助学活动”助学金申请表（建档立卡户）
姓 名 姓名汉语拼音 出生日期 年 月 日 身份证号码 （附身份证复印件） 高中就读学校 高中期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件) 准考证号 高考成绩 科别（文、理） 年级排第 名 性别 民族 籍贯 省(区、市) 县(市、旗) 录取院校 （录取通知书复印件） 院、系 联系电话 监护人姓名 家庭详细地址 专业 QQ（必填） 与本人关系 联系电话 邮政编码 建档立卡贫困户：□是 □否 (可另附页。并附以村委会或居委会、民政局、扶贫办等出具的贫困情况证明) 申请理由 学生签名： 确认申请人所在家庭属建档立卡户 县扶贫 团县委 主管部门 (公 章) 审核意见 确认意见 年 月 日 (公 章) 年 月 日 (公 章) 年 月 日 省级青基会 终审意见
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