残疾人需求调查问卷

您好！本次调查目的了解社区残疾人社会生活及社会需求状况。耽搁您几分钟的 时间，本问卷采取不记名的形式，您的如实回答将给我们的工作带来很大的帮助。谢 谢您的配合！

1、 性别：A、男 B、女 2、 年龄 __________ 3、 文化程度？

A、没上过学 B、小学 C、初中 D、高中或中专

E、大学及以上 4、 婚姻状况？ A、未婚 B、已婚

C、离异 D、丧偶

E、其他 _________ 5、

目前的职业状况是？

A、个体户 B、商业 C、学生 D、失业或待业

6、

E、离退休 F、其他 __________ 7、

您的残疾日期是 _______ 年 _______ 您的残疾类别是： A、视力残疾 B、听力残疾 C、言■语残疾 D、智力残疾 E、肢体残疾 F、精神残疾 8、

G、多重残疾 您的残疾等级是 A、一级残疾 B、二级残疾 C、三级残疾 9、 D、四级残疾

您觉得残疾妨碍到您的日常生活吗？ A、根本不妨碍 B、很少妨碍 C、有妨碍（一般） 10

D、比较妨碍 E、极妨碍 、

当您发生残疾后，您的生活由谁照料？A、父母亲 B、兄弟姐妹 C、亲戚朋友

D、保姆 E、自理 F、其他 ____________

11、当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助

A、父母亲 B、兄弟姐妹 C、亲戚朋友 D、残联或其他社会组织 E、其他 ______ 12、在下列康复治疗中，列出您认为最需要的前三位，第一位 ;

第二位 第三位。 A、康复医疗救治 B、功能恢复训练指导 C、辅助器具配发 D、康复知识宣传 E、心理辅导 F、生活自理能力训练 G、简单的劳动技能培训 H、社会适应性训练 I、其他 13、 你认为以下权利是否得到保障？

A、生活保障权 B、教育保障权 C、就业保障权 D、康复保障权 E、生活照料保障权 14、 日常生活中，您有机会进行公共活动吗？

A、根本没机会 B、很少有机会 C、有机会 D、多数有机会 E、完全有机会

15、 如果有机会，你愿意参与社区公共活动吗？ C、不太愿意

A、很乐意

B、愿意（一般）

D、不愿意 E、极不愿意

16、 您日常的娱乐活动有哪些？

C、和朋友聊天

A、读书看报 B、看电视

F、其他 _________

A、有劳动能力并有就业意愿 B、有劳动能力无就业意愿

C、无劳动能力

D、参与简单的康复运动 E、下棋打牌 17、 你若在就业年龄段，现在是？ 18、您觉得如何才能更好地就业？

A、提供就业信息 B、提供就业培训 问卷到此结束，感谢您的填答!

C、联系就业单位 E、支持 D、社会减少就业歧视 F、其他