第一节 常规护理工作流程与标准 一、患者就医流程与标准
(一)急症患者就医流程与标准 序号 操作流程 1 接诊:①当急诊患者到达急诊室,护士应立即查看病情,安排患者坐在 候诊椅上或躺在诊床上。在候诊过程中,护士要密切观察尚未就诊患者 的病情变化,以便及时处理。②如在分诊室听到救护车报警声,护士应 主动推平车到急诊室门口迎诊。③遇有成批伤员,需多专科合作抢救及 交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者应立即通知有关部门。在医生 未到来之前,抢救护士可酌情对急救患者进行处理,如吸氧、建立静脉2 通道、CPR、吸痰、止血等. 护理体检:首先观察患者的意识,精神状态,测血压、体温、呼吸、脉 搏。利用望、闻、问、切等方法判断病情,为准确分诊提供依据 3 分诊:①根据患者主诉及主要症状和体征、必要的护理体检,初步判断 患者的病种。然后分到相应专科进一步诊治。病情复杂、难以确定科别 的按首诊负责制处理。③危重患者由分诊护士送入抢救室进行紧急处理, 而后再办理就诊手续. 4 需做化验、检查的患者一律由医护人员送检陪护;需住院治疗的患者由 医护人员负责护送,并将患者病情及处理经过向科室医护人员。需 留观者暂住留观病房进行治疗观察 5 做好记录 6 维持就诊秩序,保持诊室安静及良好的就医环境 标准 1.热情、主动、迅速 2.熟练观察病情 3.急救意识强 体检有针对性,判断准确,保护患者隐私,爱伤观念强 准确、及时,体现轻重缓急 主动帮助、及时处理、交接认真 客观、及时、准确、完整 秩序良好,环境安静 五、患者死亡的处理流程与标准 (一)急症患者死亡的处理流程与标准 序号 操作流程 标准 1 医生宣布患者死亡后,护士立即行尸体料理 态度严肃认真,尽量不惊扰其他患者 2 从医学的、社会的、家庭的角度,从死者或家属的角度做好家用真挚的态度与患者亲属沟通,取得 属的安慰疏导工作,让其适当宣泄感情,满足合理要求,缓解患者亲属的信任 其身心痛苦。①若家属对患者死亡有异议,告知患者家属是否 进行尸体解剖,并有义务协助联系有关事宜。②若家属不在, 应尽快通知家属来院探视遗体。③若系无名氏患者,应向有关 部门报告。④若家属过度悲伤及不理解而造成纠纷,在安置好 科室其他患者的同时,向医院有关部门报告 3 通知太平间管理员,将尸体运往太平间。床单位按终末处理 尸体易于辨认,床单位处理符合要求 4 做好遗物整理工作,如清整、登记、保管、移交等。若家属不交接清楚,保管妥善 在,应有两人清点后,列出清单交护士长保管 5 整理病历,完成各项记录,填写死亡登记及死亡报告,结算治记录认真,填写完整,开具费用单项 疗费用 目详细,按收费标准执行 6 有条件时做好对死者家属随访,来帮助他(她)们达到心理适患者家属尽快从悲哀中解脱出来,重应,树立生活的勇气 新开始新的生 第九节 急症科护理操作流程与标准 (一) 气管插管术操作流程与标准 (表 2 -181 ) 序号 操作方法 标准 1 着装整齐,洗手(非急救时),戴口罩,佩戴胸牌发现情衣帽整洁,符合要求 况争分夺秒迅速到位 2 用物准备:气管插管盘:气管导管根据病人年龄、性别选物品准备齐全,放置规范,处于备用状 择合适的气管导管)、导管管芯、10ml注射器、麻醉喉镜、态 弯盘(内有:纱布1块、牙垫)、宽胶布、导管衔接管;另 备:氧气、吸痰器、无菌吸痰管2根、1%~2%丁卡因咽喉 喷雾器。必要时备无菌巾、纱布、换药碗、止血钳、生理 盐水 3 将床向床尾移50cm左右(在病房),术者站在床头,检查操作者位置适当,喉镜性能良好 患者口腔,取出异物及活动性义齿,喉镜末端涂润滑油 4 患者取仰卧位,肩垫高10cm。后仰伸直气道,右手拇、示、口、咽、气管在一条轴线上;启开口腔 中指拨开上下唇,提起下颌,并启开口腔,左手持喉镜沿动作轻柔;喉镜片位置适当,充分暴露 右侧口角置入口腔,将舌体稍向左推开,使喉镜片移至正悬臃垂 中位,暴露悬臃垂 5 沿舌背慢慢推进喉镜片,使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,插入喉镜片动作轻柔;声门暴露充分 翘起会厌,而显露声门(必要时1%丁卡因喉头喷雾),暴 露声门时不能以门齿为支点;当声门暴露不满意时,需要 利用管芯辅助气管导管向上扬起以利进入,或请助手将患 者喉结下压以求改善暴露 右手持带管芯气管导管,对准声门插入1cm左右,迅速拨插管快而准确,导管插入勿过深、过浅 除导管芯,在吸气末端顺势将导管通过声门插入气管,插 入深度成人4~5cm,小儿为2~3cm 于气管导管旁塞一牙垫,然后退出喉镜,检查确认导管在胶布固定妥善 气管内,如果导管误入食道,应将导管退至口咽部重插。 最后将导管与牙垫一起妥善固定 用注射器从气管导管前端的套囊内注入适量空气(5ml左 右),以不漏气为准 用吸痰管从气管内试吸分泌物,了解呼吸道通畅情况 试吸通畅,听诊两肺呼吸音对称 安置病人,整理用物,下次备用 病人体位舒适,用物齐全,完好备用 做好记录 及时准确 (二) 中心负压 / 电动吸痰的操作流程与标准 (表 2 -182 ) 序号 操作方法 标准 1 着装整洁,洗手,戴口罩,佩戴胸牌 衣帽整洁,符合要求 2 用物准备:电动或中心吸引装置一套;无菌治疗盘内放:治物品准备齐全,遵守无菌原则 疗碗2个(一个盛生理盐水,另一个放吸痰管数根、血管钳)、 压舌板、无菌纱布;棉棒、弯盘、胶皮手套、试管内盛1:50 的“84”消毒液、听诊器、治疗卡、记录单;必要时备开口 器、舌钳 3 评估:携带用物至病人床前,对床号、病人姓名,观察病人评估内容全面,有针对性 神志、呼吸状况,听诊(气管及两肺)是否有痰鸣音,判断 痰液的多少和位置;查看病人口腔、鼻腔内有无分泌物,取 下活动义齿。昏迷病人可用压舌板或开口器助病人张口,自 口腔吸痰有困难,可自鼻腔吸引。 评估病人合作程度和心 理状态 4 向病人或家属做操作前的解释工作,取得合作;帮助病人选病人或家属理解吸痰的目的,愿意 择适当的体位(侧卧或平卧) 合作,有安全感,病人体位舒适 5 检查安装吸引装置,开启吸引开关,检查吸痰装置性能(观吸痰装置性能良好,各管道连接紧 察吸力),关闭开关 密、正确 6 打开无菌盘,用棉棒清理鼻腔,同时询问检查病人有无鼻腔严格无菌操作 疾患 7 戴手套,打开开关,调节负压(一般成人40.0~53.3kPa,选择吸痰管型号合适,试吸通畅 儿童<40.0kPa),连接吸痰管(根据病人选择吸痰管型号), 试吸少量生理盐水,观察是否通畅,同时润滑导管前端 8 一手反折吸痰管末端,另一手用无菌血管钳(镊)持吸痰管动作轻巧,手法准确,操作熟练, 前端,插入口咽部,然后放松导管末端,先吸口咽部分泌物,按操作规程进行。吸痰彻底达到有 再吸气管内分泌物。左右旋转,向上提出,边提边吸。气管效目的 切开或气管插管需吸痰者,注意无菌操作,先吸切开或套管 处再吸口、鼻部。每次吸痰<15s,两次吸痰间隔3min,吸痰 前后给予高浓度吸氧,吸痰过程中注意观察吸出物的性状、 病人的面色、血氧饱和度、生命体征变化等 9 吸引结束后,用盐水棉签清洁口腔,同时检查黏膜有无损伤。病人舒适 用纱布擦净病人面部分泌物 10 吸痰管取出后,抽吸生理盐水,冲洗管内痰液,以免阻塞。用物消毒处理符合要求并归位放 取下吸痰管,按要求消毒处理, 吸痰的玻璃接管插入盛有置,无交叉感染发生 消毒液的试管中浸泡,处理污物、吸引瓶 11 记录吸痰效果及痰液性状、量等 记录内容全面、准确 (三) 胸外心脏按压术操作流程与标准 (表 2 -183 ) 序 号 操 作 方 法 标 准
1 要求:发现情况迅速到位;利用地形,快速使患者脱离险处,取平卧位;必要时垫硬板于背下
处理果断;病人卧位正确
2 判断病人有无意识:轻晃病人双肩,同时呼叫:“喂!你怎么啦!”观察有无反应。听呼吸音,用颊部感受气流,看胸部起伏,同时摸颈动脉搏动。无搏动立即举手呼救并设法通知医生
意识、呼吸、心跳判断准确;抢救及时
6 7 8 9 10 11 3 开放呼吸道(必要时先清除口鼻、腔内异物)。去枕使患者仰卧于硬板床上,软床加垫板,掀被解衣露出胸廓,解开腰带,病人双手放于躯干两侧 气道开放完全,暴露部位充分,以利抢救
4 快速确定按压部位:首先触及病人上腹部,以示指和中指确定病人近侧肋弓下缘,然后沿肋弓下缘上移至两侧肋弓交点处的胸骨下切迹。以切迹作为定位标志(不要以剑突下定位)。然后将示指和中指两横指放在胸骨下切迹上方,示指上方的胸骨正中点即为按压区。以另一手的掌根部紧贴示指上方放在按压区。再将定位之手取下,重叠将掌根放于另一手背上,两手手指交叉抬起,使手指脱离胸壁 确定按压部位迅速正确
5 两臂垂直,以两肩带动身体力量使胸骨向脊柱方向均匀节律下压3~5cm,频率80~100次/min,按压与放松时间之比为1∶2。按压至最低处应有一明显停顿,而后迅速放松 按压姿势、力度、频率正确
6 反复进行直至呼吸心跳恢复。按压有效的指标:大动脉搏动出现,肱动脉收缩压大于60mmHg,呼吸、心音恢复、发绀减轻,面色转红润等 判断准确
7 抢救成功后,帮病人系上衣领、腰带,盖好被子,取舒适的卧位,必要时去硬板。安慰体贴病人,做好病人心理护理。将病人送至监护病房进一步治疗
抢救过程中态度严肃、认真, 技术熟练,医护配合好,无按压并发症发生
8 整理抢救用物 用物归原,及时补充,以备急用
9 在6h内记录抢救过程 认真、及时、客观、准确、真实运用医学术语,字迹清楚,签全名
(四) 电动洗胃术操作流程与标准 (表 2 -184 ) 序 号 操 作 方 法 标 准
1 着装整齐 洗手 戴口罩 佩戴胸牌 操作者着装整洁 符合要求 2 用物准备:①治疗盘:洗胃包(胃管、干纱布2块);20ml注射器1个;橡皮围裙、治疗巾;标本容器;弯盘、开口器、压舌板、舌钳,必要时备手电筒;胶布、水温计、液状石蜡、纱布。② 洗胃溶液:根据毒物性质准备拮抗性溶液,毒物性质不明时,可备温开水或等渗盐水,量10000~20000ml,温度25~38℃;③电动洗胃机1~2台,均处于功能状态,洗胃机内有清洁桶,污物桶各1个 物品准备齐全、准确。洗胃液温度适宜 3 说明洗胃的目的、过程及注意事项,并协助患者取合适 体位(清醒病人取坐位或半坐位,中毒较重者取左侧卧位) 解释内容简明易懂,病人合作,体位舒适正确
4 接电源,查看机器性能,检查两只过滤瓶是否密封、管道连接是否正确 机器性能良好,运转正常;各管道连接正确,紧密
5 将橡皮围裙围于病人胸前并固定,铺治疗巾,置弯盘于口角旁,检查口腔,如有活动性义齿应取下妥善放置,以免脱落误咽
洗胃时,病人衣物无污染,无异物误咽发生 6 取胃管量长度(前额发际至剑突),液状石蜡纱布润滑胃管前端,经口腔将胃管缓慢送入10~15ml时嘱病人做吞咽动作,轻轻将胃管送入胃中,其长度为45~55cm,取20ml注射器抽胃液,证实在胃内,用胶布妥善固定胃管
插管动作轻柔,勿损伤食道黏膜及误入气管,确认胃管在胃内方可洗胃
7 胃管与洗胃机的冲洗管另一端相接,按“手吸”键,将胃内容物抽尽,必要时留取标本送检管道连接准确紧密,标本留取符合要求
8 按“自动”键,机器自动切换,反复冲洗,每次灌洗量300~500ml,直至排出液澄清无味为止。若发现有食物堵塞管道,水流减慢,不流或发生故障时,可交替按“手冲”和“手吸”键重复冲洗数次,直到管路通畅,再按“手吸”键将胃内残留液体吸出后,按“自动”键,恢复自动洗胃。在洗胃过程中,随时观察吸出液的性质、颜色、气味、量及病人面色、生命体征的变化,有无洗胃并发症的发生 操作熟练,观察细致
9 洗胃结束后,分离胃管与冲洗管,取下胶布,解除固定,将胃管反折,迅速拔出 拔出动作迅速,胃管内液体未吸入气管
10 协助病人漱口、洗脸。必要时更衣。整理床位,协助病人取舒适体位,嘱病人卧床休息。整理用物,清洗消毒后备用
病人卧位舒适,物品整理妥善。洗胃机清洗消毒后备用
11 记录灌洗液名称、量;洗出液的颜色、气味、性质、量;病人的反应 记录内容详细,准确无误,运用医学术语
(五) 非同步电复律操作流程与标准 (表 2 -185 ) 1 着装整齐,戴口罩、帽子,佩戴胸牌 着装符合要求
2 用物准备:除颤仪、导电膏或纱布、生理盐水 物品齐全,备用状态
3 能根据心电图或心电监护的表现立即确诊是否为室颤 判断果断、准确、分秒必争 4 接通除颤器电源,打开电源开关 安全、迅速,除颤器处于备用状态 5 复述医生口头医嘱后,立即按下除颤器非同步按钮,准确选择出所需除颤电量(200J、300J、360J),准备除颤
医嘱复述正确,除颤电量选择准确
6 双电极板涂匀导电膏或用5~6层生理盐水纱布包裹,避免直接将电极板放于病人胸壁上, 导致灼伤
电极板处理正确
7 按下充电按钮,充至医嘱所需除颤电量 除颤电量选择准确
8 左手电极板置于胸骨右缘第2肋间,右电极板置于心尖部,保证导电良好 电极板位置准确,与病人皮肤接触紧密,导电良好 9 除颤放电时操作员与病人保持一定距离,并提醒周围人员与病人床也保持一定距离,以免电击伤,快速放电
安全放电,无灼伤、电击伤
10 注意心电监护仪上的波形变化,观察病人心律是否转为窦性,若无效,可加大电极能量, 重复电击,但最大不超过360W·s 观察、判断波形正确
11 除颤完毕后,协助病人系上衣扣、腰带,盖好被子 病人卧位舒适,关心体贴到位 12 关闭电源,整理用物,清洁后消毒电极板放回原位,机器充电待用 安全关闭电源,消毒符合无菌原则,处备用状态 13 做好记录,签全名 准确、及时、字迹清楚
(六) 面罩加压人工呼吸操作流程与标准 (表 2 -186 ) 序 号 操 作 方 法 标 准
1 着装整齐,洗手,戴口罩、帽子,佩戴胸牌 着装符合要求
2 吸氧装置一套、简易呼吸气囊、口咽通气道 物品齐全,处备用状态
3 立即呼唤病人床号姓名、判断病人是否呼吸心搏骤停(病人意识丧失、大动脉搏动消失、心音消失、呼吸停止)意识、呼吸、心跳 判断及时、准确
4 病人仰卧于床上,去枕,迅速解开病人衣领、腰带,检查并取下假牙,将头偏向一侧,清除口、鼻腔内分泌物,保持呼吸道通畅 病人卧位正确,呼吸道通畅
5 急救者站于病人头部的后方,便于抢救急救者 位置正确
6 一手置于病人前额加压,一手抬举后颈部或托起下颌,使头后仰,迅速打开患者气道(举颏、抬颈、拉颌),插入口咽通气道,提下腭使其朝上,面向急救者 打开气道方法正确迅速、准确,气道开放
7 将氧气开关开至最大,与呼吸面罩接口连接,将氧气面罩紧紧扣住患者嘴巴与鼻子,一手掌压住面罩以使其紧贴患者面部,另一只手间歇、有规律的挤压呼吸气囊,使气体通过活瓣进入病人肺内,放松时肺内气体随活瓣排出(单手950ml;双手1350ml),形成被动吸气与呼气(成人16~18次/min,小儿18~24次/min,婴儿35~40次/min),观察患者胸部复苏效果 氧气打开及时,流量准确,氧气面罩连接紧密,使用方法正确,挤压频率、深度符合标准,观察通气效果正确
8 复苏成功后,撤去面罩,高流量吸氧(4~5L/min),帮病人系上衣领、腰带,盖好被子,取病人舒适的卧位,安慰体贴病人,做好病人心理护理。将病人送至监护病房进一步治疗 复苏成功指标判断准确,氧流量调节正确,安慰体贴病人到位,卧位舒适 9 整理抢救用物,消毒后物归原处 物品处理符合要求,定位放置
10 记录抢救过程,运用医学术语,签全名 护理记录准确、及时,字迹清楚
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