教学查房(急性脑梗死)

教学层次：规培生

专业：神经内科 上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室 查房 教学查房 形式 病人：赵峰 床号： 26 性别： 男 年龄：47岁 诊断：1.急性脑梗死 2..高血压病 入院时间：2016-07-12 病史特点： 主诉：突发左侧肢体无力、构音不清3小时。 现病史：患者自诉于早11：30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。无大小便失禁，就诊于我院查 房 病 例 急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院。自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：既往发现有高血压病史7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。按计划预防接种 无手术史 无输血史 无药物过敏史 各系统回忆无殊。 个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。 家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。 查体：T：36.8℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：167/106mmHg。体重 91kg， 神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作。 皮肤粘膜无黄染及出血点， 全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。颈静脉无

怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，节律齐，未闻及明显杂音。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。 专科检查： 意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力4级，肌张力低，腱反射〔++〕，左侧Babinski Sign〔-〕，共济运动检查正常。左侧痛温觉较右侧减退。脑膜刺激症阴性，NIHSS评分：6分，洼田饮水试验：1级。 相关检查结果： (2016-07-12 14:48): 白细胞:5.94 10^9/L、红细胞:5.40 10^12/L、血红蛋白:1 g/L、血小板:211 10^9/L;生化(2016-07-12 15:18):丙氨酸转移酶:59.7 U/L、γ-谷氨酰转肽酶:.1 U/L、总蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、钾:3.29 mmol/l、尿常规及凝血未见明显异常。心电图：1、窦性心动过缓2、完全性右束支传导阻滞；颈动脉彩超:双侧颈动脉、椎动脉管腔及血流超声未见明显异常；心脏彩超:1.左心轻度扩大2.肺动脉瓣轻度返流3.心动过缓；头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。考虑：1.急性脑梗死 2..高血压病 诊断依据：1. 2. 3. 鉴别诊断的疾病： 1、脑栓塞； 2、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿 3、颅内占位性病变 诊疗计划： 1、给予心电监护，监测血压、血氧饱和度，行NIHSS/吞咽功能评分，完善相关检查，如急查血常规、凝血功能、生化等、心脏+颈动脉彩超，颅脑MRI+MRA等。 2、给予阿替谱酶静脉溶栓治疗。 3、给予降压、降脂，营养神经、改善脑功能及对症支持治疗。 2

全科医培1、肌力检查如何分级？ 2、本病人的肌力是几级？ 3、本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫 ？ 4、本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？ 5、头颅CT显影时间？ 6、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？ 专培问题讨 论 问 题讨论 1、脑梗死的病因、病理生理学分型 2、脑梗塞的静脉溶栓治疗 3、脑梗死的一、二级预防 4、脑梗死急性期血压应控制在什么范围？ 5、脑梗死的常见并发症有哪些？ 6、头颅MRI+MRA阅片。

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上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别 临床特点 上运动神经元瘫 肌张力 增高呈痉挛性瘫 反射 亢进 浅反射消失 病理反射 〔+〕 肌萎缩 无，或废用性萎缩 肌束震颤 无 皮肤营养障碍 多数无 瘫痪分布范围 较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫 临床特点 上运动神经元瘫 肌张力 增高呈痉挛性瘫 下运动神经元瘫 减低呈缓和性瘫 减弱或消失 〔-〕 显著，早期出现 可有 常有 多局限 下运动神经元瘫 减低呈缓和性瘫 全科参 专 科 参 考 答 案

脑梗塞与脑出血的鉴别 脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠中 多活动中 起病速度 10余小时或1~2天数十分或数小时症状达达高峰 高峰 高血压史 多无 多有 全脑症状 轻或无 有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压症状 意识障碍 较轻或无 较重 神经体征 多为非均等性瘫 多为均等性偏瘫 CT表现 低密度病灶 高密度病灶 脑脊液 无色透明 血性〔洗肉水样〕 1、脑梗死的病因 常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂 其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病 2、临床表现: 颈内动脉系统〔前循环〕： 颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。 大脑中动脉血栓形成： 皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对4

侧凝视麻痹； 支〔深穿支〕：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。 主干闭塞：则同时有支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。 大脑前动脉血栓形成： 近端闭塞：临床表现不完全或无症状。 远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁小叶受损可有二便失禁。 双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。 椎基底动脉〔后循环〕：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。 基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。 3、治疗： 1、一般治疗 2、抗血小板治疗 3、抗凝治疗 4、降纤治疗 5、脑保护治疗 6、溶栓治疗 7、中医中药治疗 8、康复治疗 血压 控制血糖 预防深静脉血栓、肺栓塞 并发症的处理 5

抗血小板治疗： 抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神经科的应用 氯吡格雷在神经科的应用 抗凝治疗：常用药物为低分子肝素； 中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸 康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。 溶栓治疗： 溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供给，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。 当前国际广泛使用急性卒中Or910172治疗试验(TOAST)病因／发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。 2012年中国急性缺血性卒中的CISS分型 影响溶栓治疗的关键是时间问题！ 溶栓参考附后《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》

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附表 表1 3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证 1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现<3 h 3．年龄≥18岁 4．患者或家属签署知情同意书 禁忌证 1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2．可疑蛛网膜下腔出血 3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4．既往有颅内出血 5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6．近期有颅内或椎管内手术 7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg8．活动性内出血 9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 10．48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) 11．已口服抗凝剂者INR>17或PT>15 S 12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等) 13．血糖<2．7 mmol／L 14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1／3大脑半球) 相对禁忌证 以下情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 1．轻型卒中或症状快速改善的卒中 2．妊娠 3．痫性发作后出现的神经功能损害症状 4．近2周内有大型外科手术或严重外伤 5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6．近3个月内有心肌梗死史 注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；

INR：国际标准化比值；

Am：活化部分凝血活酶时间； ECT：蛇静脉酶凝结时间； TT：凝血酶时间 表2 3~4.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证 适应证 1．缺血性卒中导致的神经功能缺损 2．症状持续3～4.5 h3．年龄≥18岁 4．患者或家属签署知情同意书 7

禁忌证同表2 相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下) 1．年龄>80岁 2．严重卒中(NIHSS评分>25分) 3．口服抗凝药(不考虑INR水平) 4．有糖尿病和缺血性卒中病史值 注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比 表3 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 适应证 1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现<6 h 3．年龄18～80岁 4．意识清楚或嗜睡 5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6．患者或家属签署知情同意书 禁忌证同表1 表4 静脉溶栓的监护及处理 1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h。 3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。 4．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。 5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。 6．溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT／MRI。 推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(I级推荐，A级证据)和3～4．5 h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证(见表2，3)严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐，A级证据)。(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200m1，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)。

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(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推荐，B级证据)。

(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。 1)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改进Rankin量表(mRS)评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验(395例患者)，结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组间差异无统计学意义。

目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。

2)桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期脑梗死介入指南 推荐意见：(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误(I级推荐；B级证据)。(2)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B级证据)。(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验，但也应尽早进行防止时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)。(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效(Ⅱ级推荐，B级证据)，但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(11级推荐，C级证据)。(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8 h内)可能是合理的(Ⅱ级推荐，B级证据)。(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》

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