・论著・ ２００８年８月第ｌ７卷第ｌ６期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ 死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血量明显减少。配合超 声引导下行宫颈管骚刮术，安全可行，疗效满意。 ３．１．５随着剖宫产率的上升，切口妊娠已成为一个不可忽 视的问题。由于切口处缺乏内膜组织，局部肌壁薄弱，胚胎在 此处着床易发生植入，盲目刮宫极易穿孔且子宫出血十分凶 险。本组２例切口妊娠清宫术前在超声监视下ＭＴＸ局部注射， 待胚胎死亡后，再于超声引导下清宫，均获得成功。 ３．１．６ 良性葡萄胎患者， 子宫大，宫壁软薄，有子宫穿孔 ３．３．１适度充盈膀光，若充盈不足，Ｂ超显像不清，影响 观察。若过度充盈，可使子宫体位置向后、向上方移位，影响 宫颈暴露及器械进出宫腔。适度充盈膀胱还可纠正过度前屈及 后屈的子宫位置，有利于手术操作。 ３．３．２若Ｂ超引导下宫腔操作尚不能成功，则不要勉强 手术。本组１例患者曾有多次刮宫史，宫腔复杂粘连且合并早 孕，本次妊娠曾在外院清宫３次，均告失败。在我院再次行Ｂ 超下清宫术，发现宫腔假道形成，吸管不能接近孕囊，故改行 宫腔镜手术获得成功。 参考文献 及大出血的危险。术中常规应用缩宫素２０单位静点，大号吸 管迅速吸刮出宫内组织，可有效减少出血，避免穿孔。 ３．２绝经后妇女由于子宫萎缩，宫腔狭窄，常有节育环 嵌顿，节育环放置时间太久易发生断裂等危险因素存在。取器 前４ｈ阴道内放入米索前列醇片２００ｌａ ｇ，４ｈ后可在Ｂ超引导 下施术。米索前列醇片可使宫颈纤维组织软化，胶原降解，宫 ［１］余燕红，胡茂兰，孙秀云等．米非司酮配武米索前列 醇终止早孕４４０例临床观察［Ｊ］．实用妇产科杂志， １９９４，１０（１）：２０ 颈松弛。超声引导下对环定位、定形，了解嵌顿部位深浅，有 效提高取器成功率，减轻患者的损伤和痛苦。 ３－３手术体会 ［２］曹文丽，叶ｇ－ｇ－，蒋优珍等．Ｂ超在高危宫腔手术中 。的应用分析［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２００４， １３（１４）：１８５６． 、 急性、Ｊ 肌梗塞的早期观察及护理 王小容 （四川盐亭县人民医院６２１６００） ［摘要］探讨急性心肌梗塞病人的观察及护理方法。回顾性总结２００５年 月￣２００７年１２月我科收治的急性心肌梗塞病人的观 察及护理。在所观察护理的５７例病人中，５２例治愈出院；３例自动出院；死亡２例。均无护理并发症。结论减少死亡率，提高治愈率非常重要。 急性心肌梗 塞是心内科常见急症之一，常常突然发生，及时的抢救、准确的用药、仔细的病情观察、精心的护理，对挽救病人生命， ［关键词］心肌梗塞观察护理心电监护 Ｔｈｅ Ｅａｒｌｙ Ｓｔａｇｅ Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｏｆＡｃｕｔｅ Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（ＡＭ］）Ｗａｎｇ ｘｉａｏ ｙｏｎｇ （Ｔｈｅ ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎ Ｙａｎｔｉｎｇ Ｓｉｃｈｕａｎ Ｓｉｃｈｕａｎ ｙａｎｔｉｎｇ ６２１ ６００） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｑｕｉｒｅ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖｉｎｇ ａｎｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｔｌｌｅ ｐａｉｔｅｎｔｓ ｏｆＡＭＩ．Ｍｅｈｏｄ Ａ ｔｒｅｖｉｅｗｉｎｇ ｓｕｍｍａｒｙ ｏｆｔ】１ｅ ｏｂｓｅｒｖｉｎｇ ａｎｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆＡＭ／ｆｒｏｍ Ｊａｎ，２００５ ｔｏ Ｄｅｃ．２００７．Ｒｅｓｅｔ Ａｍｏｎｇ ｔｈｏｓｅ ５７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ａｎｄ ｎｕｒｓｅｄ，５２ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ，３ ｌｅｆｔ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｕｔｏｍａｔｉｃａｌｌｙ ａｎｄ ２ ｄｉｅｄ．Ｎｏｎｅ ｏｆｔｈｅｍ ｓｕｆｆｅｒｅｄ ｒｆｏｍ ｎｕｒｓｉｎｇ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ １１１ｅ ＡＭＩ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆｔｈｅ ｃｏｍｍｏｎ ａｃｕｔｅ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｏｆｔｈｅ ｈｅａｒｔ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｗｈｉｃｈ ｏｆｔｅｎ ｈａｐｐｅｎｓ ｎ ｉａ ｓｕｄｄｅｎ．Ｔｈｕｓ． ｓｅａｓｏｎａｂｌｅ ｒｅｓｃｕｅ，ａｃｃｕｒａｔｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｃａｒｅｆｕｌ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｐａｉｎｓｔａｋｉｎｇ ｎｕｒｓｉｎｇ ｔｕｒｎ ｏｕｔ ｔｏ ｂｅ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｓａｖｉｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｌｉｖｅｓ，ｒｅｄｕｃｉｎｇｄｅａｔｈ ｒａｔｅａｎｄｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｃｕｒｅ ｒａｔｅ． Ｋｅｙ ｗＯｒｄｓ：Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ，：ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ，ＥＣ ｎｔｅｎｓｉｉｖｅ ｃａｒｅ 中图分类号：Ｒ５４２．２ ’ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００４．７４８４（２００８）８，００６０—０３ 救、及时的溶栓治疗和有效的护理也是抢救成功的关键，现将 我科２００５－２００７年共收治５７例急性心肌梗塞病人的早期观察 与护理体会总结如下： １临床资料 急性心肌梗塞是在冠状动脉病变的基础上，突然发生冠状 动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地急 性缺血、损伤、坏死。如抢救不及时，可发生严重的心律失常， 心源性休克、甚至心脏破裂而危及生命，是冠心病最严重类型， 也是我院心内科常见危急重症，死亡率高，因此在抢救此病人 时要争分夺秒，保持和维护心脏功能，挽救濒死的心肌，防止 我科２００５年ｉ月￣２００７年年Ｉ２月共收治急性心肌梗塞病 员５７例，其中男性５１例，女性６例，年龄４４￣７９岁，经临 床症状，ＥＣＧ、心肌酶学检查确诊急性下壁心梗２３例，广泛 梗塞面积扩大。仔细的病情观察，早期发现并发症，积极的抢 ・６０・ ２００８年８月第１７卷第ｌ６期ＣｌｉｎｉｃＭ ＪｏｕｍＭ 及时抢救。 ３．３心肌再灌注溶栓护理 前壁心梗１７例，前间壁心梗１２例，后壁心梗５例。 ２结果 经抢救、治疗、观察、护理后治愈５２例，自动出院３例， 死亡２例。均无护理并发症发生。 ３观察与护理 ３．１接诊病人后迅速安置于ＣＣＵ病房，专人护理，立即 吸氧，持续心电监护，严密监测生命体征和血氧饱和度，急抽 近年来临床上采用心肌再灌注溶栓治疗，应用溶栓药迅 速打通梗塞的遗状动脉，显著提高了心梗病人的生存率，一 旦确诊应在６小时内尽快使用。临床上常用尿激酶、链激酶、 肝素，近半年我科常用低分子肝素钠皮下注射。使用溶栓药 物前后要作血凝检查；使用中及使用后要注意观察皮肤粘膜 有无出血、有无呕血、便血及内出血现象，使用链激酶前一 定要作皮肤过敏试验；尿激酶要速配速输，在３０，４５０分钟完 成；低分子肝素钠皮下注射，最好选择腹部，常规消毒后以 血查心肌酶，迅速建立静脉通道，及时准备好抢救器材及抢救 药品，准备好除占器，迅速投入抢救。。 ３．１．１吸氧的护理 、 立即畅通呼吸道，以３－５Ｌ／ｍｉｎ鼻导管或面罩给氧，同时 观察血氧饱和度，判断给氧是否有效，因吸氧可提高血氧饱和 度，缓解心绞痛，减少心律失常，改善心肌缺血缺氧川，所以 及时通畅有效的吸氧至关重要。 ３．１．２心电监护：连续监测心电图、血压、呼吸３￣５天， 左手食指、拇指以５￣６ｃｍ距离提起皮肤形成皱褶，从其顶部 重直进针０．８～１．２ｃｍ，无回血后缓慢注入，注射后禁止热敷、 理疗及在注射部位按摩，防止毛细血管破裂出血，若有皮下 瘀血可作冷敷５分钟，并可用敷贴贴于消毒干燥后的瘀癍上， 以促进瘀癍吸收。凡近期有出血、手术、脑血管意外、血压 高于１８０／Ｉ１０ｒｎｍＨｇ等的患者禁用溶栓治疗。使用溶栓药后 要复查ＥＣＧ、心肌酶，观察胸痛有无好转，以判断溶栓治疗 是否成功。 ３．４休息的护理 护士要会正确认识ＥＣＧ波形并会使用除占器，急性心梗病人 常在发病后２４小时内发生各种心律失常，最多见为室性心律 失常，要密切观察ＱＲＳ波及ＳＴ—Ｔ改变，及时发现并鉴别各 类心律失常，并随时记录：若发现多源、多形性室性早搏或 Ｒｏｎ Ｔ现象，或室性心动过速时应警惕室颤的发生，应立即报 告医生，此时护士不能离开病人，立即给予利多卡因５０－１００ｍｇ 静推；若发现室颤时应立即以３００ｗｓ非同步直流电除颤；若出 现窦性心动过缓、窦性停搏、完全性房室传导阻滞，应立即给 予阿托品或异丙肾，或安装临时起搏器，总之要及时发现心律 失常，立即处理。 发病后要求病人绝对卧床一周，向家属及病人讲明其重要 性，使其配合，留家属陪伴，限制探视，保持病室安静、整洁、 床铺舒适干净，病室空气要流通，避免外界噪音刺激，注意保 暖，避免受凉：病员洗脸、喂饭 翻身、大小便等活动由护士 协助完成，目的是减少心肌耗氧量，避免治疗护理影响休息， 早期可作下肢被动运动，以防止静脉血栓形成 ，夜间睡眠不 好者可在睡前口服安定５～１０ｍｇ，以保证睡眠。第二周可逐渐 床上、床边、病室内活动，可自己洗脸、漱口。第３，－－－４周病 ３．１．３密切观察生命体征，皮肤色泽，肢端循环，早期发 现并发症并及时抢救。１５－３０分钟监测血压、脉搏、呼吸、心 率变化；准确记录出入量，特另０是尿量；血压、脉搏、呼吸的 变化，能及时提示有无并发症发生，若病人出现血压下降低于 情稳定后，可离开病室活动及散步。 ３．５饮食护理 ８０／５０ｍｍＨｇ；面色苍白，口唇青紫，皮肤湿冷，烦躁不安， 脉细速，大汗淋漓，甚至神志不清，晕厥、抽搐时提示病人发 生心源性休克：若病人出现咳嗽、咯痰、气喘、胸闷或呼吸困 难，或咯粉红色泡味痰则提示急性左心衰发生；应立即抢救， 发病２～３天内以低脂、低盐、流质为主，少量多餐，逐渐 半流——一软食・—普食，嘱病人不能一次过饱，以免加萤 脏 负担，为保持大便通畅及减少腹胀，禁食辛、辣、冷、硬等刺 激性及易发酵的食物，宜多吃水果和含粗纤维的食物。同时做 好口腔护理 使病人转危为安；同时注意控制输液速度，以２０－３０滴，分为 宜，严格控制输液量，一般不超过１０００ｍｌ；严格无菌操作及 ３．６排便护理 操作规程；掌握药物的剂量、浓度、用法及不良反应、注意事 项，如：输硝酸甘油时 嘱病人绝对卧床，速度不能自己调节， 只能按护士调节好的速度输入，并同时观察有无头痛、头昏或 低血压现象。 ３．２疼痛护理 护士必须指导和训练病员在床上排便的习惯，向病人及家 属讲明床上大小便的重要性，排便时防止病人用力过度，以免 增加心脏负担，严禁病人下床大小便，大便干躁时可给予花生 油、芝麻油、果导片等口服，必要时可用ｌ：ｌ水和甘油４０—６０ｍｌ 灌肠。 心梗时病员常有剧烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加， 而导致心梗面积扩大，加之疼痛常发生在安静或睡眠时，因 ３．７ 心理护理 急性心肌梗塞病人常有濒死感、恐惧感，加之环境改变，－ 此护士要密切观察其胸痛的性质、持续时间、部位、 发现后 要及时报告医生，立即硝酸甘油２片舌下含化，并遵医嘱给 予度冷丁５０ｍｇ或吗啡１０ｍｇ，以及时缓解疼痛。注意观察老 绝对卧床，床上大小便，经济等诸多原因而产生恐惧、焦虑、 紧张、悲观、绝望等情绪，护士应耐心细致向病人及家属解释 本病的发生，发展规律及预后，注意事项等，清楚解释病员及 家属提出的问题，为其消除种种疑虑，在解释和安慰患者时， 要言语得体，语气和蔼，护理操作时做到有条不紊，忙而不乱， ・６ｌ・ 年人或伴糖尿病的老年人，因此类病人心梗时一般无疼痛症 状，发生心梗后即表现为休克或心衰，所以要特别注意观察 厂 ・论著・ ２００８年８月第１７卷第１６期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ 临危不惊，主动关心体贴病人，让病人感到亲切、安全，消除 其恐惧、紧张、悲观情绪，能积极配合治疗护理，以促进病情 期发现心律失常的重要手段。通过观察心电图及生命体征的变 化，可早期发现各种心律失常及其它并发症，护士必须掌握心 早期康复１ ３．８健康教育及出院指导 向病人及家属讲解心肌梗塞的诱因、预防及治疗方法， 教会病人及家属在发生心绞痛或心肌梗塞时如何应急处理； 嘱其戒烟、戒酒、控制高血压：避免情绪波动，如大喜、大 电图知识，正确认识心电图波形变化，发现异常及时抢救，才 能提高抢救成功率。 护理质量的高低直接关系到病员的愈后，在心梗救治过程 中密切的病情观察，及时发现各种并发症，及早的使用溶栓药 物，熟练使用各种抢救仪器，熟练操作各项抢救技术，对挽救 病人生命，提高治愈率非常重要。做好患者的心理指导及健康 教育，是促进病员康复，提高患者日后生活质量的重要部份。 参考文献 怒、大悲，杜绝惊吓，防止过饱，防止便秘，改变不良饮食 习惯，多食蔬菜水果，少吃油炸油脂食品，鼓励病员积极参 加适宜的体育锻炼，避免剧烈运动，保持乐观轻松心态，定 期做ＥＣＧ检查，坚持医生指导下长期服药，随身带药，定 期门诊随访。 ４讨论 心电图是诊断心肌梗塞的重要依据，持续的心电监护是早 ［１］姚景鹏．内科护理学［Ｍ］．北京：中国中医药出版 社，２００６，ｌｌ８． ［２］陈灏珠．实用内科学下册［Ｍ］．北京：人民卫生出版 社。２００５。１４８４． 经食道调搏测窦房结恢复时间结合固有心率的临床应用 叶智宾 华期禹 金宏庆 （１广东江门市第三人民医院５２９０００；２江西新余市新钢中心医院３３８０００） ［摘要］早期诊断病态窦房结综合征，经食道心房调搏测定，窦房结恢复时间有较高的诊断价值，用阿托品心得安后重复心 房调搏，可提高窦房结恢复时间的准确性。固有心率是另一反映窦房结功能的有效指标。窦房结恢复时间结合固有心率侧 定能更正确地评价窦房结功能，有利于进一步提高对病态窦房结综合征诊断的正确性。临床随机抽样有症状及无症状窦性 心幼过缓患者５Ｏ例，其中单纯窦性心动过缓４２例，部份检查时心率＞６１ 分。病态窦房结综合征８例，符合１９７７年北 京地区所订对病态窦房结综合征．结论经食道心房调搏是简便，安全、比较实用的无创伤性电生理检查 ［关键词］食道调搏测窦房结恢复时间 结合固有心率的临床应用 中图分类号：５４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００４—７４８４（２００８）８－００６２－０２ 宜，即相当于左房中下部或房室沟区图形。脉宽用１０ｍｓ，电 压自２０—３５Ｖ，平均２６．２５±５．６８Ｖ，３０Ｖ以内起搏的占８４％。 心房被带动的心电图标志是在脉冲信号后立即有心房除极波 Ｐ波，应当强调的是应以脉冲信号与ＱＲＳ波的关系作为是否 调搏成功的标准，否则出现房室传导阻滞，房室分离时常误为 病态窦房结综合征（简称ＳＳＳ）是内科比较常见的疾患，早 期诊断常较困难。为了解窦性心动过缓究系房结功能的改变， 还是器质性的损害，常需作窦房结功能测定。阿托器试验等虽 有一定的辅助诊断价值，但有较多的假阴性及假阳性，重复性 差。文献报导经食道心房调搏测定窦房结恢复时间的敏感性和 特异性都较高，结合固有心率测定，能更正确地评定窦房结功 能。现将我科临床应用的初步体会分析报告如下： １临床资料 调搏失败，简单的方法是观察调搏后的Ｒ－Ｒ间期是否与前有 变化，如明显缩短，说明是起搏脉冲带动心脏的结果。 起搏频率范围在６０－１５０次／分，级差在１０￣－２０次之间， 由临床随机抽样有症状及无症状窦性心幼过缓患者５０ 例，其中男３７例、女１３例，年龄３Ｏ岁以下７例，３１＾４ｌ岁 ６例，４ｌ～５０岁２Ｏ例，５１－－，６０岁１７例。测定窦房结恢复时间 每级调搏后间歇１分钟，每级调搏时间维持３Ｏ秒或６０秒，后 突然停止起搏，从最后一个脉冲到第一个窦性Ｐ波出现的时 间为ＳＮＲＴ。如为窦性静止，则注明以交界逸搏时间计算。为 （Ｓ ），校正窦房结恢复时间（ＣＳＮＲＴ），固有心率（Ｉ王｛吸）。 其中单纯窦性心动过缓４２例，部份检查时心率＞６１次／分，病 纠正自身心动周期长度（ＳＣＬ）对ＳＮＲＴ的影响，因此计算 ＣＳＮＲＴ。ＣＳＮＲＴ＝ＳＮＲＴ—ＳＣＬ 态窦房结综合征８例，符合１９７７年北京地区所订对病态窦房 结综合征的诊断参考标准。Ⅲ ２检查方法 ２．２固有心率测定：去除植物神经支配后的心率，称为固 有心率（ｍＲ）。珏 反映窦房结的自律性。以阿托品２ｍｇ＋，Ｌ， 得安５ｍｇ＋２５％葡萄糖２０ｍｌ静注３分钟。测注完药物后５，１０ 分钟内稳定心率为实测ＩＨＲ。ＩＨＲ随年龄增加而下降，根据年 龄与ＩＨＲ的关系，固有心率正常值为１１８．卜（Ｏ．５７×年龄）（次／ ２．１食道心房调搏：用双极起搏导管，根据食道心电图Ｐ 波形态作电极定位，取最大先正后负双向Ｐ波或正向Ｐ波为 ・６２・