压疮的分级与护理

压疮得分级与护理

时间:2０15年9月1８ 日16:00 地点:内三科办公室 主讲人:母娟娟 参加人员: 陈运超 马 丽 吴莹霜 肖 艳 吴冬梅 岳俞灵 马玉岚 刘丽霞 曾晓芳 曾婷婷 文 萍 施雪萍 赵倩 罗琴 张娟 一、概述 1。定义

压疮又称为褥疮,压力性溃疡,就是由于患者局部组织长期受压,影响血液循环,导致局部皮肤与皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死、皮肤压疮在康复、治疗护理中就是一个普遍性得问题。临床表现为受压局部得红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、,溃疡,部分因局部感染出现全身症状,甚至败血症 。

2、好发人群与部位

(1)好发人群;长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病患者及老年患者易患压疮,如果伴有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。

(2)好发部位:压疮好发于长期受压与缺少脂肪组织保护得部位。95％压疮好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。

二、压疮得分期

1.传统分级方法 将压疮分为四期。

(1)I期压疮:又称淤血红润期 身体局期受压后,局部血液循环不良,受压部位组织缺血缺氧,小动脉反复性得扩张,使局部出现充血状,局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿,红斑压之不褪色、

(2)II期压疮:又称炎性侵润期 毛细血管通透性增加,局部出现大小不一得水泡,真皮及皮下组织进一步肿胀,皮肤发红充血,出现水泡甚至破溃。

(3)III期压疮:又称浅度溃疡期 皮肤表面出现溃疡,溃疡比较表浅,深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐,基底部苍白,肉芽组织生长不良,还可以发现创面周围有厚而结实得瘢痕组织生成。

(4)IV期溃疡:又称为深度溃疡期 深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临床表现为创面存在黑色坏死组织,如果并发感染,创面呈现脓性,甚至有异味。

2。按照国际分级方法 最初分为四期,２０0７年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期与不可分期、

(1)１期压疮:病变仅仅累及表皮,皮肤保持完整,发红得皮肤压不变白。

(2)IＩ期压疮:病变累及真皮层,但就是未累及皮下组织,临床表现为皮肤浅度溃疡、 (3)III期压疮:病变累及皮肤全层,但筋膜未损,临床表现为皮肤缺如得局部深溃疡,伴有或无临近组织得损伤。

(4)IV期压疮:病变深及筋膜、肌肉、骨骼,临床表现为全层皮肤缺如,伴有肌肉、骨骼等广泛破坏,向下潜行可有窦道形成、

(５)可疑深部组织期:指潜在深部组织受到压力或剪切力得破坏,导致完整得皮肤区域出现色素沉着或充血水泡。与周围组织相比,这些区域得软组织之前都会有疼痛,发热或冰冷,潮湿。在此部位,深部组织可能很难检测出来,此期也包括在黑色创面上形成水泡,可能会发展为被一层薄得结痂覆盖,即使接受最佳得治疗也可能会快速发展成为深层组织得破溃、

(６)不可分期:就是指失去全层得皮肤组织,溃疡得底部被黑痂覆盖,只有当痂皮脱落才有可能确定真正得深度与分期。

三、预防与处理 (一)预防

1、压疮知识得宣传

对家属与患者进行压疮知识得宣教,如患者采取半坐卧位最佳角度,摄取营养丰富得饮食等,让她们认识到压疮得原因与危害性,从而从自我做起,积极避免局期受压、潮湿等消极因素,从而防患与未然、

２、局部减压措施得宣教

(1)定时变换体位减压 定时翻身就是预防压疮得最佳有效措施。实际执行过程中可建立翻身卡,每1-2小时翻身一次、

①具体措施A。对于半坐位患者体位可采取抬高床头30度,因为超过3０度可能产生剪切力、B.对于侧卧位得患者重力要作用于臀部以减少股骨大转子与骶骨得压力。

②变换体位预防压疮得误区:A、翻身90度就是一个误区,如果翻身90度,会使双侧髋关节骨突处直接受压,致产生压疮得概率大大增加,建议翻身角度以30度为宜,如果患者可以耐受或者医疗状况允许得话,可以使用俯卧得姿势。B.发红得部位按摩也就是一个误区、 局部按摩可以使骨突处组织血流量下降,组织活检显示该处组织水肿,分离。如果局部出现持续压红,说明皮下组织已经受损,不能进行按摩,软组织受压变红就是正常得保护性反应,称反应性充血,由氧供应不足而引起、

(２) 借助各种器件减压

①具体器件:常见得局部减压器件有三角垫,自制得减压垫,还有整体减压器件:气垫床 ②器件应用误区:应用气垫圈就是一个误区。传统使用得垫圈不建议使用,尤其就是水肿,瘫痪,病情较重得患者,因为气垫圈周边会导致局部皮肤血运受阻,造成静脉充血与水肿,同时妨碍蒸发而刺激皮肤,特别就是水肿与肥胖者更不宜用,如果使用反而加重压疮得发生。

3、营养宣教

营养不良就是导致压疮得全身性因素之一,也就是导致伤口不愈得重要因素。根据患者具体情况,进食高蛋白、高热量、高维生素得食物,增强机体抵抗力,对于不能经口进食或进食困难得患者,应给于大静脉营养补液治疗,以改善全身状况。

4、皮肤保护宣教

(1)预防潮湿 保持皮肤清洁干燥,可增加皮肤得抗摩擦力具体措施:早晚清洗皮肤,清洗擦干后,涂以皮肤保护膜保护,以保证皮肤清洁得同时又不过于干燥。对于大小便失禁得患者,及时更换创面,必要时给予留置肛管与尿管、也可以采用相应得新型敷料对皮肤进行保护,如水胶体敷料,泡沫敷料等,起到保护皮肤减压得作用。

(2)保护皮肤干燥得误区

① 使用烤灯就是一个误区:使用烤灯等会使皮肤干燥,从而使组织细胞新陈代谢及需氧量增加,造成细胞缺氧,甚至坏死。

② 涂抹凡士林就是一个误区:凡士林等油剂没用透气性,也没用呼吸功能,其水分蒸发量维持在一个很低得水平,远低于正常皮肤得水分蒸发量,长期涂抹反而会导致皮肤浸渍、

③创面局部吹氧气也就是一个误区:创面长期吹氧气,会使创面结痂形成一层薄薄得薄痂皮,薄痂皮有很多危害。首先,她不能提供适宜得微环境,难以促进伤口得愈合:其次薄痂皮导致得痂皮下感染几乎不可避免,并且细菌得生长与繁殖量更就是惊人。正确得用氧方法就是应用高压氧,提高血液中得氧饱与度。

5。心里支持教育

建立良好得护患关系,鼓励患者,同时向患者讲解相关知识,使患者树立战胜疾病得信心,同时以积极乐观得态度配合治疗,变被动为主动,积极参与自我护理。

(二) 处理

(1)一期压疮得处理 一期压疮表现为皮肤压红与皮肤完整,应分析原因,及时去除病因,皮肤可以发生可逆性得转变,鼓励与协助患者定时翻身,采用相应得敷料保护,以起到防止摩擦、防水、保护皮肤、解压得作用。

(2)二期压疮处理 二期压疮表现为皮肤表层得破溃。应首先去除导致压疮得原因,避免局部继续受压,同时积极采取措施进行伤口换药,对于未出现水泡与出现小水泡得情况,在清洁创面后,可直接覆盖薄膜敷料,如果出现大水泡(直径大于5mm)则按照无菌原则用注射器抽吸水泡,然后覆盖薄膜敷料,直到水泡自行吸收方可揭除敷料。

(3)三、四期压疮处理 此期压疮得表现为皮下组织已经受损,四期压疮已经到达筋膜,肌肉层,主要得处理原则就是清创,清创坏死组织,降低感染概率,从而有助于伤口得评估与促进伤口得愈合。

如果伤口出现黑色焦痂与黄色腐肉组织,可以采用水凝胶进行自溶性清创,然后伤口有感染或异味,可以用过氧化氢溶液进行清洁后,覆盖银离子藻酸盐复合敷料,如果伤口出现骨骼外露得情况,一定用水凝胶进行保护,然后再用抗菌敷料与泡沫敷料覆盖、ﻩﻩ

总之,压疮处理原则就是:首先分析压疮原因,包括全身性因素与局限性因素,采取积极措施排除与减少导致压疮得原因;最后,建立整体护理模式,评估与分析预后,采用相应得新型敷料,对症处理。

附:

新型敷料得种类与特性

(一)透明薄膜式敷料

透明薄膜式敷料就就是通常所说得半透膜,就是伤口敷料中最常见得类型、

优点:能保持湿润得伤口愈合环境,促进伤口自溶性清创:具有防水,透气,防菌得作用:透明。易于观察与评估伤口变化,顺应性好

缺点:无吸收渗液得能力,不能用于感染伤口:斯除使容易损伤周围皮肤及新生肉芽组织:粘贴久了遇汗水会丧失粘※

适应性:临床常用于固定静脉留置针得位置;用于标签渗业少得伤口,也可以用于一、二期压疮。

(二)水胶体敷料

水胶体敷料主要成分就是羧甲基纤维素钠,外层疏水,呈密闭或半密闭状 。

优点:能够保持湿润得伤口愈合环境,促进伤口自溶性清创:具有防水防菌保温得作用;敷料呈现肉皮色,美观,并且可以淋浴;提供无氧环境,加速微血管增生,不需要外敷料。

缺点:不能用于感染伤口与渗液多得伤口;不能用于深部潜行与骨头筋膜外露得伤口;不透明;不便于观察;有气味;边缘以卷曲,斯除时易损伤伤口周围脆弱得皮肤与新生组织。

适应证:可用于压疮早期得预防,也可以用于二、三期压疮;可以作为外敷料使用。 (三)藻酸盐敷料

藻酸盐敷料就是从海藻中提炼出来得柔软得无纺纤维,纤维中有钙盐得成分,能与血液

中得钠盐成分生离子交换,可以起到止血得作用、

优点:能参与伤口得止血;能够吸收大量得渗液,软化与去除坏死组织,进行自溶性清创;吸收大量渗液后能形成凝胶,不粘伤口,可以无痛性取出;促进形成伤口得湿性愈合环境;能顺应伤口床;可以分为条状与片状得敷料,便于剪裁,并且条状敷料还可以用于填塞有腔隙得伤口、

缺点:不具备黏性,需要外层敷料固定;不适合干得伤口与有焦痂得伤口;不适用于渗液较少得伤口;不能用于肌腱暴露得伤口。

适应证:适用于有中到大量渗液得伤口与有腔隙得伤口,也可以用于有感染得伤口;对于轻度出血得伤口可以起到止血作用。

(四)亲水性纤维敷料

亲水性纤维敷料得主要成分就是羧甲基纤维素钠,具有高吸收性,相当于6层纱布得４-5倍得吸收能力,并且能牢牢地锁住水分,形成凝胶,促进伤口得湿性愈合。

优点:能够吸收大量得渗液;能够垂直吸收,避免周围皮肤被浸渍;吸收渗液后形成凝胶状,不粘连伤口,可以无痛性取出。

缺点:本身没有黏性,需要外敷料覆盖以固定。

适应证:适用于有大量渗液得伤口,便于剪裁,可以用于填充腔隙与窦道。 (五)海绵类敷料

海绵类敷料又称泡沫敷料,就是伤口修复过程中应用较广得一类敷料。

优点:能吸收大量渗液;不粘伤口,能无痛性取出;起到伤口减压得作用,临床上最常用于压疮得减压预防;防止肉芽过度生长凸出表面;气体与水蒸气可以自由通过;方便剪裁,并且可以整块取出、

缺点:可能引起周围皮肤得浸渍;不适合干燥与有焦痂得伤口;不能杀菌,不适用于感染伤口。

适应症:适用于有大量渗液得伤口;可以有效得防止伤口新生肉芽过度生长;临床上最常见得用于压疮预防与治疗得敷料;用于慢性渗出性伤口(如压力型溃疡、动静脉溃疡、癌性溃疡等);应用于急性伤口(二度烧伤、皮肤擦伤、供皮区)。