地下矿山安全评价资料清单

企业（矿井）名称： 联系电话： 现场调查时间： 年 月 日 一、安全管理（以下均需复印件及文字说明）

1．营业执照、采矿许可证、爆炸物品使用许可证、爆炸物品储存许可证、安全生产许可证、消防验收合格证、矿长安全资格证、主要负责人及安全员资格证。

2.安全管理机构设置文件

3.企业简介：隶属关系、职工人数（安全管理人员、企业领导、安全管理人员、工程技术人员）、所在地区及交通条件。

4.安全生产管理制度、安全生产岗位责任制、安全生产操作规程（详细目录）。

5.特殊工种花名册及操作证号。 6.“三违”人员查处情况（前三年）。

7.安全费用计划、投入、使用情况（前三年）。 8.各类事故统计、处理情况（前三年）。 9.年度灾害预防计划。 10.事故应急救援预案。

11.当年安全教育培训计划及完成情况。 12.矿山救护情况说明。

13.矿区保健站及医疗条件配备。 14.安全标志使用情况。

15.当年安全技术措施计划及完成情况。

16.各生产系统及辅助生产系统说明及安全情况。 17.人员素质状况： 在册人数： 安全管理人员： 工程技术人员： 特种作业岗位人数： 实有人数： 固定工： 高级： 管理人员： 临时工： 中级： 持证人数： 初级： 核定下井作业人数： 实际下井作业人数： 注册安全工程师： 持证率： 提升机司机： 空压机司机： 其他： 放炮工： 电工： 焊工： 测风工： 信号工： 质检员： 库管员： 安检员： 装载机司机： 18.地理条件 矿井所在地理位置 矿山交通情况 批准开采范围 主井井口坐标 副井井口坐标 风井井口坐标 开采批准文号 X： X： X： Y： Y： Y： Z： Z： Z： 矿区开采范围： 走向 m 倾向 度，长 m。 设计单位： 设计开工日期： 投产验收单位： 改扩建情况： 矿区历史开采情况及目前小矿分布情况： 矿区历史最高洪水位： 设计服务年限： 设计生产能力： 投产验收批准文号： 19.矿井安全情况统计 全矿通风系统复杂程度 总进风道和总回风道之间的联络巷道数量 总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风 墙坚固程度 有无在水淹区积水面以下的采掘工作 是否在建筑物下、水体下或铁路下开采 矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响 矿井总进风量 m3/min 矿井有效风量 m3/min 矿井总回风量 m3/min 呼吸性粉尘： mg/m3 采面粉尘浓度： mg/m3 总粉尘浓度： mg/m3 地面消防水池容量 m3 井下消防水管规格及长度： 地面爆破材料储存情况 井下爆破材料储存情况 库房数： ；炸药： t；雷管： 万发 硐室数： ；炸药： t；雷管： 万发 近三年内主扇故障检修次数 近三年内供电系统故障检修次数 近五年内伤亡事故 起数： ，轻伤人数： ，重伤人数： ，死亡人数： 水灾 建矿以来曾发生重大事故（指造成火灾 3人以上死亡或全矿或部分区域有害气体 停产） 其它（注明事故类型） 20.安全生产领导小组文件

21.近三年企业生产及安全费用完成情况 22.事故统计分析 事故日期 事故时间 事故类型 事故类别 伤亡人数 死其中 重轻损失工作面日（工日） 经济损失（万元） 不安全状态 不安全行为 事故地点 事故原因 事故概况 亡 伤 伤 23.矿井开拓开采系统

1）、矿井地质说明书 2）、开拓开采设计和采区设计

3）、采、掘工作面作业规程，特殊情况下的安全技术措施（复印件） 4）、井田范围内小窑情况说明 5）、矿井采掘工程平面图 6）、调查了解表： 表23-1：矿层赋存状况 含矿地层时代 原始地质储量（万吨） 主要煤种 开拓巷道的围岩稳定性 矿井可采储量（万吨） 矿层赋存状况 地质构造复杂程度 现采煤层 开采深度 剩余储量（万吨） 直接底 矿层稳顶底板定性 完整性 矿层编最大厚最小厚平均厚煤层倾直接顶 老顶 号 度（m） 度（m） 度（m） 角（。） 表23-2：开采工艺 矿井开拓方式 生产采区个数 采矿方法 采矿工作面个数 工作面回采方式 运输方式 掘进工作面个数 支护形式 表23-3：开采工艺 井筒名称 用途 井口标高 井底标高 长度 倾角 净断面 矿井通风方式 生产水平 顶板处理方法 工作面才采高 供电方式 掘进方法 通风方法 24.调查了解表：

表24-1：自然条件 CH4绝对涌出量（m3/min） CO2绝对涌出量（m3/min） CH4相对涌出量（m3/min） CO2相对涌出量（m3/min） 冲击地压 矿井最大涌水量 表24-2：仪器仪表 监测系统型号 监测总数量 始用日期 光学检测仪型号 井田水文地质条件 矿井正常涌水量 监测参数种类 传感器调校方式 平均无故障时间 台数： 台数： 台数： 台数： 台数： 便携式甲烷检测仪型号 CO测定仪型号 氧气测定仪型号 自救器型号 有害气体测定仪测定气体种类 25.通风防尘系统： 1）通风系统

（1）、矿井通风方式、通风系统介绍： （2）、矿井主要通风机规格型号：

（3）、矿井总进风量： 矿井总回风量： 矿井总需风量： （4）、矿井有效通风： 矿井通风负压： 矿井总漏风率： （5）、矿井通风等级孔： 矿井通风难易度： 2）局部通风

（1）、局扇型号、规格及数量： （2）、使用、安装地点： （3）、掘进工作面通风概述： （4）、局部通风说明：

（5）、双风机、双电源使用情况： （6）、三专两闭锁情况： 3)、矿井通风设施

（1）、井下测风站数量及使用情况： （2）、井下风门、风桥数量及使用情况：

（3）、井下风障、风墙数量及使用情况： （4）、主要通风巷道密闭情况： （5）、空气净化情况： 4)、仪器、仪表

（1）、测风仪器、仪表规格型号及数量： （2）、测尘仪器规格型号及数量： 5）、矿井通风能力核定产量： 有无超能力生产情况： 6）矿井防尘系统： （1）、矿井防尘系统水源：

水池： ；管线规格型号及长度： （2）、粉尘浓度鉴定情况：

（3）、湿式凿岩、水炮泥使用情况： （4）、喷雾、洒水降尘情况： （5）、清扫粉刷大巷情况： （6）、职业病防治与检查情况。 7）、图纸

通风及避灾路线系统图 8）、调查了解表：

（1）矿井地面主要通风机房情况 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 项目 通风机供电方式 水柱计、压力表 轴温计 电流表 电压表 实际情况 备注 主要通风机司机值班 主要通风机运转记录 主要通风机维护 9 消防器材配备 （min） 10 风机实际反风时间 （2）矿井主扇反风设施及演戏情况 序号 1 2 3 4 5 6 7 风门 闸门 闸门绞车 反风设施检查维护 反风演戏时间 反风演戏效果 项目 反风方式 实际情况 备注 （3）矿井通风安全装备表 序号 名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 自救器 空压计 CO检定器 高速风表 中速风表 微速风表 干湿温度计 直读式测尘仪 自救器检测仪 皮托管 红外线测温仪 压风呼吸器 单位 在籍 使用台数 备用台数 管理单位 便携式CO报警器 甲烷检定表校装置 16 26、矿井防灭火系统： 1）、矿井防灭火系统

（1）、防灭火系统简述。 （2）、防灭火系统水源：

水池： 个 m3 管线型号规格： 长度： m。 （3）各采掘工作面、机房硐室灭火设施情况： 2）、矿层自燃发火倾向性鉴定及结果： 3）、矿井火区管理

（1）、管理台账、卡片及说明。 （2）、火区管理。 （3）、密闭说明。 （4）、各种警示标示说明。 4）、防灭火规章制度 各种规章制度制定情况。 5）系统介绍

（1）、其它防灭火措施说明： 27、矿井防治水系统

1）、矿井防治水领导小组名单（复印件）；

2）、矿井水情、水灾及地质报告、矿井防治水措施、矿井探放水措施、预计“三防”安排（复印件）； 3）、矿井排水系统图 4）、地面排水系统图

5）、矿井最大涌水量： m3/h 矿井正常涌水量： m3/h 6）、矿井排水系统介绍：

水泵房设置： 水平； 水平； 级排水， 水泵规格型号及台数：

水仓数量： 座；容量： m3

排水管路规格型号： 长度： m。 28、矿井爆破及爆炸材料管理系统 1）、地面、井下炸药库布置图；

2）、爆炸物品使用许可证、爆炸物品储存许可证； 3）、爆破工名单及人数、操作证标号登记表；

4）、爆炸物品管路制度、爆炸物品库房管路制度、岗位责任制、爆炸物品领退制度、爆炸物品使用管理制度等规章制度。 5）、爆炸材料库允许储存量： 炸药： t；型号： 雷管： 发；型号： 6）、实际爆炸材料库储存量:

炸药： t； 雷管： 发； 29、矿井机电运输系统

1）、图纸

（1）、矿井供电系统图。 （2）、矿井提升运输系统图。 （3）、井下排水系统图。 （4）、压风及输送系统图。 （5）、通讯系统图

2）、矿井提升运输系统说明

（1）、提升设备规格型号及主要技术特征（强力胶带运输机、绞车等）； （2）、提升方式、提升容器、一次提升量；

（3）、井口标高、井筒断面、井筒斜长、井筒倾角、各水平标高； （4）、强力胶带运输机、绞车安全保护装置及安全保护设施； （5）、提升钢丝绳规格型号及检验报告；

（6）、运输设备规格型号及主要技术特征（大巷及运输中巷架线及电机车、胶带运输机等规格型号）。 3）、矿井供电系统说明 （1）、供电电源； （2）、供电电压；

（3）、供电回路；

（4）、总装机容量（KVA）； （5）、实际工作容量（KW）；

（6）、功率因数； （7）、吨煤电耗；

（8）、地面供电系统（供电回路、变电所高低压开关、安全保护装置等）。

（9）、井下供电系统（供电回路、电缆规格型号及长度、变电硐室高低压开关规格型号及台数、安全保护装置规格型号及数量等）。

4)、压风及输送系统

（1）、空压机规格型号及台数；

（2）、输送管路规格: ;长度： m。 5）、主排水系统

（1）、水泵规格型号及台数:

（2）、水泵扬程： m；流量： m3；

（3）、电机规格型号： ；电压： V；电流： A； （4）、排水管路规格： ；趟数： ；长度： m； （5）、水仓个数： ；容积： m3； 6）、矿井通风系统 （1）、通风方式：

（2）、主扇规格型号及台数： 7）、矿井安全监测系统 （1）、规格型号： （2）、监测种类等： 8）、调度通讯系统

程控交换机规格型号及容量： 9）、地面生产系统介绍 （1）、地面生产系统图；

（2）、地面生产系统设备规格型号。 10）、安全保障措施设备检测报告

（1）、斜巷提升安全保障措施； （2）、矿井供电系统安全保障措施； （3）、主提升钢丝绳安全检验报告；

（4）、斜巷运输矿车连接装置拉力测试资料； （5）、主要机电设备技术测定报告

包括：主要通风设备、主提升机（包括主皮带）、压风设备、抽放设备、主排水设备等设备；

11）、主要机电设备技术特征表

包括：设备名称、规格型号？主要技术参数？配用电机型号及功率？使用地点、台数、投用时间、安全保护装置等

主要机电设备技术特征一览表 设备名称 主要通风机 提升绞车 空压机 主排水泵 主提升皮带 带式输送机 采煤机 掘进机 运输设备 供电设备 轨道 架线

规格型号及台数 安装地点 安全保护装置情况 井下敷设高压电缆