深静脉血栓形成风险评估表

大同县人民医院

深静脉血栓形成风险评估及护理措施表 2016。7.10护理部第一次制定

科室： 姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号： 护理级别： 入院日期： 诊断： 项目 患者情况 10－30岁 31－40 分值 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 1 1 2 3 4 1 2 3 3 4 5 6 7 1 2 3 3 3 3 3 3 4 1 2 2 3 评估时间 年龄（岁） 41－50 51－60 61－70 70以上 低体重 ＜18。5 平均体重 18。5－22。9 超重 23.0－24。9 肥胖 25.0－29.9 过度肥胖 ≥30 自由活动 自行使用助行工具 体重指数 体重（kg）/活动 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 创伤风险 （术前评分高危疾病 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腰部以下）手术 20－35岁 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 外科手术（只选择一个合适的手术） 特殊风险 口服避孕药: 总 分 护士签名 护士长复评得分/护士长签字 抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩 指导做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、 使用弹力袜 护理措施 每2h翻身，主动屈伸下肢 可能的情况下早期肢体活动 、下床活动 使用空气压力波治疗仪 戒烟戒酒、 多饮水保持大便通畅 药物 其它 护士签名： 患者/家属签字 备注: 1、每累计分值中， 危险等级≤10 低风险，10－14 中风险，≥15 高风险。

2、 低风险及以上的患者（≧10分）均须建立《深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表》，并根

据患者实际情况选择适当的预防措施.

3、高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成;≥15分者根据活动内容的改变及时评估，（至少

每三天一次）﹤14分者每周评估一次。

4、首次评分后报告护士长,护士长进行复评并签名,指导护士加强病人管理,定期巡视病人，了解护

理措施落实情况。

5、≥15分高风险患者护士应立即通知医生，配合医生采取必要的治疗护理措施，并及时上报. 6、患者转科时,重新建立评估表,出院后由病区统一保管。