2011年 月 日
违纪学生姓名性别监护人籍贯与自己关系电话班级违纪事实和经过（违纪详细经过可加附页）家长意见姓名：2011年 月 日年级组处理意负责人：见2011年 月 日处 负责人：政理意教见2011年 月 日处返意校负责人：见意见2011年 月 日学校领导负责人：审批意见2011年 月 日说明：1.本决定书由班主任监督违纪学生如实填写。2.填写完成后由班主任报送年级组加注处理意见。
3.处理意见由政教处同意后报请领导审批并监督违纪生按意见执行。4.如有家庭教育处理意见，返校时必须经过政教处加注返校意见。5.此表一式两份，政教处、违纪学生各持一份；处理结束后存档。
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