(工程建筑套表)工程开工报审表表A

（工程建筑套表）工程开工

报审表表A

工程开工报审表

工程名称：中国银行股份有限X公司安徽省分行培训中心项目所需太阳能热水系统采购及安装编号：

致：合肥工大建设监理有限责任X公司项目监理机构 我方承担 中国银行股份有限X公司安徽省分行培训中心项目所需太阳能热水系统采购及安装 工程，已完成了开工前的各项准备工作，具备了开工条件，对此申请施工，请审核且签发开工/复工指令； 附：1.开工报告 2进场材料及设备证明文件 3X公司资质相关文件 4屋面太阳能施工安装专项方案 分包单位（章） 项目经理 总包单位（章） 日期 项目经理： 日期：

审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位代表： 日期：

工程复工申请表表A.2

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程：

致： 项目监理机构 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件，特报请审查，请予批准复工。 附件：整改自查报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日期：

项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

施工组织设计报审表表A.3

（项目管理实施规划）

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，且经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织设计（项目管理实施规划） 承包单位（章）： 项目经理： 日期：

项目监理机构审查意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表：

日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

模板工程方案报审表表A.4

工程名称：绵竹农村信用联社板桥信用社综合楼编号：

致： 监理X公司 现上报 本工程模板 工程施工方案,请审查。 承包单位（章）： 项目经理： 日期：

专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表：

日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，且附验算结果。

分包单位资格报审表表A.5

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，能够保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。 附件：1.分包单位资质材料。 2.分包单位业绩材料。 分包工程名称 （部位） 合计 拟分包工程 合同额 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 工程量 分包工程占全部工程 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。 2.如无分包工程，则也需承包单位确认。

单位资质报审表表A.6

（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 经我方审查 单位可提供工程需要的 ，请予以审批。 附件： □本工程的实验项目及其要求。 □实验室的资质证明文件。 （资质等级、试验范围、法定计量部门对实验设备出具的伎俩鉴定证明） □供货商的资质证明文件。 （营业执照、生产许可证、质量管理认证书、产品检验报告等） 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

人员资质报审表表A.7

（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计且上报。 附件：相关资格证件。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 姓名 岗位/工种 证件名称 证件编号 发证单位 有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

工程控制网测量/线路复测报审表表A.8

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。 附件： 工程控制网测量记录/线路复测记录。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

主要施工机械/工器具/安全用具报审表表A.9

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计且上报。 器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 附件：相关检验证明文件。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

主要测量计量器具/试验设备检验报审表表A.10

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计且上报。 附件：测量、计量器具检验证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

质量验收及评定项目划分报审表表A.11

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 现报上 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。 附件： 工程质量验收及评定项目划分表。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

工程材料/构配件/设备报审表表A.12

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。 附件：1.数量清单。 2.质量证明文件。 3.自检结果。 4.复试报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。（手写） 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

主要设备开箱申请表表A.13

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

工程名称 合同编号 致： 项目监理机构 现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。 附件：拟开箱设备清单。 承包单位（章）： 负责人： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

验收申请表表A.14

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件：自检报告。 承包单位（章）： 负责人： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

中间交付验收交接表表A.15

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。 移交承包单位（章）： 项目经理： 日期： 接收单位查验意见： 接收单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接收承包单位各壹份。

计划/调整计划报审表表A.16

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 现报上 工程 计划/调整计划，请审查。 附件： 计划/调整计划。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明：

1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。

2.本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

费用索赔申请表表A.17

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。 附件：1.索赔的详细理由及经过说明。 2.索赔金额计算书。 3.证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明：

1.本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

监理工程师通知回复单表A.18

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 附件：回复材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构复查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：

1.本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

工程款支付申请表表A.19

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 我方于 年 月 日~ 年 月 日共完成合同款 元，按 合同规定扣除 %质量保证金，特申请支付进度款 元。请审核。 附件：工程量清单及计算。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明：

1.本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

工期变更报审表表A.20

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。 附件：说明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日期：

项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

设备/材料/构配件缺陷通知单表A.21

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。 附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日期：

项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见： 设备/材料/构配件供货单位（章）： 代表： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

设备/材料缺陷处理报验表表A.22

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。 附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位：承包单位（章）： 代表： 项目经理： 日期： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

工程竣工报验单表A.23

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 我方已按承包合同要求完成了 工程，经三级自检合格，请予以检查和验收。 附件：证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： 经初步验收，该工程： 1.符合/不符合我国现行法律、法规要求。 2.符合/不符合我国现行工程建设标准。 3.符合/不符合设计文件要求。 4.符合/不符合承包合同要求。 5.符合/不符合档案归档要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，能够/不能够组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

监理工作联系单表B.1

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： （单位） 主题： 内容： 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师：

日期： 填报说明：

本表壹式三份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。

监理工程师通知单表B.2

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： （单位） 主题： 内容： 限 工作日内回复。 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师：

日期： 填报说明：

本表壹式三份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。

工程暂停令表B.3

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： (承包单位) 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，且按下述要求做好各项工作： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期：

建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 承包单位签收： 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由项目监理机构填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各壹份。

设计文件图纸评审意见及回复单表B.4

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

工程名称 专业 文件名称 文件类别 设计单位 卷册号 第卷第册 可研□初步设计□司令图设计□施工图□标书□其他□ 评审意见 回复意见 评审人 审核人 填报说明：

日期 日期 回复人 日期 1.本表设计文件图纸评审意见，由项目监理机构填写。

2.本表回复意见由设计单位填写。凡需作出设计修改，由设计单位另出设计变更通知单。 3.本表壹式三份，建设单位、项目监理机构、设计单位各壹份。

旁站监理记录表表B.5

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

日期及气候 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 施工情况： 施工地点： 旁站监理结束时间： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 备注（包括处理结果）： 承包单位： 质检员： 日期：年月日 项目监理机构： 旁站监理人员： 日期：年月日 填报说明：

本表由项目监理机构填写，项目监理机构存壹份。

图纸交付计划报审表表C.1

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 现报上 工程设计计划/图纸交付过度计划，请审查。 附件：设计计划/图纸交付进度计划。 设计单位（章）： 设计总工程师： 日期： 项目监理机构审查审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各壹份。

设计文件报检表表C.2

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 现报上 工程 设计文件，请会检。 附件： 设计单位（章）： 设计总工程师： 日期： 项目监理机构审查审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师：

日期： 填报说明：

本表壹式三份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各壹份。

设计变更通知单报检表表C.3

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 现报上 工程设计变更通知单，请会检。 附件： 设计单位（章）： 设计总工程师： 日期： 项目监理机构审查审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各壹份。

工程联系单表D.1

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 主题： 内容： 承包单位（章）： 项目经理： 日期：

填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填写，抄送相关单位。

工程变更申请单表D.2

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 由原因， 兹申请工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件：变更详细说明（包括费用计算）。 提出单位（章）： 负责人： 日期：

于

项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 设计单位意见（或另附变更通知单、处理方案）： 设计代表：（章）： 设计代表： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明：

工程变更提出单位应附详细说明，涉及费用变更时，应附费用变更计算。项目监理机构审查确有必要变更，签署监理意见，设计单位出具设计意见后，报建设单位审查。建设单位同意后，由设计单位出具变更通知单，经项目监理机构组织会检后，承包单位实施。

增加表格施工作业指导书（方案）报审表

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 项目监理机构 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工作业指导书（方案）的编制，且经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：《××作业指导书》 承包单位（章） 项目经理：

日期： 专业监理工程师审核意见： 专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师：

日期：

填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

增加表格工程联系单

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

主送 抄送 工程名称 主题： 内容： 部门主管：年月日联系人：年月日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师：

回 复 意 见 建设单位意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 备注 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

增加表格质量保证体系及管理制度报审表

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致 项目监理机构 现上报我单位在本工程施工的质量保证体系及质量管理制度，请审查。 附：质量保证体系组织机构： 质量管理制度及方法： 质量管理人员资格证书： 承包单位（章） 项目经理 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章） 项目代表 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

增加表格承包单位资格报审表

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号： 致： 项目监理机构 根据工程合同书，我方承担本工程 ××标段 工程项目范围内施工，成立 （单位项目名称） 项目部， 授权 ×× 同志为项目部法人代表，全面负责主持项目部日常工作，现上报下述材料（复印件）请予以审查。 附：1、企业资质证书； 2、企业法人营业执照（副本）； 3、组织机构代码证（副本）； 4、“三标壹体”管理体系认证书； 5、安全生产许可证； 6、X公司业绩； 7、税务登记证（副本）； 8、授权委托书； 9、项目部法人代表资质证书； 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师：

日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章） 项目代表

日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

增加表格工程质量报验申请表

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：（要求按项目划分表编号）

致： 项目监理机构 我单位已完成了 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）工作,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构和承包单位各壹份。

呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程

编制： 审核： 批准：

呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程xxxxxxxx项目部 年月日

注：此表适用于施工作业指导书、项目划分表、施工组织设计方案等

增加表格施工质量验收评定项目划分表

项目名称：××号机组××专业编号：

工程编号 验收单位 施工单位 子 单 单 系 位 位 统 工 工 程 程 程 程 段) 门 W H S 按电力验收标准 工 工 (分组 地 部 位 位 位 位 点 部 部 批 分 分 验 验收项目 班 工 检 单 单 单 单 点 检点 质 测 计 理 设 证 待站子 检 勘 设 监 建 见 工旁标准编号 控制点 停 质量验评 填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构和承包单位各壹份。

增加表格停工申报表

工程名称：呼和浩特热电厂扩建2×350MW供热机组工程编号：

致： 内蒙古呼和浩特热电厂扩建工程处： 项目监理机构 由于 原因，自 年 月 日起，对本工程 ××标段 停工。 且按下述要求做好各项工作： 1. 成品保护（含越冬）防冻、保暖措施； 2. 施工机具的保养工作； 3. 防火、防盗安全措施； 4. 施工用电安全管理措施； 5. 水管保暖、防止冻裂措施； 6. 上报留守人员名单、联系电话及负责人名单。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 监理机构审核意见： 项目监理机构部（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审核意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期：

填报说明：

本表壹式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构和承包单位各壹份。