单位工程安全文明施工
证书编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：建设单位：监理单位：
综合评价书
安监编号： （盖章） 安 全 员： （盖章） （盖章）
工 程 概 况 工程名称 建筑面积 项目经理 姓 名 证书号 工程造价 安全员 竣工日期 5 6 7 8 自评等级 序 自检日期 形象进度 得 分 结构层数 姓 名 证 书 号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 1 2 施 工 单 位 自 评 3 4 序 自检日期 形象进度 得 分 各次评价平均分 工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 伤亡人数 经济损失 事故类别 事故等级 发生时间、简要经过和主要责任 事故情况
安监机构各次抽查记录监督机构填写序 1 2 3 4 5 6 7 8 检查日期 形象进度 抽查得分 评价等级 备 注 工程总体评价意见
() 安全生产管理 制度审查情况 各次评价 平 均 份 工程总体评价等级： （监督机构公章） 项目监督负责人： 安全监督组组长： 监督站站长： 年 月 日
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