（市政工程） 申请日期： 年 月 日
工程名称 工程地址 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 建设单位 通讯地址 建设单位 联系人 2016年***区老旧供热管网改造项目(***二次线) 北京市*** ***管理有限责任公司 ***设计有限责任公司 ***工程有限公司 ***监理有限责任公司 北京市*** *** 建设工程规划许可证号 工程档案 登记号 长度 管径 竣工测量单位 计划竣工验收日期 邮政编码 联系电话 / / 1444m DN80～DN200 / 2016年11月13日 工程档案编制及自检情况说明 一、文件部分： 1、已经形成的档案资料齐全、完整、准确有效。 2、各类资料已进行了分类整理，组卷基本符合要求。 3、工程档案中基建监理文件 卷，施工文件 卷。 二、竣工图部分： 1、竣工图齐全、完整、修改准确，并分专业组卷，组卷基本符合要求。 2、竣工图共 卷。 建设单位：（公章） 单位负责人： 联系电话： 此表及预验收申请附表由建设单位组织监理和施工单位对准备提交预验收的工程档案进行自检后填写，文件部分：应填写文件是否齐全完整，案卷数量，组卷情况等，竣工图部分：应填写竣工图绘制情况，案卷数量及组卷情况。
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