世界最新医学信息文摘２０１３年３月第１３卷第９期 ・１０５ 临床研究・ 阑尾肿瘤的病理学 王欣 （黑龙江省农垦总局总医院，黑龙江哈尔滨１５００８８） 摘戛目的研究、分析阑尾肿瘤的病理学改变。方法对阑尾肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，提高自身的理论水平。 结论阑尾肿瘤在所有肠肿瘤中所占比例小于Ｏ．４％。其病理学改变类似于小肠和大肠的相应肿瘤。 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—３１４１．２０１３．０９．０６６ 关键词：阑尾肿瘤；病理；改变 中图分类号：Ｒ７３５ 文献标识码：Ｂ Ｏ 引言 阑尾肿瘤与肠肿瘤之间最明显的差别是发生于这些部 位的特殊类型肿瘤的频率不同，阑尾类癌的发生概率高于 癌。小的阑尾肿瘤可以阻塞阑尾腔，常常引起阑尾炎。不过， 因为许多肿瘤没有症状，所以在切除阑尾的病理学检查之 前很少做出肿瘤的诊断。 １腺瘤 发生在阑尾的腺瘤有几种类型。最常见的是呈环状累 及阑尾黏膜形成的黏液性囊腺瘤。表现为局灶性生长的病 变少见，与较常见的结肠相应的病变相似。两种类型的腺 瘤都可以表现为管状、管状绒毛状或绒毛状结构。异型增 生的程度可以是低级别或高级别。两者都可以发生浸润癌。 阑尾腺瘤常常同时伴有结直肠肿瘤形成。阑尾肿瘤形成的 分子特征与结直肠肿瘤相似。 ２黏液性囊腺瘤 黏液性囊腺瘤（有时也叫低级别阑尾黏液性肿瘤，可 以发生于男性和女性，许多系列报告显示女性发病率较高。 患者年龄２７～７７岁，平均年龄５３岁，中位年龄６４岁。 大约２Ｏ％的患者有异时或同时发生的结肠腺痛。肿瘤通常 为散发性病变，但也可以并发长期的溃疡性结肠炎。因为 黏液积聚阻塞阑尾腔，某些患者发生急性阑尾炎。患者也 可以出现腹痛、恶心和呕吐，有时右下腹部可以触及包块， 发生穿孔或肠套叠。另外一些患者表现为腹膜假黏液瘤或 好像是一个卵巢的肿瘤。 黏液性囊腺瘤可以产生大量黏液，使阑尾变成香肠形、 囊性或球形充满黏液的肿块。肿瘤的平均直径…２．２ｅｍ，范 围０．３～９ｅｍ。常常出现憩室，而且可有局部破裂。在阑尾 的浆膜面还可以见到大体可见的黏液。囊壁钙化可以产牛 “瓷性阑尾”的大体表现，或梗阻可能形成黏液球囊肿。 肿瘤性黏液上皮环形增生取代正常阑尾上二皮。这种 肿瘤性上皮可以显示肿瘤形成的所有改变，包括低级别异 型增生、高级别异型增生和浸润癌。肿瘤性腺体通常内衬 单层密集的高柱状腺瘤性上皮，细胞核深染，位于基底部， 呈假复层，细胞核染色质粗、位于基底，胞浆透明到嗜酸性。 细胞核细长，缺少核仁。核活性通常较低，而且通常 局限于腺体的基底部。腺体通常为管状，虽然可以出现绒 毛状结构。上皮常常增生，形成波浪状结构。大多数黏液 性囊腺瘤显示轻度细胞学非典型性，可以诊断为低级别异 型增生。然而，某些病例出现中度到重度非典型增生和丰 富的核活性。高级别异型增生的区域（包括原位癌）表 现为细胞增生紊乱，极性丧失，可以呈现背靠背的腺体结构， 其问的固有膜消失。如同在结肠一样，这些变化局限于黏 膜肌层以上区域。因为随着异型增生程度的增加浸润癌的 可能性增加，所以这些区域应该很好地取材以除外浸润性 病变。 非肿瘤性黏膜常常表现为萎缩，而且通常缺乏明显的 集合淋巴结。黏膜剥脱常见，或者是由于腔内黏液的压迫， 或者是由于同时存在的阑尾炎而有溃疡形成。黏膜溃疡可 以产生肉芽肿反应，随后管壁出现纤维化。腔内黏液可以 压迫内衬上皮，使得上上皮变扁，以致可能不易辨认出是 肿瘤性上皮。应该高度怀疑阑尾可能存在肿瘤的一个特征 是阑尾直径增加。良性黏液囊肿直径很少超过ｌｅｍ；较大的 病变几乎总是可能为肿瘤。因此，较大的黏液囊肿如果在 原来的切片中没有发现肿瘤，应该很好地取材以除外肿瘤 的存在。 黏液性囊腺瘤常见上皮或黏液移位，这是由于腔内黏液 的压力或共存的阑尾炎造成的。腔内黏液造成的压力增加 还可能引起憩室、破裂或瘘管。阑尾壁的破裂部位可以纤 维化并明显变薄。有或没有上皮细胞的黏液可以出现在穿 孔部位并扩展到阑尾浆膜面。阑尾浆膜本身可以表现为急 性或慢性浆膜炎伴有问皮增生。重要的是碍 细寻找 黏液和上皮细胞的区域，如果见到要予以报告。伴有和不 伴有阑尾外播散的黏液性囊腺瘤的组织学特征是相同的（前 者阑尾壁出现裂口是一种例外情况）。黏液外渗可以局限于 阑尾周围区域或可能播散至腹膜表面的大部分区域ｆ见下）。 表现为明显细胞学非典型性或复杂的上皮内增生的非浸润 性病变倾向于比低级别肿瘤有更高的增生率，如果这样的 病变进入腹腔其行为将比低级别病变更具侵袭性。我们已 经发现，原发性肿瘤及其阑尾外扩展的增生率是重要的预 后因素。 肿瘤上皮还可能延伸至憩室，但这并不构成浸润癌，其 证据是肿瘤性腺体的周围有固有膜。假如憩室没有破裂， 它与分割或破裂引起的浆膜黏液延伸也不具有同样的预后 意义。 当阑尾粗大，尤其是与急性阑尾炎共存时，黏液性囊腺 瘤常常不易发现。因此，如果发现肿瘤，病理医师应当仔 细重新检查阑尾穿孔、黏液积聚以及浸润癌的部位，因为 如果发现病变将会改变患者的预后和治疗。穿孔部位和浆 膜黏液积聚应该取材；整个肿瘤均应进行组织学检查，以 除外浸润。应该检查近切缘并做组织学检查。我们在实际 上作中还对肿瘤进行Ｋｉ一６７免疫组织化染色，并报告肿瘤 核最活跃部位的细胞增生率 】。 病理学报告应该说明囊腺瘤异型增生的程度，是否存在 浸润癌或穿孔，阑尾的外面是否有肿瘤或黏液以及近切缘 的情况。这些因素是重要的，因为即使良性肿瘤，黏液溢 出阑尾随后也可引起腹膜假黏液瘤。伴有腹膜播散的患者 预后尚可，刚刚超过半数的患者在１Ｏ年以后死亡。冈为预 后不同，有人提出阑尾黏液性交界性肿瘤一词来反映不能 确定这种病变的行为。这些病变还可以被诊断为黏液性囊 腺瘤伴有黏蛋门沉积症或囊腺瘤伴有低级别腹膜黏液性肿 瘤，取决于黏液性沉积物中是否有上皮细胞。与其他的作者 看法不同，我们不认为伴有阑尾外蔓延的囊腺瘤应该称作 （下转第１ ０８页） １０８ 世界最新医学信息文摘２０１３年３月第１３卷第９期 脉剔除，同时尽可能高地结扎或切除卵巢静脉。 ４．６．３采用圆韧带悬吊术及骶韧带缩短术 该法适用于肥大、后位子宫，欲保留子宫及附件的年轻 病人。将后位子宫复位为前位，可使盆腔疼痛等症状减轻 或基本消失。 ４．６．４经腹子宫及附件切除 适用于４０岁以上或近绝经期的妇女，应将曲张的子宫 至少有１条静脉的直径＞４ｍｍ；或者卵巢静脉直径＞８ｍｍ。 ＭＲＩ能提供较多的信息，可多方位显示病变及其周围的情 况，应用ＣＥ—ＭＲＡ及３Ｄ技术，能够显示同一循环时相的 整个盆腔静脉系统，而且所用对比剂比较安全，检查过程 没有辐射。 ４治疗 ４．１一般治疗 注意休息，避免长时间的站立或静坐，加强体育锻炼。 子宫后位病人，坚持每日做膝胸卧位２ ３次，每次持续 ｌＯｍｉｎ。 ４．２心理治疗 使病人了解该病的成因及预后，以减轻病人的恐惧心 理。 ４．３理疗 加速盆腔血流速度，减轻盆腔血液淤积。 ４．４中药治疗 益气活血汤：黄芪３０ｇ，党参１５ｇ，白术１５ｇ，茯苓 １５ｇ，当归２０ｇ，延胡索１５ｇ，桃仁１０ｇ，赤芍１５ｇ，川芎 １０ｇ，丹参２５ｇ，甘草１０ｇ，每日１剂，水煎服，３０ｄ为一疗程， 有效率为８９．５％。 ４．５孕激素治疗 由于本症有雌激素水平过高的表现，因而应用高效孕 激素以对抗雌激素的作用，症状可以缓解。首选甲羟孕酮， 治疗后复发率较高，也可用ＧｎＲＨａ治疗。 静脉及卵巢静脉尽可能多地切除。术后应用激素替代治疗。 此方法作为应用其他非手术治疗无效时进行，术式同一般 妇科手术。Ｂｅａｒｄ等应用此方法对３６例进行治疗，术后随 访１年，发现：２４例无疼痛，１２例有轻微的疼痛，其中１ 例疼痛影响日常生活。妇科检查：２６例无触痛，１０例轻微 的触痛。因此，作者提议：对其他治疗无效的、影响日常 生活的盆腔淤血症的病人可考虑行全子宫及双附件切除术， 术后应用激素替代治疗。 ４．６．５ 阔韧带筋膜横行修补术 有人观察到韧带底部筋膜裂伤，是某些盆腔静脉淤血症 的一重要原因，修补阔韧带及其基底部筋膜裂伤后，不仅 能矫正子宫后位，盆腔静脉淤血症状也随之消失。 经腹或腹腔镜辅助圆韧带折叠术：缩短圆韧带的长度 以能将子宫矫正为前位为度。圆韧带缩短后子宫及附件的 变化：子宫矫正为前位，周围蚯蚓状扩张的静脉血管改善， 表面由紫蓝色变为红色。 ４．６．６介入疗法有条件的医院可采用 ４．６手术治疗 病情较重，非手术治疗无效而影响日常生活者，可手术 治疗，疗效较好。常用手术方式如下。 ４．６．１ 卵巢静脉高位结扎术 对于主要由于卵巢静脉回流障碍和（或）逆流引起的 ＰＶＣＳ，高位结扎卵巢静脉，使血流通过侧支循环回流，可 以大大改善症状，是较为理想的术式。但必须结扎双侧卵 巢静脉，否则效果不佳 １。 ４．６．２静脉剔除术 经腹部将阔韧带内包括输卵管系膜等处怒张、纡曲的静 介入性栓塞方法：经股静脉或经皮向双侧卵巢静脉内注 入血管硬化剂，效果同双侧卵巢静脉结扎术。有报道治疗后， 病人腹痛的症状明显缓解，缓解率达８３％，疗效好，损伤小， 并且卵巢内分泌功能没有明显变化。从股动脉插管，观察 盆腔血管走行，用不锈钢圈或栓塞剂，栓塞卵巢血管。 参考文献 ［１］孙敏，吴文英．盆腔静脉淤血综合征３８例诊治体会ｆＪ］．中国医师 进修杂志，２００９，３２（０６）． 【２】苏桂芝．２５例盆腔静脉淤血综合征诊治分析［Ｊ】．求医问药（学术版 ２０１１，０９（１１）． （上接第１ ０５页） 阑尾腺癌，因为这些患者比伴伴有腹膜癌的患者预后要 好。某些没有阑尾外蔓延汪据的肿瘤也可以发生腹膜假黏 液瘤。这些病例可以解释为阑尾取材不充分以致未能发现 肿瘤蔓延。 …１ 赵翔宇，周翠霞．原发性阑尾恶性肿瘤的临床诊断与治疗【Ｊ】．中 外健康文摘，２０１３，０７：１１７． ［２］陈光希，张兆辉 副肿瘤性边缘叶性脑炎１例报道及文献复习［王］． 卒中与神经疾病，２０１３，２０（０１）：２９—３１． 参考文献 （上接第１ ０９页） 凝血状况。 肝素：低分子肝素溶栓及改善胎盘循环。 ２．５．２严科处理 娩。产程中密切监测胎儿情况。若胎儿不能耐受宫缩的应力， 应剖宫产。做好新生儿复苏的准备。 ２．５．４新生儿的处理 孕前：ＳＬＥ患者需控制病情一年，且在泼尼松用量 ＜１５ｍｇ／ｄ的情况下方可妊娠。 妊娠期：胎儿：加强胎儿监测，注意胎儿生长，筛查胎 儿畸形。孕妇：定期检查尿蛋白及肾功能，监测孕母抗体 水平，尤其是狼疮抗凝物及抗ＳＳＡ抗体、补体水平、以及 血压及血糖状况。 ２．５．３临产、分娩 新生儿的并发症有先天性ＳＬＥ、早产、胎龄小样儿、新 生儿窒息、心脏传导阻滞、血小板减少、贫血、皮疹、骨 髓抑制及肾上腺皮质功能低下等，需认真筛查。用泼尼松 者可行母乳喂养。 参考文献 ［１］许兆祥，凌媚．妊娠合并急性阑尾炎３３例临床诊治体会 ．中国 医疗前沿，２０１２，０７（０３）． 【２】宋星慧．妊娠合并系统性红斑狼疮３ｌ例临床分析【Ｊ］．中国现代医 生．２０１３，５１（Ｏ２）：３９—４Ｏ一 胎儿情况可耐受分娩、无产科指征的情况下，可阴道分
