综合表一：
建筑施工安全生产检查表
（项目基本情况）
工程所在省（市、县）： 工程名称： 工程地址： 施工许可证号： 建筑面积： 形象进度： 开工日期： 合同造价： 结构形式： 建筑层数： 计划竣工日期： 建 设 单 位 单位名称： 项目负责人： 监 理 单 位 单位名称： 总监理工程师： 资质等级： 执业资格： 总 包 单 位 单位名称： 企业资质： 项目经理： 资质等级： 执业资格： 专 业 分 包 单 位 模架工程施工单位 单位名称： 资质等级： 单位名称： 资质等级： 单位名称： 资质等级： 单位名 负责人： 负责人： 负责人： 基坑工程施工单位 起重机械安拆单位 起重机械租赁称： 1 页眉内容
单位 资质等级： 负责人： 劳 务 分 包 单 位 1 2
负责人： 负责人： 检查日期： 年 月 日
检查人： 综合表二：
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（建设单位）
序号 评价结果 检查内容 符合 不符合 备注 1 建设单位在工程项目开工前，按规定取得施工许可证 建设单位向施工单位提供施工现场及毗邻区域内2 所有 地下管线资料等相关资料 建设单位在编制工程概算时单独编制安全防护及3 文明 措施费用 4 建设单位按合同及时支付安全生产费用 5 建设单位在合同中明确安全责任、安全目标 6 建设单位按合同约定履行安全管理职责 建设单位依法将工程发包给具有资质和安全生产7 许可 证的施工单位 2
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8 结果 统计 建设单位依法将工程委托给具有相应资质的监理单位 符合 项；不符合 项 检查人：
综合表三：
检查日期： 年 月 日
建筑施工安全生产检查表
（监理单位）
序号 评价结果 检查内容 符合 的监理规划和监理实施细则 不符合 备注 监理单位按照监理规范要求，编制含有安全监理内1 容 项目总监按规定审查施工组织设计中的安全技术2 措施 并签字 监理单位按规定审核施工单位资质、安全生产许可3 证 、“三类人员”和特种作业人员资格证书并有记录 监理单位按规定对材料设备进场进行查验并有记录 4 项目总监按规定对危险性较大的分部分项工程安5 全专 项施工方案审核签字 监理单位按规定组织有关人员参加危险性较大分6 部分 项工程安全验收 3
页眉内容
监理单位对于发现的隐患按照要求督促施工单位7 整改 到位并有相应的记录 结果 统计 检查人：
综合表四：
符合 项；不符合 项 检查日期： 年 月 日
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（施工单位）
单位名称： 序号 评价结果 检查内容 符合 不符合 备注 总包单位按规定将工程发包给有相应资质和安全生产许1 可证 的分包单位 总包与分包单位及时签订安全生产协议书，明确职责并签2 字 盖章 项目部按规定建立安全生产领导小组并配备专职安全生3 产管 理人员 施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员按规定取得4 安 全生产考核合格证书 特种作业人员按规定取得建筑施工特种作业人员操作资5 格证 书 6 7 并 有记录和签字 8 9 10 11 按规定编制并审核施工组织设计中的安全技术措施 制定各工种安全技术操作规程 按规定编制危险性较大的分部分项工程清单 按规定编制审核危险性较大的分部分项工程专项施工方4
建立安全生产责任制和目标考核制度，内容齐全 企业主要负责人和项目经理按照规定认真履行带班制度， 综合页眉内容
案， 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案经 专家论证通过 专职安全生产管理人员按规定对危险性较大的分部分项12 工程 施工进行现场监督 13 14 员 进行安全生产培训教育，并建立安全培训档案。 15 16 时 进行排查整改 制定有针对性的生产安全事故应急救援预案，配备必要的17 应 急救援设备并组织演练 18 结果统计 检查人：
专业表一：
检查 时填写 按规定组织对危险性较大的分部分项工程安全验收 建立安全教育培训制度，按规定对管理人员和施工作业人 按规定单独列支和使用安全防护和文明施工措施费 建立安全生产检查制度和隐患排查制度，按规定对隐患及 按照要求配备齐全、合格的安全防护用具并正确使用 符合 项；不符合 项
检查日期： 年 月 日
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（模架工程）
序号 评价结果 检查内容 符合 不符合 备注 一、内业资料检查 1 2 模架工程施工单位具有相应的专业资质等级 模架工程按照规定编制审批安全专项施工方案 没有可不填 没有可不填 超过一定规模的模架工程安全专项施工方案按规定进行3 专家 论证 4 5 安全专项施工方案变更符合相关程序 安全技术交底与验收资料齐全 5
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6 7 架体主要构配件有质量证明和检验报告 架子工等特种作业人员持证上岗 二、实体检查 （一）□支撑架 □落地脚手架 □悬挑脚手架 1 2 3 4 合 相关规范要求 5 6 7 8 9 10 11 12 13 结果统计 连墙件设置符合要求 卸载节点符合要求 悬挑钢梁锚固支座符合要求 水平拉杆设置，支撑架与结构拉接符合要求 安全网设置符合要求 作业层防护栏杆符合要求 脚手板符合要求 构配件表观质量符合要求 构配件尺寸偏差符合要求 符合 项；不符合 项 （二）□爬架 □爬模 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 附着支座设置符合要求 附着支座设置数量符合要求 附着支座受力螺栓安装质量检查符合要求 防坠落装置符合要求 防倾覆装置符合要求 同步控制装置符合要求 架体支撑跨度符合要求 架体水平悬挑长度符合要求 悬臂高度符合要求 剪刀撑设置符合要求 脚手板铺设符合要求 6 架体基础符合要求 扫地杆距离符合要求 自由端长度符合要求 杆间间距、连接方式、斜支撑、剪刀撑设置位置和角度符 页眉内容
12 13 14 结果统计 安全网设置符合要求 作业层防护符合要求 开口处防护符合要求 符合 项；不符合 项 （三）□吊篮 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 结果统计 防坠安全锁标定符合要求 上限位装置符合要求 安全绳安全带固定位置符合要求 支座设置（结构）符合要求 前梁外伸长度符合要求 配重件重量、配重件固件检查符合要求 悬挂机构前支架与支撑面相互位置符合要求 工作钢丝绳符合要求 安全钢丝绳符合要求 防护栏杆符合要求 防护顶板符合要求 吊篮内作业人员数量符合要求 符合 项；不符合 项
检查日期： 年 月 日
检查人：
专业表二：
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（起重机械）
序号 评价结果 检查内容 符合 不符合 备注 一、内业资料检查 1 起重机械安装拆卸单位具有相应的资质等级 7
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起重机械安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项施2 工方 案 超过一定规模的起重机械安装拆卸工程安全专项施工方3 案进 行了专家论证 4 安全专项施工方案变更符合相关程序 没有可不填 没有可不填 5 多塔作业制定专项施工方案并通过审批 起重机械司机、信号司索工及安装拆卸工持证上岗，并按 6 操 作规程和安全技术交底进行作业 起重机械产权备案、安装验收、使用登记、检测报告等齐7 全 有效 租赁、拆装合同，安全管理协议、安全技术交底等签字盖8 章 齐全 9 起重机械运行安全检查、整改记录齐全 10 起重机械安装、加节、附着、拆除等符合规定 11 起重机械按规定进行维护保养，并留有记录 二、实体检查 （一）□塔式起重机 1 2 载荷、行程、起升、回转、变幅等安全装置齐全、灵敏有效 塔式起重机采用TN-S接零保护系统供电 基础（轨道）与承载力满足起重机械的安全使用要求，排3 水 通畅，并与基坑保持安全距离 4 5 避雷接地装置牢固可靠，接地电阻等符合规定 塔式起重机与架空线路安全距离符合规范要求 8 页眉内容
主要承重结构无开焊、开裂、变形、严重锈蚀，螺栓连接6 无 松动、脱离 7 8 结果统计 吊钩、滑轮、卷筒应符合规范要求，安装钢丝绳防脱装置 钢丝绳、吊索具的规格、使用符合规范要求 符合 项；不符合 项 （二）□施工升降机 □物料提升机 1 2 3 地面防护围栏符合规范要求 停层平台等防护设施符合规范要求 按规定安装起重量限制器、防坠安全器，且灵敏有效 安装极限开关、上限位开关及下限位开关等安全装置并灵4 敏 有效 5 6 7 结果统计 检查人：
专业表三：
钢丝绳的规格、使用符合规范要求 附墙架采用标准产品且已进行设计计算 吊笼门符合相关规范要求 符合 项；不符合 项
检查日期： 年 月 日
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（基坑工程）
序号 评价结果 检查内容 符合 不符合 备注 一、内业资料检查 9
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1 2 3 4 5 6 7 基坑工程施工单位具有相应的资质等级 基坑工程按照规定编制和审批安全专项施工方案 超过一定规模的基坑工程安全专项施工方案进行专家论证 安全专项施工方案变更符合相关程序 安全技术交底与验收资料齐全有效 基坑监测由建设单位委托有资质的第三方监测 基坑监测数据符合设计或规范要求 没有可不填 没有可不填 二、实体检查 1 2 3 4 5 6 结果统计 检查人：
专业表四：
基坑监测项目符合规范要求 基坑支护结构变形控制值符合规范要求 基坑坡顶、坡面和坡底有适当的排水措施 基坑支护结构完整 基坑坡顶地面无明显裂缝 基坑周边建筑物无明显变形 符合 项；不符合 项 检查日期： 年 月 日
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（临时用电）
序号 评价结果 检查内容 符合 不符合 备注 一、内业资料检查 10 页眉内容
1 2 3 4 5 编制临时用电施工组织设计，并履行审核手续 总包单位与分包单位订立临时用电管理协议，明确安全责任 安全技术交底资料齐全、有效 临时用电工程经相关部门验收 临时用电工程电工持证上岗 二、实体检查 1 接地电阻、绝缘电阻测定符合要求 施工现场专用电源中性点直接接地的低压配电系统采用2 TN-S 系统 3 配电系统（TN或TT）符合要求 配电系统采用三级配电、二级保护，箱体结构、箱内电气设 4 规 范要求 5 配电设备、线路布设符合规范要求并采取可靠防护措施 6 漏电保护器参数符合要求 置、进出线路、分配电箱与开关箱和用电设备的距离符合 外电防护设施设置符合要求，外电架空线路正下方无施7 工、 建造临时设施 结果统计 检查人：
专业表五：
符合 项；不符合 项
检查日期： 年 月 日
建筑施工安全生产检查表
（安全防护）
序检查内容 11
评价结果 备注 页眉内容
号 符合 一、内业资料检查 安全帽、安全带、安全网等安全防护用品具有产品质量合不符合 1 格 证 悬挑式物料钢平台、移动式操作平台安装、使用和拆除安2 全 技术交底资料齐全有效 3 悬挑式物料钢平台制定专项施工方案并验收合格 二、实体检查 1 2 3 4 在施工现场危险部位应当设立安全警示标志 施工现场临边设置不低于1.2米的防护栏杆 施工现场安全防护网设置符合相关标准规范要求 施工现场楼梯口和预留洞口防护符合要求 临街和通道口搭设的防护棚严密、牢靠，防护棚长度符合5 坠 落半径要求 电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不6 大 于10m设置一道水平安全网 7 8 9 悬挑式物料钢平台在明显处设置荷载限定标牌 悬挑式物料钢平台斜拉杆或钢丝绳按规定设置 悬挑式物料钢平台的下部支撑或上部拉结点设置符合要求 移动式操作平台组装符合设计要求且验收合格 移动式操作平台四周按要求设置防护栏杆和登高扶梯 10 11 结果统计 符合 项；不符合 项
检查日期： 年 月 日
检查人：
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