残疾人康复服务档案
（2014—2018年）
姓名
区、县（市） 街道、乡镇 ____________小区____________________________号
双桂路五福社区卫生服务中心 残疾人康复工作办公室
康复需求调查表
姓 名 监护人姓名 家庭住址 婚姻状况 文化程度 主要生活来源 医疗保险状况 生活自理程度 未婚□ 已婚□ 离丧□ 丧偶□ 职业 性别 与残疾人关系 男□ 女□ 配偶□ 父母□ 兄弟姐妹□ 其他□ 出生日期： 联系电话： 残疾人证： 残疾证号： 有□ 无□ 民族 就业□ 未就业□ 务农□ 文盲□ 小学□ 初中□ 高中（专）□ 大学（专）□ 大学以上□ 个人所得□ 家庭供养□ 不定期社会救助□ 享受最低生活保障（城市）□ 享受五保供养（农村）□ 享受城镇职工基本医疗保险□ 享受农村合作医疗□ 得到医疗、康复救助□ 有其他医疗保险□ 费用全部自理□ 完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□ 视力：□ （盲□ 低视力□） 听力（损失）：左□ 右□ 智力：□ 精神：□ 言语：□（失语□ 发音障碍□ 其他□） 肢体：□（偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 截/缺肢□ 儿麻后遗症□ 关节疾患□ 畸形□ 其他□） 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 致残原因：遗传□ 先天□ 疾病□ 药物中毒□ 创伤或意外损伤□ 有害环境□ 原因不明□ 围产期因素□ 接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□ 噪声□ 其他□ 致残时间： 年 月 （精神病首次发病时间： 年 月 ） 主要残疾 残疾等级 导致残疾原因 康复医疗需求 医疗诊断□ 残疾评定□ 白内障复明手术□ 人工耳蜗植入□ 肢体矫治手术□ 理疗□ 传统医疗□ 医疗、康复护理□ 精神病服药 □ 家庭病床□ 住院转诊□ 视力：盲人定向行走训练□ 日常生活技能训练□ 社会适应训练□ 低视力视功能训练□ 其他□ 听力语言：听觉语言能力训练□ 言语矫治□ 双语训练□ 手语指导□ 其他□ 肢体：运动功能训练□ 生活自理训练□ 社会适应训练□ 其他□ 功能训练需求 智力：运动能力训练□ 感知能力训练□ 认知能力训练□ 其他□ 生活自理能力训练□ 语言交流训练□ 社会适应能力训练□ 其他□ 精神：工（农）疗□ 社会适应训练□ 作业治疗□ 娱（体）疗□ 其他□ 视力：助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 听力语言：助听器□ 人工耳蜗□ 语言训练用具□ 会话交流用具□ 智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 肢体：生活自理器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅、手摇三轮车等代步工具□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□ 操作电脑辅助器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 其他器具□ 精神：文体用品□ 其他服务：购买□ 租借□ 咨询□ 信息□ 维修服务□ 家居环境□无障碍改造□ 指导制作辅助器具□ 辅助器具需求 心理服务 心理咨询□ 心理治疗□ 家庭成员心理支持□ 其他□ 其他需求
康 复 服 务 记 录
服务日期 服 务 情 况 服务人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
康 复 服 务 记 录
服务日期 服 务 情 况 服务人员 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
康 复 服 务 评 估
2014年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意□ 满意□ 不满意□ 残疾人或监护人（签名）： 服务效果：优良□ 一般□ 较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）： 2015年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意□ 满意□ 不满意□ 残疾人或监护人（签名）： 服务效果：优良□ 一般□ 较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）： 2016年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意□ 满意□ 不满意□ 残疾人或监护人（签名）： 服务效果：优良□ 一般□ 较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）： 2017年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意□ 满意□ 不满意□ 残疾人或监护人（签名）： 服务效果：优良□ 一般□ 较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）： 2018年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意□ 满意□ 不满意□ 残疾人或监护人（签名）： 服务效果：优良□ 一般□ 较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：
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