中小学生心理健康档案

中小学生心理档案

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时间: 年 月 日

学生心理档案

1、基本情况 姓名 班级 性别 , 出生年月日 民族 ] 籍贯 血型 健康状况 家庭住址 寄住住址 生理缺陷 个人病史 兴趣与特长 …

2、家庭情况

) 你对他(她)的喜爱程度 爱好与 称谓 姓 名 年龄 学历 职业 特长 个性 特点 喜爱 较 \" 无 不 喜爱 所谓 喜爱 父 ~ 母 \" ` : 继父 。 … 继母 养父 养母 / 是否独生子女 居住环境 家庭气氛 好（ ） /一般 （ ） 一般 （ ） 差 （ ） 差 （ ） 好（ ） 经济状况（年家庭经济收入金额） 3、学习经历 起止时间 · 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 不 较 喜欢 不太 ） 喜欢 一般 喜欢 喜欢 : | 《

4、自我评价 |很好 较好 一般 % 较差 很差 ' ￥ 人际关系 | 学习成绩 | 】 学习态度 ( ！ 学习习惯 ^ 思想品德 ^ . 行为习惯 、 身体状况 ￥ [ 自控能力 { 、 体育运动 $ 干部情况 & \\ 获奖情况 影响学生个人生活重大 家庭成员死亡: 父母离异 : 与教师.同学关系紧张 生活条件改变 > 事 件 影响生活的重大挫折: 其它 5、困惑与烦恼 { 班级心理辅导记录

辅导地点： 辅导时间： 班主任：

学生 姓名 辅导缘由： * 班级 【 性别 年龄 备注 初步分析： 辅导过程： ！ 辅导效果： | 辅导感悟： 团体心理咨询记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

姓名 成员性别 列表 班级 / ` , 团体简介 咨询次数 咨询缘由： 咨询过程： , 第 次 备注 。 ( ~ 咨询效果： \" 咨询感悟： 、

咨询员：

心理咨询记录(面询)

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

学生姓名 班级 备注 性别 ￥ 年龄 咨询次数 第 次 咨询缘由： ] 学生自述： ; 初步分析： 咨询过程： . & & 咨询效果： ！ 预约下次咨询时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 咨询感悟： 咨询员：

学校心理咨询室记录薄

时间 来访对象 事由概述 N： 备注 【序号 【 ; ` : / 】 @ （ ~ ! ~ ） * ) $

与教师沟通记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

教师姓名 { 性别 学历 职业 备注 沟通事由： [ 初步分析： ￥ 沟通过程： : & 。 沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟： …

咨询员：

与家长沟通记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

家长姓名 学生姓名 备注 家长自述： 初步分析： 沟通过程： 性别 班级 学历 性别 职业 年龄 沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟： 咨询员：