 别名 出生年月 性别 文化程度 照片 身份证号码 联系电话 初次吸毒时间 家庭成员 社会关系 简历(包括本人吸毒开始时间、品种、戒毒经历、被打击处理情况、是否患有传染性疾病等健康情况) 社区戒毒(康复)帮扶小组成员
成员姓名 性别 职务 单位或住址 联系方法 接受社区戒毒(康复)保证书
一、本人自愿接受社区戒毒(康复),保证服从社区戒毒(康复)组织的管理教育,遵守社区戒毒(康复)制度并履行法律义务。
二、保证在法律规定的时间内,到社区戒毒(康复)所在地报到,办理登记手续。
三、保证在社区戒毒(康复)期间,在规定时间或者抽时间接受尿检。
四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒(康复)期间的各项规定。
社区戒毒(康复)人员:
社区戒毒(康复)人员家属:
年 月 日
社区戒毒(康复)谈话记录
姓名 谈话人 性别 谈话 时间 地址 谈话 地点 谈 话 记 录 社区戒毒(康复)工作者走访登记簿
社区戒毒(康复)人员姓名: 年度:
走访人 序号 走访时间 走访地点 访问情况记录 (签名) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明:此表用于记录社区戒毒(康复)工作者每月一次对社区戒毒(康复)人员家庭、就业单位、村居委会的走访情况。
社区戒毒(康复)日常管理记录
年度: 周汇报 月份 个别教育 请销假 帮困解困 工作人员走访 监护人员反馈 违规违纪及奖惩 社区戒毒(康复)人员季度小结
年 月 日
戒毒(康复)人员姓名 现实际住址 戒 毒 (康复) 人 员 本 人 小 结 社 区 戒 毒 (康复) 机 构 意 见 戒毒(康复)效果评估总结
年 度 总 结 签名: 戒 毒 (康复) 评 估 小 组 意 见
年 月 日
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