摘 要
改革开放以来， 随着公共卫生需求的不断增加，我国的公共卫生在体制、管理和经费等方面出现了许多新的问题。造成这种状况的原因是多方面的，除了国家对公共卫生机构的投入力度相对减弱，促使这些机构更注重有偿服务外，还有一个很重要的原因就是我国公共卫生支出缺乏公平，目前的拨款方式无论对公共卫生机构还是对个人都明显缺乏约束和激励。本文以公共卫生理论为基础，从关注国民健康，实现公共卫生服务均等化的理念出发，研究我国公共卫生支出不公平的问题，分析公共卫生支出的不公平与公共卫生资源配置的非均等以及公共卫生服务的非均等的对应关系，为提高我国公共卫生支出公平性，实现公共卫生服务均等化提供政策建议。目前，国内在探讨公共卫生财政投入方面已有很多研究，但大多是呼吁政府提高认识、明确责任、增加投入以及扩大无偿服务、调整收费标准等，而在如何改进现有拨款方式，优化资源配置，提高公共卫生支出公平性方面却很少涉及。因此，本文具有一定的理论和现实意义。
本文是按照以下思路来进行的：政府为什么要负担公共卫生支出？我国目前的公共卫生的现状是什么？我国公共卫生支出分配是否公平？由此对我国公共卫生支出的公平性进行分析和评价，通过深入分析，得出政策建议。本文的研究内容分为五部分，第一部分是导论，提出整篇文章所要研究的问题，介绍本文选题背景和研究意义。第二部分对我国公共卫生资源配置以及公共卫生支出的现状进行勾勒与概括。第三部分对我国地区之间、城乡之间的公共卫生支出情况进行比较分析，并对应分析我国地区之间、城乡之间公共卫生服务的公平现状，得出结论。第四部分深层次分析我国公共卫生服务不公平的主要原因。第五部分提出要实现公共卫生服务的均等化，首要任务是提高公共卫生支出的公平性，并具体从三个方面提出政策建议。
关键词：公共卫生支出 资源配置 公平
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Abstract
Since the reform and opening up policy, with the increasing demands of public health, many new problems arise in our public health in terms of system, management and funds. The reasons that lead to such a situation is various, except that the national investment in public health organizations relatively abates, which prompted these institutions pay more attention to the paid service, still a very important reason is that our country's public health appropriation lacks fairness. The current ways to allocate funds obviously lack restraint and incentive whether in aspect of individual or public health institutions. Based on the theory of public health, from the concept of paying attention to the national health and realizing the equal access to public health service, this paper aims at exploring the unfair spending of China's public health, analyzing the unfairness of public health expenditure, the ineqality of public health resource allocation and the parallelism of the inquality of public health services, in order to provide some policy suggestions that improve the equality of China's public health allocation, realizing the equal access to public health services. At present, there have been many studies that discuss domestic financial input in the public health, but they are merely calling on the government to improve the awareness, to define the responsibilities, to increase investment and to expand free services, as well as to adjust charging standard and so on. However, those discussions rarely involve the questions like how to improve the existing appropriation ways, how to optimize the allocation of resources and how to improve the equity of public health spending. Therefore, this article has theoretical and realistic significance to some degree.
This paper carries out illustration in turn from the following ideas: why does the government have to bear the public health spending? What the current status of China's public health is alike? Whether the allocation of China's public health expenditure is fair or not? Thus the paper is to analyze and evaluate the fairness of China's public health spending. Then policy suggestions come out
through in-depth analysis. This paper is divided into five parts, the first part is to put forward questions of the whole article and to introduce the background and significance of this research paper. The second part is to map and summarize China's public health resource allocation and the current situation of public health spending. The third part of this paper is to compare and analyze the situation of public health spending between regions, between urban and rural areas, carrying out the comparative analysis of the public health service status quo correspondingly between regions, between urban and rural areas so that it bears out conclusions. The fourth part deeply analyse the main reasons that lead to the unfairness of China's public health services. The fifth part puts forward the idea that in order to realize the equality of public health services, the primary task is to improve the fairness of public health expenditure, and specific policy suggestions from three aspects follows.
Keywords: public health expenditure, resource allocation, fairness
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目 录
第一章 导论…………………………………………………………………………1 第一节 选题的背景及研究意义………………………………………………1 第二节 公共卫生与公共卫生支出的概念 ……………………………………2 一、公共卫生的内涵和内容………………………………………………2 二、公共卫生与医疗服务的差别…………………………………………3 三、政府介入公共卫生领域的理论依据 …………………………………4 四、公共卫生支出的概念…………………………………………………5 五、公平与公共卫生服务公平的概念……………………………………6 第三节 相关文献综述…………………………………………………………6 一、对公共卫生支出理论的相关文献……………………………………6 二、对我国公共卫生支出规模的相关文献………………………………7 三、对公共卫生支出公平性的相关文献…………………………………8 第四节 本文的研究内容和框架………………………………………………8
第二章 我国公共卫生资源配置的现状……………………………………………9 第一节 我国公共卫生支出的情况……………………………………………9 一、公共卫生支出占卫生总费用的比重情况……………………………10 二、公共卫生支出占GDP的比重情况……………………………………11 三、公共卫生支出占财政支出的比重情况………………………………12 第二节 公共卫生资源配置的情况……………………………………………13 第三节 开展公共卫生项目的情况……………………………………………15 第四节 农村公共卫生的情况…………………………………………………16
第三章 我国公共卫生支出公平性分析……………………………………………17 第一节 我国各地区公共卫生支出的公平性分析……………………………18 一、各地区公共卫生支出比较……………………………………………18 二、各地区公共卫生服务的公平性分析…………………………………21 第二节 我国城乡公共卫生支出的公平性分析………………………………23 一、城乡公共卫生支出比较………………………………………………23 二、城乡公共卫生服务的公平分析………………………………………24
第三节 对我国公共卫生支出公平状况的基本评价…………………………28
第四章 我国公共卫生服务不公平的原因…………………………………………29 第一节 政府在公共卫生领域的总体投入不足………………………………29 第二节 财政能力有限…………………………………………………………32 一、全国经济发展总体水平较低…………………………………………32 二、各地区经济发展不平衡………………………………………………33 第三节 公共卫生财政投入体制的缺陷………………………………………34 一、财政分权化导致公共卫生支出财权事权划分不清…………………34 二、公共卫生财政拨款体制不完善………………………………………37 三、公共卫生财政转移支付制度的缺陷…………………………………38
第五章 提高我国公共卫生服务公平性的对策……………………………………40 第一节 建立合理有效的公共卫生投入保障机制……………………………40 一、将公共卫生投入纳入法制化轨道……………………………………40 二、明确政府的公共卫生支出职责………………………………………40 三、合理划分各级政府公共卫生的事权和财权…………………………41 第二节 适当加大公共卫生支出规模…………………………………………43 一、稳步增加公共卫生支出的比例………………………………………43 二、积极拓展公共卫生筹资来源…………………………………………43 三、加大农村公共卫生支出力度…………………………………………44 第三节 加强财政对公共卫生领域投入的管理………………………………44 一、完善转移支付制度……………………………………………………44 二、改革财政投入预算体制………………………………………………45 三、转变财政投入方式……………………………………………………46 参考文献………………………………………………………………………………47 致谢……………………………………………………………………………………47
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我国公共卫生支出的公平性研究
第一章 导论
第一节 选题的背景及研究意义
国民健康对一个国家的经济和社会发展至关重要，而公共卫生是卫生体系的基础，其本质是关注群体卫生和群体健康问题。正如世界银行在《世界发展报告》中指出：“良好的健康状况可以提高个人的经济生产率，提高各国的经济增长率，因此，投资健康是加速发展的一种方式。更重要的是，良好的健康状况本身就是我们要达到的目标”。1
改革开放以来，我国经济持续快速增长，国内生产总值年平均增长率达9%以上，但在公共卫生事业发展方面，我国尚未实现世界卫生组织提出的“人人享有基本卫生保健””的社会发展目标。2000年，世界卫生组织（WHO）对191个会员国的卫生系统的业绩进行量化评估，按照促进良好的健康改善、增加反映性、确保卫生筹资的公正性三个方面进行绩效评估。总体结果中国列144位，居世界后列。在卫生负担公平性方面，即卫生拨款在国民中的分布状况指标，中国排列在第188位，即倒数第4位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂高，被列为卫生公共资源分配最不公平、分布最不平衡的国家之一。其他发展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃及、墨西哥都排在中国前面，一向被认为“贫富悬殊极大”的印度排名为第43位。在人均卫生支出方面，我国在世界191个国家中居第141位，仍属低水平。这表明经济增长不能自动实现卫生健康等社会发展目标，反映出了我国经济增长与公共卫生事业发展的极不协调，公共卫生服务已不能满足人们日益增长的健康需求。2
2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出公共卫生服务的均等化是人人享有卫生保健最基本的内容，是全世界发达国家和发展中国家共同追求的卫生目标。如何实现公共卫生服务均等化的目标？本文试图以公
①② 世界银行，1993年世界发展报告：投资于健康[M]，北京：中国财经经济出版社，1993：32
共卫生理论为基础，从关注国民健康，实现公共卫生服务均等化的理念出发，研究我国公共卫生支出不公平的问题，分析公共卫生支出的不公平与公共卫生资源配置的非均等和公共卫生服务的非均等的对应关系，为提高我国公共卫生支出公平性，实现公共卫生服务均等化提供政策建议，并以此促进社会经济与居民健康的和谐发展，因而具有一定的理论和现实意义。
第二节 公共卫生与公共卫生支出的概念
“公共卫生”一词自从2003年SARS后，多次在媒体出现，逐渐成为了公众口中的热门话题。
一、公共卫生的内涵和内容
公共卫生（public health）的内涵处于不断的发展变化中，不同的社会经济发展阶段，赋予公共卫生不同的内涵。
1920年，美国耶鲁大学公共卫生教授温思络(C．E．A．Winslow)将公共卫生定义为：“公共卫生是防治疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践。公共卫生通过有组织的社会努力改善环境卫生、控制地区性的疾病、教育人们关于个人卫生的知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每一个成员都能享有能够维持身体健康的生活水准。”3这一定义于在1952年被世界卫生组织（WHO）接受，一直沿有至今。
2003年7月28日，原副总理兼卫生部部长吴仪在全国卫生工作会议上对公共卫生作了一个明确的定义：“公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人们身体健康的目的。”4该定义的内涵和温思络定义基本上是一致的。
公共卫生的具体内容主要包含以下表1-1的几个方面：
表1-1 公共卫生服务的具体内容
公共卫生服务类别 公共卫生服务具体内容和项目 ③ 黄建始，什么是公共卫生?〔J〕，中国健康教育，2005(1):18一2 ④ 吴仪，加强公共卫生建设，开创我国卫生工作新局面，2003
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传染病防治：提供疫苗；消灭寄生虫；补充维生素和微量元素；提供卫生教育的学校保健规划等；针对特定的传染病（如艾滋病）制定防传染病和其他疾病的 治计划；群众性普查和转诊介绍，体检、提高社区医疗和社区保健的防治 质量； 其他疾病的防治：如心脏和脑血管病、癌症、遗传或先天性疾病、职业病、牙齿失调、心理卫生、行为失调等的防治。 保证食物分配，对低收入人群的食物价格补贴；改善饮食习惯，防止改变健康行为 过度摄入糖、盐、脂肪等；营养教育，如鼓励母乳哺育；减少烟草、酒精和毒品的滥用；全民健身和锻炼。 家庭环境：包括水源供应、卫生设施、室内污染、住房条件、家庭护理等； 职业环境：包括有毒化学物质、噪音、安全生产等； 改善健康环境 社区环境：包括空气污染、水污染、土壤污染等； 社会环境和全球环境：包括交通、食品和药品安全、生态保护、温室效应等。 孕产妇保健：包括孕产妇系统管理，产前检查，新法接生，住院分娩动员，产后访视服务，孕产期保健死亡监测等； 妇幼保健 儿童保健：包括儿童系统管理，新生儿疾病筛查，儿童营养不良干预，儿童常见病的防治，儿童心理健康干预等； 计划生育：避孕、助产护理、产后护理。 辅助性的统计、研究 和教育 二、公共卫生与医疗服务的差别
通常人们认为医疗服务和公共卫生是一回事，但二者实际上是不同的。公共卫生是针对疫病做群体防护，医疗服务是针对疫病做个体诊断和治疗，目的是铲除疾患；公共卫生的主要职能在于防病，而医疗服务的主要职能是治病；公共卫生强调的是社会和社区，而医疗服务强调的是个人。从表1-2中我们可以更清楚的看出公共卫生服务与医疗服务的区别。
表1-2 公共卫生服务与医疗服务的区别
项 目 提供服务的单位 接收服务的对象 提供的服务内容 提出的服务要求 产生服务愿望 服务受益形式 提供服务形式 公共卫生服务 卫生防疫专业机构、医院等 地区、单位、群众、人体 监督检测、健康体检、卫生宣传、改善环境、提高防病能力等 受益者被动接受服务 受益者多不关心，需宣传教育 多为间接 有计划的组织行为 医疗服务 医院、门诊部 个体为主 诊断、治疗、康复 受益者主动提出服务要求 受益者十分关心，不需宣传教育 直接 零散个人行为
服务报酬特点 服务效果观察 服务性质 职能特点 基本属于无偿 大多需长期观察 带有明显福利性的公益事业， 一般不具有任何“商品”属性，不可随意引入市场竞争机制 促进健康，预防疾病 有偿 效果迅速，立竿见影 带有一定福利性公益事业，有一定的“商品”属性，除基本医疗外其他都可引入市场竞争机制 对症下药，救死扶伤 三、政府介入公共卫生领域的理论依据
美国经济学家萨缪尔森把公共产品定义为，“纯粹的公共产品和劳务是指这样的产品和劳务，既每个人消费这种产品和劳务不会导致他人对该产品和劳务消费的减少”5。按照萨缪尔森的定义，公共产品有两个标准，即受益上的非排他性和消费上的非竞争性。公共经济学理论认为，由于“外部性”的存在，公共产品完全交由市场提供将会出现供给不足，即公共产品供给的“市场失灵”。因此，公共产品需要政府提供。
运用公共产品理论分析，公共卫生服务是政府提供的一种服务形式，具有非排他性、非竞争性以及极强的正外部效应，具有公共产品的属性6。就公共卫生领域来讲，也存在“市场失灵”。公共卫生产品的非排他性、非竞争性决定了人们不用购买仍可以进行消费，即不存在市场交易和价格。公共卫生的非竞争性意味着如果按照公共卫生的边际成本定价，那么私人部门提供公共卫生产品就得不到他所期望的最大利润；非排他性意味着公共卫生的消费不会排除其他没有付费的人的消费，这就会产生“免费搭车”的情况。所以，生产者不愿意向社会提供公共卫生产品，如果依靠市场价格自发调节，公共卫生产品的供给就会大大小于需求，而且，市场调节无法提供充分的公共卫生服务，还会导致公共卫生资源的不合理配置。
可见，公共卫生属于“市场失灵”领域，公共卫生服务无法通过市场途径实现最优配置，因此，公共卫生必须由政府提供，以政府财政投入的方式进行配置，或者在政府干预下进行配置，而且应在全体国民中实行均等分配。这是政府的基本公共服务职能。世界银行曾将政府职能分成两大类，一是解决“市场失灵”问题，二是促进社会公平。政府对公共卫生领域有效介入的主要目的在于实现健康、
⑤ 保罗·萨缪尔森，经济学，萧琛等译，2000年华夏出版社第3版，第82页 ⑥ 赵黎表，公共产品与公共服务是并列的吗，2005年第5版
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低成本、满意度和公平。
四、公共卫生支出的概念
公共卫生支出是指中央和地方政府为发展本国、本地区的卫生事业，由国家财政向社会全体成员提供的公共卫生服务经费和基本医疗服务经费。公共卫生支出是具有一定福利性质的公益性支出，它在促进经济增长、改善人民健康状况、提高人力资本素质和促进社会公平等方面的作用举足轻重。
按照世界卫生组织（WHO）的规定，卫生总费用是衡量卫生总投入的一般指标，它包括政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三大项，其具体内容如表1-3。政府预算卫生支出是指中央和地方政府的卫生事业经费拨款总额，包括公共卫生服务经费和行政医疗经费。本文所研究的公共卫生支出的范围类似于政府预算卫生支出，即政府预算卫生支出中用于公共预防、医疗、保健等服务的经费，统计口径可等同于政府预算卫生支出。
表1-3 卫生总费用的划分
卫生总费用 内 容 卫生事业费 中医事业费 食品和药品监督管理费 计划生育事业费 高等医学教育经费 公共卫生服务医学科研经费 经费 预算内基本建设经费 卫生行政和医疗保险管理费 政府其他部门卫生经费 行政事业单位医疗经费 基本医疗保险基金补助经费 国家行政机关工作人员保健经费 全民所有制事业单位工作人员保健经费 行政医疗 各社会团体工作人员及离退人员保健经费 经费 国家正式核准设置的大专院校学生保健经费 二等乙级以上革命残废军人和在华工作的外籍及其随行家属医疗保健经费 行政事业单位卫生支出 企业卫生支出 乡镇集体经济卫生支出 私人办医卫生支出 卫生部门预算外基本建设支出和其他卫生支出 城镇居民医疗卫生支出 乡村居民医疗卫生支出 其它医疗卫生支出 政府预算 卫生支出 社会卫生支出 居民个人 卫生支出
五、公平与公共卫生服务公平的概念
公平包含公正与平等两个方面，通常是指处理事情合情合理，不偏袒哪一方。有的学者按社会公平的实质将公平分为机会公平和结果公平。就公共卫生而言，机会公平指所有社会成员具有相同的机会得到公共卫生服务，这是公平中最重要的环节；结果公平指所有社会成员享受的公共卫生服务，在数量和质量上都应该相等，应该在健康产出上达到公平。
公共卫生服务公平是指每个社会成员在需要时均有相等的机会获得相等的公共卫生服务，有相等的公共卫生服务可以利用，并且获得公共卫生服务的质量相等。世界卫生组织（WHO）和瑞典国际发展合作组织（SIDA）1996年发表的一份报告，对公共卫生服务的公平性作了一个比较好的概括，该报告强调，公平性（Equity）不等于平等（equality），它意味着生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权。也就是说，公共卫生服务公平性应该是按基本需要而不是平等的利用公共卫生服务，是共享社会进步的成果，而不是分摊平可避免的不幸和健康权利的损失，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。
公共卫生服务的公平性具体体现在两个方面：一是公共卫生服务提供的公平性和可及的公平性，是指对任何家庭和个人，无论其地区经济水平高低，也无论其经济收入如何，在财富、种族、性别、所处环境等方面有何差异，接受基本公共卫生服务的机会和条件是均等的，即公共卫生机构的设置（包括数量、距离和服务能力的统一）应满足区域内居民公共卫生服务的需要。二是公共卫生健康公平性，是指不同社会人群的健康水平应大致相等或相似，各项健康状况的指标包括患病率、死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等。
第三节 相关文献综述
一、对公共卫生支出理论的相关文献
中外学者对公共卫生支出理论的研究主要是从公共产品这一角度入手，认为公共卫生产品具有公共产品的特征，是“市场失灵”的领域，需要政府进行干预。王俊（2007）在《公共卫生：政府的角色与选择》中指出，公共卫生具有非排他性和非竞争性，市场机制无法对它的供给和消费施加影响。在市场经济条件下，
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没有任何医疗单位和个人愿意提供卫生监督监测、传染病预防和控制、地方病监测和报告以及健康教育等服务，因此需要政府对这些领域实施干预和管理，这些项目应该是财政资助的项目。
刘明慧（2005）在文章《公共财政医疗卫生投入问题分析》中分析了公共财政介入卫生领域的理论依据。在卫生市场上，供求不能形成相互制约关系，公共卫生产品具有公共物品的特征，市场上存在严重的信息障碍。
刘典恩、李东升和张增国（2006）在《市场、价值取向、政府之于医疗卫生》中认为政府的主导是医疗卫生改革与发展的关键。发展能够促进社会和谐的医疗卫生事业，需要从多方面入手，但强势的政府主导作用是必不可少的关键。
代英姿（2005）在文章《医疗卫生需求与公共卫生支出》中，认为有些卫生保健项目，主要是涉及到人群健康的公共卫生项目，具有很强的外部效应。这些决定了公共卫生的需求不仅仅是私人需要，具有公共需求的性质。而对于公共卫生需求的满足，市场是无法实现的，必须由政府来提供。但政府应具体介入哪些项目、干预程度应具体分析。
二、对我国公共卫生支出规模的相关文献
刘继同（2008）在《卫生财政体系建设与健康照顾服务均等化》中指出，现有政府财政体系中“政府预算卫生支出”、“卫生事业费”、“财政补助收入”的开支数量规模太小，而且“卫生事业费”和“财政补助收入”范围内容和结构不合理，政府预算财政开支中用于卫生保健服务的公共支出比例日趋降低，难以体现政府的社会福利责任承担，难以保障为全体公民提供公共卫生服务和基本医疗卫生服务，导致“看病难”、“看病贵”问题突出。
王俊（2007）在《政府卫生支出有效机制的研究˗˗˗˗系统模型与经验分析》中系统全面的对我国政府卫生支出的规模进行了研究。运用比较静态分析和时间序列分析对我国各项卫生支出指标进行了比较，得出两个结论，一是从国家水平看，中国政府卫生支出已初具规模，且保持一定的增长态势，卫生问题已经不能被单纯的看作是“投入不足”的结果，需要把研究的重点转向“投入的有效”。二是从地区水平上看，中国政府卫生支出的规模表现出显著的地区差异，政策目标需要因地制宜。
郭军强、王林松（2007）在《完善我国公共财政卫生投入体制的研究》中分
析我国公共卫生投入的现状，列举了存在的问题，即财政卫生投入规模相对不足，财政卫生投入结构在城乡之间、医疗与公共卫生之间、地区之间以及大医院与基层社区医院之间存在着不合理，并提出了完善政府卫生投入改革的政策建议。
三、对公共卫生支出公平性的相关文献
郭清、王小合、李晓惠、马海燕、汪胜、许亮文、李宇阳（2006）在《Lorenz曲线和Gini系数在社区卫生服务资源配置公平性评价中的应用》中探讨了洛伦茨曲线和基尼系数对社区卫生服务资源配置公平性评价的效果，为社区卫生资源合理配置评价方法提供实践依据。
杨红燕（2007）在文章《我国城乡居民健康公平性研究》中对我国不同时期的城乡居民健康公平性进行了测算，指出1980年以后，我国城乡居民健康不公平的问题凸显。1993与1998年城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数分别达到了0.518596和0.523624。这表明20世纪末我国医疗保障制度已经到了非常不公平的地步，导致了城乡健康和疾病模式的不公平不可避免地体现在了城乡健康水平上，导致了城乡健康和疾病模式的不公平。
杨宜勇、刘永涛（2008）在《中国省际公共卫生和基本医疗服务均等化研究》中，采用公共卫生支出占GDP的比重，以及人均公共卫生支出的变异系数，来考察对各地区公共卫生支出的均等化随时间变化的情况。通过计算1997年、2001年和2005年各地区公共卫生支出占GDP和人均公共卫生支出的变异系数，指出各地区有较为明显的差异，各地区卫生经费占GDP的比重差异呈现扩大的趋势。
第四节 本文的研究内容和框架
本文对我国公共卫生支出的分析是按照以下思路来进行的：政府为什么要负担公共卫生支出？我国目前的公共卫生的现状是什么？我国公共卫生支出分配是否公平？由此对我国公共卫生支出的公平性进行分析和评价，通过深入分析，得出政策建议。
本文的研究内容分为五章，各章的内容简述如下：
第一部分是导论，提出整篇文章所要研究的问题，介绍本文选题背景和研究意义，系统介绍公共卫生、公共卫生支出、公平等相关概念，从理论上分析政府管理公共卫生支出的必要性，提出公共卫生是典型的“市场失灵”的领域，政府
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必须介入。回顾国内关于公共卫生支出方面的相关理论及观点，说明文章的研究思路以及研究框架等。
第二部分是我国公共卫生的现状分析。本章对我国公共卫生以及公共卫生支出的现状进行勾勒与概括。
第三部分是我国公共卫生支出公平性分析。本章对我国地区之间、城乡之间的公共卫生支出情况进行比较分析，并对应分析我国地区之间、城乡之间公共卫生服务的公平现状，得出我国公共卫生支出分配不公平，并直接导致了公共卫生资源配置和公共卫生服务非均等的结论。
第四部分是我国公共卫生服务不公平的原因。本章深层次分析我国公共卫生服务不公平主要是由公共卫生支出不公平引起的，主要原因是：政府在公共卫生领域的总体投入不足；财政能力有限；公共卫生财政投入体制的缺陷等。
第五部分是提高我国公共卫生服务公平性的对策。概括全文分析得出结论是我国公共卫生支出不公平，直接导致了公共卫生服务非均等，因此，要实现公共卫生服务的均等化，首要任务是提高公共卫生支出的公平性，重点从建立合理有效的公共卫生投入机制；适当加大公共卫生支出规模；加强财政对公共卫生投入领域的管理几个方面提出政策建议。
第二章 我国公共卫生资源配置的现状
自新中国成立到改革开放前的30多年里，由于政府统一规划和大力投入，我国形成了比较完整的、布局合理的城乡公共卫生服务体系，用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，成为世界上依靠有限物质资源投入，取得巨大医疗卫生事业进步的典范。改革开放以来，随着一系列的政策变革，使得我国公共卫生事业的发展相对滞后。
第一节 公共卫生支出的情况
从表2-1可以看出，我国公共卫生支出总额不断上升，从1978年的35.44亿元逐年增长到2009年的4685.60亿元，增长了133.21倍，平均增长速度为17.34%。
表2-1 我国公共卫生支出与卫生总费用的变化情况 单位：亿元
年份 公共卫生支出（亿卫生总费用 公共卫生支出增长卫生总费用增长率
元） 1978 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
（亿元） 110.21 143.23 279 747.39 2155.13 4586.63 5025.93 5790.03 6584.10 7590.29 8659.91 9843.34 11573.97 14535.40 17204.81 率（%） 27.73 20.33 11.59 13.16 10.70 12.84 13.48 22.94 15.81 20.02 14.58 45.13 38.83 30.38 （%） 13.50 15.26 21.43 22.36 13.32 9.58 15.20 13.70 15.28 14.09 13.67 17.59 25.59 18.36 35.44 51.91 107.65 187.28 387.34 709.52 800.61 908.51 1116.94 1293.58 1552.53 1778.86 2581.58 3593.94 4685.60 资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》 一、公共卫生支出占卫生总费用的比重情况
公共卫生支出占卫生总费用的比重是一个财政年度中政府卫生支出总额占卫生总费用的百分比，反映了一个国家在一定时期内政府用于公共卫生服务所消耗的资源与私人用于卫生服务所消耗的资源之间的比例关系。
表2-2 公共卫生支出占卫生总费用比重情况 单位：亿元
年度 项目 卫生总费用 政府卫生支出 社会卫生支出 个人卫生支出 卫生总费用构成：
1978
1980
1990
2000
2003
2006
2007
2008
2009
110.21 143.23 747.39 4586.63 8584.1 9843.34 11573.9 14535.4 17204.81 35.44 52.25 22.52
51.9 61.97 30.35 36.2 42.6 21.2 3.15 14.5
187.28 709.52 1116.94 1778.86 2581.6 3593.9
4685.6
239.1 1171.94 1788.5 3210.92 3893.7 5065.6 5948.39 267.01 2075.17 3678.66 4853.56 5098.7 5875.9 6570.83 25.1 39.2 35.7 4 65.4
15.5 25.5 59 4.62 361.9
17 27.2 55.9 4.85 509.5
18.1 32.6 49.3 4.67 748.8
20.4 34.5 45.2 4.52 875.9
24.7 34.9 40.4 4.83 1094.5
27.2 34.6 38.2 5.13 1289.0
政府卫生支出（%） 32.2 社会卫生支出（%） 47.4 个人卫生支出（%） 20.4 卫生总费用占
3.02
GDP%
人均卫生总费用 11.5
资料来源:《2010年中国卫生统计年鉴》
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如表2-2，改革开改初期，1978年政府卫生支出占卫生总费用的比重为32.3%，到2002年下降到了最低15.7%，下降了16个百分点。2003年之后逐步提高，到2009年占27.2%。
相较于公共卫生支出和社会卫生支出而言，居民个人卫生支出呈现了快速增长势头。如图2-1所示，我国个人卫生支出占卫生总费用的比重由1978年的22.52%大幅上升，最高时达2000年的59%，上升了36个百分点，2000年后才略有下降，2009年占38.2%，居民仍是卫生支出的主要负担人。
图2-1 中国卫生总费用筹资构成
资料来源：资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
二、公共卫生支出占GDP的比重情况
公共卫生支出占GDP的比重，是一个国家在一个财政年度内公共卫生支出总额占国内生产总值的百分比，反映了一个国家在一定时期内政府用于公共卫生服务所消耗的资源数量与该国创造的社会财政总量之间的比例关系。
表2-3 公共卫生支出占财政支出和GDP的比重 单位：亿元
年份 1978 公共卫生支出（亿元） 35.44 财政支出（亿元） 1121.09 GDP（亿元） 3645.2 公共卫生支出占财政支出的比重（%） 3.16 公共卫生支出占GDP的比重（%） 0.97
1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 51.91 107.65 187.28 387.34 709.52 800.61 908.51 1116.94 1293.58 1552.53 1778.86 2581.58 3593.94 4685.60 1228.83 2004.25 3083.59 6823.72 15886.5 18902.58 22053.15 24649.95 28486.89 33930.28 40422.73 49781.35 62592.66 76299.93 4545.6 9016 18667.8 60793.7 99214.6 109655.2 120332.7 135822.8 159878.3 183217.4 211923.5 257305.6 300670.0 335353.0 4.22 5.37 6.07 5.68 4.47 4.24 4.12 4.53 4.54 4.58 4.40 5.19 5.74 6.14 1.14 1.19 1.00 0.64 0.72 0.73 0.75 0.82 0.81 0.85 0.84 1.00 1.20 1.40 资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》、《2010年中国财政年鉴》计算整理。
如表2-3、图2-2可以看出，我国公共卫生支出占GDP的比重从1983年的1.30%逐年下降，至1995的0.64%最低，之后开始缓慢的增长， 2009年占1.40%。
图2-2 公共卫生支出及其占GDP的比重情况
资料来源：资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
三、公共卫生支出占财政支出的比重情况
公共卫生支出占财政支出的比重是一个财政年度中公共卫生支出总额占财政支出总额的百分比，反映了一个国家在一定时期内政府用于公共卫生服务所消耗
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的公共资源总量之间的比例关系。
如图2-3，公共卫生支出占财政支出的比重从1978年的3.16%至上升1994年的5.91%，呈明显的上升趋势，但在1994年以后缓慢下降，2002年达到低谷4.12%，随后开始回升，但一直在4%-5%左右徘徊。2009年占6.14%。
图2-3 公共卫生支出及其占财政支出的比重情况
资料来源：资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
第二节 公共卫生资源配置的情况
公共卫生资源是指公共卫生单位所拥有的人、财、物、技术以及信息和时间等多种要素的总和。公共卫生资源是公共卫生事业持续健康发展的基本条件。公共卫生资源具有保障公共卫生事业稳定发展，提高公共卫生服务的综合效益，促进公共卫生事业满足广大群众需要的作用。
我国公共卫生职能由专业公共卫生机构和非专业公共卫生机构共同承担。专业公共卫生机构主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生防治、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等机构。如表2-4，2009年，我国共有专业公共卫生机构11780个，有卫技人员47.1万人，房屋建筑面积2423.8万平方米，拥有万元以上设备28.4万台。
表2-4 2009年我国专业公共卫生资源配置表
公共卫生机构类别 急救中心（站） 采供血机构 妇幼保健院（所、站） 专科疾病防治院（站、所） 疾病预防控制中心 卫生监督所（中心） 医学科研机构 健康教育所（站） 总数 机构数（个） 卫技人员数（人） 245 526 3020 1291 3536 2809 216 137 11780 6363 17545 191801 35511 148450 64089 6239 811 470809 房屋建筑面积 万元以上设备台（平方米） 数（台） 472728 75276 9536 31872 105221 12351 94652 15609 13835 639 283715 资料来源：资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
非专业公共卫生机构（即同时承担公共卫生职能和医疗职能的机构），可分为两类：一是各级医院的预防保健科、传染科。为医院的正式编制，负责医院周围地区的免疫接种、传染病防治、健康教育等；二是城乡基层医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心（站）等，为基层群众提供基本的公共卫生服务。如表2-5，2009年，我国共有各级各类医院20291个，城乡基层医疗卫生机构699705个，其中：城市社区卫生服务中心和站27308个，乡镇卫生院36927个，村卫生室632770个；共有卫技人员457.4万人；房屋建筑面积40271.3万平方米；万元以上设备共220.1万台。
表2-5 2009年我国基层医疗卫生机构资源配置表
公共卫生机构类别 医院 城市社区卫生服务机构 乡镇卫生院 村卫生室 总数 机构数（个） 20291 27308 39627 632770 719996 卫技人员数（人） 250435 985387 138183 房屋建筑面积万元以上设备台（平方米） 数（台） 255348853 402712743 68110 261565 ˗˗ 资料来源：资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
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第三节 开展公共卫生项目的情况
我国根据经济社会发展状况、主要公共卫生问题和干预措施效果，确定了国家基本公共卫生服务项目。按人群和疾病划分，主要分为三大类共9项：一是针对全体人群的公共卫生服务任务，包括为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案；向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。二是针对重点人群的公共卫生服务，包括为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理；为孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视；对辖区65岁及以上老年人进行健康指导服务。三是针对疾病预防控制的公共卫生服务，包括为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗；及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询服务；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访；对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。这9大项服务由乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他医疗卫生机构作为补充。
针对严重威胁妇女、儿童、老年人等脆弱人群和某些地区居民的传染病、地方病等重大疾病和主要健康危险因素，国家设立和实施了重大公共卫生项目。2009年开始，我国重点开展的重大公共卫生服务项目有9项：一是结核病、艾滋病等重大疾病防控；二是国家免疫规划；三是农村妇女住院分娩；四是15岁以下人群补种乙肝疫苗；五是消除燃煤型氟中毒危害；六是农村妇女孕前和孕早期补服叶酸；七是贫困白内障患者复明；八是农村改水改厕；九是农村妇女“两癌”检查。这些项目主要通过专业公共卫生机构组织实施。
据统计，2009年我国甲、乙类传染病报告发病率为263.52/10万，死亡率为1.12 /10万。报告发病数居前5位的病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、痢疾和甲型H1N1流感，占甲乙类传染病报告发病总数的91.5%；报告死亡数居前五位的病种依次为艾滋病、肺结核、狂犬病、病毒性肝炎和甲型H1N1流感，占甲乙类传染病报告死亡总数的95.5%。丙类传染病报告发病率为180.63/10万，死亡率为0.03/10万。报告发病数居前5位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病、流行性腮腺炎、流行性感冒和风疹，占报告发病总数的99.2％；报告死亡数居前3
位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性感冒，占报告死亡总数的99.8％。
以报告发病数居前2位的病种病毒性肝炎和肺结核为例，我国大约4亿人受过结核病感染，目前全国结核病患者人数约为450万人，仅次于印度，列世界第二位；我国乙型肝炎病毒携带者估计占全世界三分之一。20世纪70年代以来，我国新发现的传染病至今已达40多种。除少数年份外，几乎每年都有一种或一种以上新传染病被发现，其中一半以上是由病毒所致，其余则分别由细菌或其毒素、立克次体、螺旋体及寄生虫所引起。
高血压、心脑血管病、冠心病、糖尿病、肿瘤等慢性病的死亡率占全世界所有死亡原因的1/4以上，是各种死亡原因中比例最高的。我国目前上述慢性非传染性疾病所造成的死亡已占全部死亡的70%以上，且呈持续上升的趋势。以高血压为例，我国有高血压患者1亿以上，近十年增加了25%，人群知晓率为26%，治疗率为12%，控制率为2.9%。
目前，妇女儿童占我国14亿人口的2/3，按照联合国千年发展目标的要求，我国要在2015年将孕产妇死亡率下降至23人/10万，婴儿死亡率下降至14‰。2009年，我国孕产妇死亡率为31.9/10万，其中：城市26.6/10万, 农村34.0/10万。5岁以下儿童死亡率17.2‰，其中：城市7.6‰，农村21.1‰；婴儿死亡率13.8‰，其中：城市6.2‰, 农村17.0‰；新生儿死亡率9.0‰，其中：城市4.5‰, 农村10.8‰，距联合国的要求，仍有较大的差距。
其他公共卫生的情况：食品卫生方面，2010年我国发生食物中毒类突发公共卫生事件220起，中毒7383人，死亡184人，涉及100人以上的食物中毒事件7起。环境卫生方面，2009年我国公共场所卫生合格率为90.4%；饮用水卫生合格率为85.6%；消毒产品卫生合格率为92.1%。职业卫生方面，2009年我国涉及职业危害的机构有24.1万个，职业病危害因素接触的职工有1219.2万人，应进行职业健康检查1081.3万人，实检646.2万人，职业健康检查率为59.8%，检出疑似职业病3.3万人，检出职业禁忌或健康损害7.8万人。
第四节 农村公共卫生的情况
在改革开放以前，中国建成了一个的比较健全的，覆盖到的农村的公共卫生
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网络。三级卫生服务网络（县医院、乡卫生院、村卫生室组成三级卫生服务网络）、合作医疗和“赤脚医生”是三大法宝，较好的解决了农民公共卫生服务可及性的问题。20世纪80年代以来，随着市场经济的推进，农村实行联产承包责任制改革，传统的农村合作医疗的筹资主体出现缺失，农村合作医疗体系被瓦解，现有的承担农村公共卫生服务的乡镇卫生院和村卫生室，失去了集体经济的依托，各级政府又未能适时地增长投入，部分基层卫生机构走向市场化、商业化，因而导致70%的乡镇卫生院陷入困境，50%左右的村卫生室变成了靠看病卖药赚钱的私人诊所，农村的“赤脚医生”也变成为个体医生，乡级和村级的卫生防疫出现了很多问题：一是很多地方县、乡、村三级卫生预防保健网残缺不全；二是乡镇卫生院和村卫生室普遍存在房屋破旧，设施设备落后，卫技人员数量少并且技术水平低下的现象；三是县、乡医疗卫生机构重医轻防，公共卫生科不健全或形同虚设，受房屋条件和技术条件所限，均没有设立规范的传染病门诊，村卫生室只顾追求经济利益，未能较好地承担起基本公共卫生服务的职责；四是是农村公共卫生、预防保健工作明显消弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农村的健康水平呈下降趋势。
据中国社会科学院经济所收入分配课题组2003年第三次全国卫生服务调查，我国城乡居民公共卫生资源分布差异非常大，农村人口占全国人口的近70%，而农村公共卫生资源不足全国总量的30%。农村人口医疗保险覆盖率只有9.58%，城市则为42.09%。农村还有近1亿人口得不到有效的公共卫生服务，近20%的县未达到2000年人人享有初级卫生保健规划目标的基本标准，4亿多农村人口尚未饮用上自来水，近8%的农村婴幼儿没有享受免疫接种。从卫生部卫生统计信息公报显示，2009年，农村自来水普及率仅为68.4%，水冲式卫生厕所普及率为63.2%，粪便无害化处理率为40.5%。在农村60%的儿童没有进行健康体检，50%的孕产妇没有进行产前检查，在家中分娩的产妇占相当的比重。7
第三章 我国公共卫生支出公平性分析
在公共卫生领域，公共卫生支出公平与否是衡量一个公共卫生体系完善和发达程度的重要尺度。本章将对我国公共卫生支出在各地区之间和城乡之间的公平
⑦ 卫生部《第三次国家卫生服务调查主要结果》
情况进行分析。
第一节 我国各地区公共卫生支出的公平性分析
改革开放以后，随着梯度开发理论的引入和发展，我国以陈栋生为代表的区域经济学者提出了东、中、西三大经济地带的划分，并被作为我国政府组织国民经济活动的一种重要的地域依托。东部包括北京、天津、河北、辽宁、山东、上海、江苏、浙江、福建、广东、广西、海南12个省（直辖市），中部包括黑龙江、吉林、内蒙古、山西、河南、安徽、江西、湖北、湖南9个省，西部包括重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆10个省（自治区、直辖市）。
一、各地区公共卫生支出比较
如表3-1、图3-1，反映了2000年至2009年我国各地区公共卫生支出的情况对比。以2009年为例，东部地区公共卫生支出总额为1748.72亿元，平均每个省为145.73亿元，中部地区公共卫生支出总额为1255.39亿元，平均每个省为139.49亿元，而西部地区公共卫生支出总额为926.58亿元，仅为东部地区的52.99%，为中部地区的73.81%，平均每个省为92.66亿元，仅为东部地区的63.58%，为中部地区的66.43%。
表3-1 各地区公共卫生支出情况 单位：亿元
地区 公共卫生支出总数 东部 公共卫生支出每个省平均数 公共卫生支出总数 中部 公共卫生支出每个省平均数 公共卫生支出总数 西部 公共卫生支出每个省平均数 2000 270.78 22.57 112.67 12.52 89.78 8.89 2005 551.34 45.95 242.04 26.89 222.17 22.22 2006 691.29 57.61 331.59 36.84 273.12 27.31 2007 968.78 80.73 543.39 60.38 443.58 44.36 2008 1318.12 109.84 771.45 85.72 620.69 62.07 2009 1748.72 145.73 1255.39 139.49 926.58 92.66 资料来源：2001年-2010年的《中国统计年鉴》
图3-1 各地区平均每个省公共卫生支出示意图
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资料来源：2001年-2010年的《中国统计年鉴》
从各省的比较来看，如表3-2，反映出2009年我国各省GDP、财政收入、财政支出以及公共卫生支出的情况。2009年全国公共卫生支出最高的是广东，为252.85亿元，而最低是西藏，为22.09亿元，北京是西藏的11.45倍。公共卫生支出总额排在前4位的依次是广东、河南、四川、江苏，分别为252.85亿元、223.15亿元、219.10亿元、198.21亿元，而排在后4位的依次是西藏、宁夏、海南、青海，分别为22.09亿元、22.92亿元，30.13亿元、32.48亿元。可见，西部经济落后地区的公共卫生支出明显落后于东、中部经济发达地区。
表3-2 2009年我国各地GDP、财政收支与公共卫生支出情况 单位：亿元
公共卫生公共卫生地方财政地方财政人均财政人均公共GDP（亿支出占支出（亿收入（亿支出（亿收入（亿卫生支出元） GDP的比元） 元） 元） 元） （元） 重（%） 166.63 54.22 174.68 101.73 102.94 163.32 107.34 135.50 132.85 198.21 15096 10473 62243 30378 21499 38429 24349 34065 16814 68371 2026.81 821.99 1067.12 805.83 850.86 1591.22 487.09 641.66 2540.30 3228.78 2319.37 11548.77 1124.28 2347.59 1561.70 1926.84 2682.39 1479.21 1877.74 6692.87 1517.01 2351.16 3512.94 3684.23 1778.01 1677.11 949.44 441.50 248.32 296.82 425.00 378.14 391.82 354.16 691.55 256.58 1.10 0.52 0.28 0.33 0.48 0.42 0.44 0.40 0.79 0.29 公共卫生支出占财政支出的重（%） 7.18 4.82 7.44 6.51 5.34 6.09 7.26 7.22 4.44 4.93 地区 北京 天津 河北 山西 内蒙古 辽宁 吉林 黑龙江 上海 江苏 2989.65 13223.83 4017.36 4179.65
浙江 安徽 福建 江西 山东 河南 湖北 湖南 广东 广西 海南 重庆 四川 贵州 云南 西藏 陕西 甘肃 青海 宁夏 新疆
177.05 165.74 93.39 120.55 189.24 223.15 139.24 159.20 252.85 116.15 30.13 76.73 219.10 102.84 151.29 22.09 125.83 88.37 32.48 22.92 84.94 45472 54638 32097 39186 83867 83974 50862 56820 84981 42891 7606 25284 72471 33780 40460 2556 33504 23405 4934 5504 18979 2142.51 863.92 932.43 581.30 2198.63 1126.06 814.87 847.62 3649.81 620.99 178.24 655.17 1174.59 416.48 698.25 30.09 735.27 286.59 87.74 111.58 388.78 2653.35 2141.92 1411.82 1562.37 3267.67 2905.76 2090.92 2210.44 4334.37 1621.82 486.06 1292.09 3590.72 1372.27 1952.34 470.13 1841.64 1246.28 486.75 432.36 1346.91 4136.13 1409.10 2570.80 1311.55 2321.61 1186.95 1424.59 1323.16 3786.90 1278.81 2062.82 2291.61 1435.06 1096.57 1527.57 1037.46 1949.29 1087.44 1574.34 1784.64 1801.07 341.80 270.33 257.49 271.98 199.82 235.22 243.43 248.51 262.35 239.18 348.75 268.38 267.68 270.77 330.97 761.54 333.60 335.32 582.86 366.55 393.48 0.39 0.30 0.29 0.31 0.23 0.27 0.27 0.28 0.30 0.27 0.40 0.30 0.30 0.30 0.37 0.86 0.38 0.38 0.66 0.42 0.45 6.67 7.74 6.62 7.72 5.79 7.68 6.66 7.20 5.83 7.16 6.20 5.94 6.10 7.49 7.75 4.70 6.83 7.09 6.67 5.30 6.31 资料来源：2001年-2010年的《中国统计年鉴》 人均公共卫生支出更能反映出地区间的不均衡。从图3-2中可以发现，我国除了北京（作为首都在卫生事业发展上获得较多的优惠）和西藏（是我国唯一实行全民医疗保障的省份，有来自中央政府的特别补贴）之外，各地区的人均公共卫生支出和人均财政收入呈现一种正相关的关系，也就是说，人均财政收入低的省份，公共卫生支出也低。
图3-2 2009我国各地人均公共卫生支出与人均财政收入比较
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上述分析表明，我国公共卫生支出各地区、各省份间差距明显，东、中部地区公共卫生支出明显高于西部地区，财政收入高的省份公共卫生支出明显高于财政收入低的省份，呈现出非均等、不公平的现状。
二、各地区公共卫生服务的公平性分析
从卫生技术人员分布来看，由表3-3可知，2009年我国东、中、西部地区的卫生人员总数分别为340.51万人、248.06万人和195.81万人，每千人口执为医师人数分别为2.04人、1.58人和1.56人，每千人注册护士分别为1.72人、1.24人和1.14人。从村卫生室乡村医生和卫生员人数来看，2009年，我国东、中、西部地区每千农业人口乡村医生和卫生人员的数目分别为1.55人、1.22人和1.02人。可见，我国东、中、西三大地区表现出较大的差异，西部地区比东部和中部地区的人力资本规模小。
表3-3 2009年各地区每千人卫生人员数 单位：人
每千人口每千农业执业（助每千人口乡村医生卫生人员卫生技术注册护士执业（助人口乡村地区 理）医师注册护士和卫生员（人） 人员（人） （人） 理）医师医生和卫（人） （人） （人） （人） 生员（人） 总计 东部 中部
717787
851535 561805
1.75 2.04 1.58
1.39 1.72 1.24
429418 390372
1.26 1.55 1.22
西部 602298 441478 1.56 1.14 293541 1.02
资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
从公共卫生服务的可及性来看，从表3-4可知， 2008年，我国城镇居民人均卫生保健支出北京、天津、上海、河北、浙江、辽宁等东部省市均达800元以上，其中北京、天津超过了1000元以上，达到1294.1元和1164元。而经济落后的西部地区大多数省、市、自治区城镇居民人均卫生保健支出低于600元，而江西、贵州、西藏等省区城镇居民人均卫生保健支出仅为300元左右。北京城镇居民人均卫生保健支出1294.1元是最低的西藏自治区272.8元的4.74倍。农村居民的人均卫生保健支出差距更大。2008年，经济发达的北京、上海市农村居民人均卫生保健支出分别为629.6元和571.1元，浙江省为452.4元，而经济落后的西藏自治区仅为50元的，贵州省为79.3元。北京农村居民人均卫生保健支出629.6元是最低的西藏自治区50元的12.6倍。可见，西部地区居民收入水平较东部地区低，其卫生保健支出水平较东部地区也差距明显。此外，东部地区便利的交通、先进的医疗科研水平，丰富的人力资源、政府财力的大量投入与中、西部地区形成了鲜明对比，造成了时间、质量等方面的差异，使西部地区卫生服务可及性较差。
表3-4 2008年部分地区城乡居民人均医疗保健支出 单位：元
城镇居民 地区 农村居民 医疗保健支医疗保健支人均年消费人均医疗保人均年消费人均医疗保出占消费性出占消费性性支出（元） 健支出（元） 性支出（元） 健支出（元） 支出% 支出% 15330.4 17255.4 14336.9 14091.2 7826.7 7810.7 7758.7 7532.1 7874.3
1294.1 857.1 752.5 859.1 626.6 385.9 354.5 272.8 598.8
8.4 5.0 5.2 6.1 8.0 4.9 4.6 3.6 7.6
6399.3 8844.9 4202.3 6801.6 2676.4 2994.5 1913.7 2217.6 2350.6
629.6 571.1 199.3 452.4 173.2 167.7 79.3 50.0 210.7
9.8 6.5 4.7 6.7 6.5 5.6 4.1 2.3 9.0
北京 上海 广东 浙江 河南 江西 贵州 西藏 新疆
资料来源：《2009年中国卫生统计年鉴》
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从人口期望寿命来看，全国男性居民和女性居民人口期望寿命分别从1990年的66.8岁和70.5岁提高到2005年的71岁和74岁。但从东、中、西部地区情况来看，发达地区人口期望寿命比欠发达地区人口期望寿命更高，增量也更大。这里的差异主要体现为东、中、西部省份之间的差异，东部省份的人均期望寿命平均比西部省份高出近5岁。2000年，人口期望寿命最高的上海市为78.14岁，而最低的西藏自治区仅为64.37岁，不及一些东部省份1990年的人口期望寿命，差距悬殊。
从婴儿死亡率来看，如图3-3，1990年我国各地的婴儿死亡率差距明显，主要表现为东部经济发达地区的婴儿死亡率明显高于西部经济欠发达地区。
图3-3 1990年我国各省婴儿死亡率
资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
上述分析表明，我国公共卫生服务和居民健康状况地区差异较大，集中表现为西部地区公共卫生服务资源、数量和质量以及居民健康的各项指标均低于东部和中部地区，说明公共卫生服务与人均财政收入存在着正相关的关系，即人均财政收入越低的省，其公共卫生服务支出越低，健康水平越差，也就是说公共卫生支出的多少影响着人们的健康水平。
第二节 我国城乡公共卫生支出的公平性分析
一、城乡公共卫生支出比较
如表3-5、6所示，我国城市卫生费用占了卫生总费用的决大部分，且占比仍在不断增加，2005年以来均超过70%以上，2007年和2008年更是达到了77.49%和77.43%。2005至2008年，城市人均卫生费用分别是农村的3.57倍、3.35倍、4.23倍、4.02倍。2005至2008年，城市人均公共卫生支出分别是农村的5.76倍、5.83倍、5.68倍、5.36倍。上述分析表明，我国城乡公共卫生支出严重不均衡，农村明显低于城市。
表3-5 城乡卫生总费用状况
年份 1995 2000 2005 2006 2007 2008
城乡卫生费用 城市（亿元） 农村（亿元） 城市占比 1239.50 2624.24 6305.57 7174.73 8968.70 11255.2
915.63 1962.39 2354.34 2668.61 2605.27 3280.38
57.51% 57.21% 72.81% 72.89% 77.49% 77.43%
总体 177.9 361.9 662.3 748.8 876.0 1094.5
人均卫生费用 城市（元） 农村（元） 401.3 813.7 1126.4 1248.3 1516.3 1862.3
112.9 214.7 315.8 361.9 358.1 454.8
资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
表3-6 城乡人均公共卫生支出状况 单位：元
年份 1990 1995 2002 2003 2004 2005
城市人均公共卫生农村人均公共卫生全国人均公共卫生
支出 支出 支出
24.21 40.26 57.25 61.75 69.3 73.71
3.84 7.01 9.94 10.6 12.19 13.75
7.6 14.93 30.48 37.59 40.28 48.04
城市/农村 6.30 5.74 5.76 5.83 5.68 5.36
资料来源：杜乐勋，分析报告《2005年中国卫生总费用测算结果与基本卫生服务筹资》
二、城乡公共卫生服务的公平分析
从公共卫生服务机构来看，如表3-7所示，以2009年的全国疾病预防中心（站）的情况为例，虽然在公共卫生服务机构中县级以及以下的数量并不算少，但从人均享有疾病预防控制和保健服务情况来看，平均到为广大农民服务的县属疾病预
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防控制中心机构数处于较低水平。此外，通过国务院发展研究中心的实地调查，我国村级卫生机构规模小、设备简陋、开展公共卫生服务的种类，服务能力弱。
表3-7 2009年全国疾病预防控制中心（防疫站）及人员数
省属 项目 总数 机构数（个） 卫生技术人员（人）
31 7441
平均每省 1 240
地级市属 总数 394 31881
县级市属 县属 其他 总数 324 5781
平均每平均每平均每总数 总数 地级市 县级市 县 1.39 112
1128 443780
3.07 119
1695 77241
0.68 31
资料来源：《2007年中国卫生统计提要》
从公共卫生服务机构运转来看，在中西部广大农村，很多县及县以下防疫机构得不到足够的财政拨款，已经多年没有更新设备和仪器，有些连给职工发工资都十分困难。在这种条件下让其控制传染病和流行病，实在足勉为其难。由于经费短缺，许多卫生防疫机构想方设法自筹资金，靠创收弥补经费的缺口。正如原卫生部部长张文康在中国科学院创新战略论坛上讲到，目前我国县级预防保健机构，政府财政补助的拨款只占其支出的三分之一左右，其余部分款项来自业务收入。政府投入严重不足的情况下，现在全国县级以下公共卫生机构只有三分之一仍在较为正常地运转，另外三分之一正在瓦解的边缘挣扎，还有三分之一已经垮台了8，在农村的很多地方，公共卫生事业己经到了濒于崩溃的边缘。
从卫生技术人员分布来看，如表3-8所示，我国县级医院、乡镇卫生院的卫生技术人员数始终处于较低水平，每千人口卫生技术人员仅为市级医院的一半左右。而乡村医生和卫生员更少，2008年，每千农业人口乡村医生人数仅为全国每千人口卫生技术人员平均水平的33.24%。此外，农村卫生技术人员学历构成层次较低。据统计，2008年，乡镇卫生院的卫生技术人员以中专学历为主，所占比例达到59%；大专学历所占比例为20.3%；本科以上学历人员仅占2.2%，低于全国医院平均水平15.5%和城市医院水平22.7%。乡镇卫生院执业医师中，中专学历占54.4%，大专占29%，本科学历仅占3.9%。而城市医院执业医师以本科学历为主，所占比例为42.1%，硕士、博士学历所占比例分别为4.4%和1.3%。可见，农村卫生技术人
⑧ 张文康在中国科学院创新战略论坛上的演讲
员匮乏，农民很难享受到高层次的公共卫生服务和预防保健服务。
表3-8 1980--2008年城乡每千人口卫生技术人员 单位：人
年份
每千人口卫生技术人员 其中：市级医院卫生院 县级医院卫生院 每千农业人口乡村医生和卫
生员
1980 1990 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2.85 8.03 1.81 1.79
3.44 6.59 2.15 1.38
3.63 5.17 2.41 1.44
3.42 4.84 2.19 0.98
3.46 4.93 2.16 1.02
3.49 4.99 2.15 1.05
3.58 5.14 2.17 1.10
3.66 5.35 2.14 1.06
3.81 5.58 2.21 1.06
资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
从公共卫生服务的可及性来看，由表3-9可以看出，2000年、2005年、2006年、2007年、2008年、2009年城市居民的人均消费性支出分别是农民的2.99倍、3.11倍、3.07倍、3.10倍、3.07倍、3.07倍。相应的，城乡居民用于医疗保健方面的支出差距也较为明显，分别是3.63倍、3.57倍、3.24倍、3.33倍、3.20倍、2.98倍，均大于人均消费性支出的差距。可见，城乡居民收入差距较大，影响到城乡居民卫生保健支出差距也较大。
表3-9 城乡居民人均医疗保健支出 单位：元
城镇居民 年份 农村居民 医疗保健支医疗保健支人均年消费人均医疗保人均年消费人均医疗保出占消费性出占消费性性支出（元） 健支出（元） 性支出（元） 健支出（元） 支出% 支出% 1278.9 3537.6 4998.0 7182.1 7942.9 8696.6 9997.5 11242.9 12264.6
25.7 110.1 318.1 528.2 600.9 620.5 699.1 786.2 856.4
2.0 3.1 6.4 7.4 7.6 7.1 7.0 7.0 7.0
374.7 859.4 1670.1 2184.7 2555.4 2829.0 3223.9 3660.7 3993.5
19.0 42.5 87.6 130.6 168.1 191.5 210.2 246.0 287.5
5.1 4.9 5.2 6.0 6.6 6.8 6.5 6.7 7.2
1990 1995 2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009
资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
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从获得公共卫生服务的时间和距离来看，如图3-4所示，2008年城乡距最近医疗卫生单位距离比较，农民比城市更难获得便利的公共卫生服务，更不用说高层次的公共卫生服务，农民获得公共卫生服务的可及性较差。
图3-4 距离可及性：2008年城乡距最近医疗卫生单位距离构成比较（%）
资料来源：《2009年中国卫生统计年鉴》
从城乡间的疾病死亡率来看，据统计，2009年我国城市居民和农村居民的疾病死亡率分别为620.32/10万和655.98/10万，农民的疾病死亡率高于城市居民。
从城乡之间的婴儿死亡率和孕产妇死亡率来看，如图3-5、6所示，2009年，我国城乡婴儿死亡率分别为6.2‰和17.0‰，农村婴儿死亡率是城市的2.74倍。城乡孕产妇死亡率分别为0.27‰和0.34‰，农村孕产妇死亡率是城市的1.26倍，农村的孕产妇死亡率要明显高于城市。
图3-5 城乡婴儿死亡率比较
资料来源：《2010年中国卫生统计提要》
图3-6 城乡孕产妇死亡率比较
资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
从城乡居民期望寿命来看，我国城镇居民的期望寿命为75.21岁，农民的期望寿命为69.55岁，农民期望寿命比城镇居民低5.66岁。
上述分析表明，我国城乡公共卫生服务和居民健康状况差异较大。据世界银行专家对我国近十几年来公共卫生支出的调查指了出，我国1/6的城市人口享受着2/3的卫生资源，而约占有5/6的农村人口却只能享用不到1/3的卫生保障服务。
第三节 对我国公共卫生支出公平状况的基本评价
基本公共卫生服务均等化是指不管是城市居民还是农村居民，不管是发达地区还是欠发达地区和贫困地区，人人都能均等化地享受基本医疗保健和公共卫生服务，而不取决于其支付能力。
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通过上述分析，我们可以得出结论，我国公共卫生支出的不公平，直接导致了公共卫生资源配置和公共卫生服务的非均等。主要表现在：一是公共卫生资源非均等。首先，东、中部地区公共卫生服务机构的数量、硬件、设备和条件均高于西部地区，尤其在卫生技术人员数量的对比中，西部地区人均医生数太少，不利于西部地区居民就医质量的提高。与东部地区相比，西部地区的居民难以享受到充足的、高质量的公共卫生服务。其次，农村公共卫生服务的数量和质量难以保证。农村地区，尤其是中、西部地区的广大农村，公共卫生服务机构不足，设备陈旧落后，卫生技术人员比例过小，公共卫生服务能力薄弱，很难满足广大农民防病治病和健康保健的需求，而城市集中了大量的、高质量的公共卫生资源，城乡居民获得公共卫生服务非均等。
二是我国公共卫生服务的可及性非均等。地区收入差距和城乡收入差距的扩大，使低收入群体没有足够的收入来保证健康保健支出，加大了公共卫生服务可及性的不公平程度。一方面，我国西部地区居民收入水平明显落后于东、中部地区，相应的卫生保健支出水平也较东、中部地区差距明显。另一方面，农村社会保障覆盖面小、程度低，农民个人卫生保健支出的比例高，相应的卫生保健支出水平也远远低于城市。同时，因交通情况、科研水平、人力资源的落后，使东、西部地区和城乡公共卫生服务的可及性差距加大。
三是公共卫生支出最直接的产出——各项居民健康指标差距明显。通过对不同地区、城乡之间居民健康状况的比较分析，我们发现，居民健康状况的地域差距和城乡差距较为明显。一方面，在东、中、西部地区的比较中，人口死亡率差异不大，但人口期望寿命呈现出中、西部地区过低的现象，有些省份甚至不及东部省份十年前的水平。另一方面，在城乡对比分析中，各项指标差异明显，农村地区处于明显的劣势。分析表明，经济落后地区的居民健康状况并未得到有效保证。
第四章 我国公共卫生服务不公平的原因
公共卫生支出公平与否决定着公共卫生服务能否达到公平，能否实现公共卫生服务均等化。因此，要深层次的分析公共卫生支出不公平的原因，才能对症下药。
第一节 政府在公共卫生领域的总体投入不足
适宜的公共卫生支出是促进公共卫生事业发展的前提和保障，是提供公共卫生服务的主要经济基础。
改革开以来，我国一直以经济建设中为中心，大力发展生产力。在这种全国发展经济的氛围下，我国的经济增长取得了巨大的成就，国力有了非常显著的增强。但各级政府相对忽略了对居民的健康投资，对公共卫生领域的投入被看作财政支出中的一种消费性支出，也就是认为对公共卫生的投入不仅不能创造社会物质财富，反而要消耗社会财富。如果把公共卫生投入仅仅看作福利性支出，对其投入多少就没有客观标准，也显然会缺乏增加投入的积极性，导致公共卫生投入不足。
我国公共卫生支出不足的主要表现在：横向比较——公共卫生支出比重较低，低于国际水平。卫生总费用占GDP的比重，世界卫生组织（WHO）规定的最低标准是5%，而我国仅有1999和2009年达到这一最低标准。在经济合作发展组织（OECD）的30多个国家中，只有5个国家政府承担卫生总费用的份额小于70%，中国便是其中之一。政府卫生支出占卫生总费用的比重2007年世界平均水平是61.8%，发达国家平均水平达到73%，如英国为81.7%，法国为79%，而我国仅为20.4%，直到2009年也仅达27.7%。公共卫生支出占财政支出的比重，2007年发达国家美国、英国、法国、德国、澳大利亚分别为19.5%、15.6%、16.6%、18.2%、17.6%；发展中国家泰国公共卫生支出占财政支出的比重也达到13.1%，而我国2007年仅为5.19%，直到2009年也仅为6.14%，与发达差距明显，还低于泰国等发展中国家。正如哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授说到的，中国是世界上公共卫生支出比例最低的国家之一，甚至连非洲一些贫困国家，人均卫生支出都比中国高出1倍9。
图4-1 世界各国公共卫生支出情况
⑨ 任苒，公共卫生的作用及政府职责，医学与哲学，2005，
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资料来源：《2009年中国卫生统计年鉴》、《2010年中国卫生统计提要》
纵向比较——公共卫生支出增长缓慢。按照20世纪90年代卫生部提出的，到2000年我国人人享有卫生保健目标的最低标准是卫生事业费（公共卫生支出中的主要部分）占财政支出的比例应不低于8%，而我国直至2009年仅为6.14%，仍低于“人人享有卫生保健”的标准。如图4-2，2007年以前，我国公共卫生支出的增长率低于普遍低于GDP、财政收入、卫生总费用的增长率，表明我国公共卫生支出与国民经济增长不相协调，政府对公共卫生领域的投入力度不足。
图4-2 公共卫生支出增长率与GDP、财政收入和卫生总费用增长率比较
资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
依据投资的理念，公共卫生支出的增长幅度应至少不低于财政总支出的增长速度。但我国公共卫生支出占财政支出的比重停留在较低水平，公共卫生支出的增长速度还低于财政支出的增长速度，足以可见，我国公共卫生投入的不足和投入失衡，造成公共卫生事业发展的不协调，不能很好地适应市场经济发展。经济发展对于公共卫生事业有保障和促进作用，公共卫生事业对经济持续健康发展以及社会发展也有重要作用，而且是无法替代的。仅仅通过维持甚至牺牲公共卫生的发展来保证经济的发展是行不通的。
第二节 财政能力有限
生产力和经济发展整体水平高低，是公共卫生支出公平性的决定性因素，但不是唯一的决定因素。
一、全国经济发展总体水平较低
我国处于发展中国家的经济水平，从改革开放至今，虽然经济得到迅速发展，连续保持了9%以上的平均增长速度，但是毕竟底子薄，基础差，生产力仍不够发达，经济发展整体水平还比较低，特别是人均水平。人均GDP水平是国际上公认的标志一个国家经济发展水平的主要指标。据国际货币基金组织（IMF）2010年4月第一次发布的数据，2009年各国人均GDP的排位，我国以3678美元在世界上排在第100位，第1位的是卢森堡，为104512美元，美国排名第9，为46381美元，澳大利亚排名第11，为45587美元，法国排名第14，为42747。分别是中国的28.42倍、12.61倍、12.39倍和11.62倍。从所有国家综合来看，我国人均GDP还只有世界平均水平的1/5。正因为发达国家生产力发达，人均GDP比我国高得多，经济的剩余价值率高，它们自然有条件成为高福利国家，政府财政的公共卫生支出占卫生总费用的大部分，实现公共卫生服务的公平性也就比较容易实现。10
同时，我国在由计划经济向市场经济转型，由发展中经济向发达经济升级的过程中，政府需要解决的公共事务很多。改革开放以来多次放权让利之后，财政收入占GDP的比重逐年下滑，财政负担过重，财政支出还不足以支撑大规模的公
⑩ 国际货币基金组织理事会国际货币与金融委员会第二十二次会议公报
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共支出。加大经济发展的投入，促进经济持续健康快速发展，在一定的历史时期将是主要任务，政府在财政紧张的约束条件下，财政资金主要用于发展经济建设上，用于社会保障的资源就比较有限，显得力不从心了，这就造成了公共卫生支出的不足。与此相对应的却是我国的人口众多，政府投入在卫生领域的财政资金如果平摊在每个居民身上就非常有限，特别是农村地区。受制于国民经济总体发展水平，政府财政的公共卫生支出总量不足，占比太低，于是，公共卫生的基础薄弱、规模难以扩张、结构难以优化，公共卫生服务不公平就难以避免。
二、各地区经济发展不平衡
除了整个国家的经济发展水平较低外，我国各地区之间经济发展水平也极不平衡。2009年我国各省、市人均GDP排名中，最高的是上海，人均GDP 72536元，城镇居民人均收入26675元，农民人均纯收入11385 元。经济最发达的浙江省，全国排名第4（前3名均为直辖市），人均GDP 42214元，城镇居民年人均收入22727元，农民年人均纯收入9258元。而排名倒数第1的贵州省，人均GDP 8824元，城镇居民年人均收入11759元，农民年人均纯收入2797元。浙江分别是贵州的4.78倍、1.96倍和3.31倍。如果是全国第1的上海市，同全国最后1名的贵州比，差距就更大了，上海分别是贵州的8.22倍、2.27倍和4.07倍。11
从理论上讲，不管是经济发达地区还是经济落后地区，所有居民都应该享有同等条件和水平的健康保健和公共卫生服务，但是我国的实际情况是，因各地经济实力水平高低，直接导致了不同地区提供的公共卫生服务不公平，居民享有的公共卫生服务非均等。首先，在现行的财政体制下，财政能力是衡量地方政府提供社会基础服务的重要指标。由于各地区之间经济发展水平存在差异，必然影响地方本级财政收入，从而导致地区之间财政能力不同。据分析，全国31个省市的人均公共卫生支出和人均财政收入成正比关系，其相关系数高达0.99。经济发展滞后的地区，基本上还不能依靠自身的力量满足所需要的公共卫生支出。一般而言，东部地区省份的经济发展水平要高于中、西部地区省份，省会城市、沿海开放城市、开发区等经济发达地区的财政能力普遍较强，政府有能力提供更多的公共卫生经费，该地区的公共卫生服务水平就较高。经济不发达地区，尤其是农村地区，财政能力弱，政府投入经费少，该地区的公共卫生服务水平就较低。因此，
⑪ 《2010中国统计年鉴》
各地经济发展不平衡导致财政收支水平高低悬殊，决定了各地财政的公共卫生支出差别极大，影响了公共卫生服务的公平性。
其次，在公共卫生支出有限的情况下，地区经济发展水平高低所决定的各地能够提供公共卫生服务的能力和居民的生活环境、健康基础，是导致公共卫生服务不公平的重要因素。长期以来，经济发展水平较低的地区，由于公共卫生支出不足，进而导致公共卫生资源不足，公共卫生服务缺失，居民的生活环境较差、健康水平较低。要改变这一状况，经济落后地区需要投入比经济发达地区更多的公共卫生经费。比如优化公共卫生资源配置，就要有必要的基础设施建设的投入和硬件设备的投入，再如经济欠发达地区和农村地区，居民生活环境相对较差，面临各类传染病、地方病的威胁就更大，居民的健康水平基础较差，需要开展的公共卫生服务的项目就更多，需要进行健康保健服务的人数就更多，所需的公共卫生支出也就相应的更多。相同的公共卫生支出，在经济欠发达地区，居民所获得的公共卫生服务以及达到的健康水平与经济发达地区是不能等同的。因此经济欠发达地区，居民如要获得与经济发达地区同等条件、水平和质量的公共卫生服务，达到相同的健康水平，财政就要投入更多的公共卫生经费。
最后，在公共卫生资源有限的情况下，地区经济水平差异引起的居民收入分配差距是导致部分人群接受公共卫生资源不公平的重要因素。由于地区经济发展水平的差异，居民收入分配的逐渐拉大，尤其是农村和城市之间居民的收入差距越来越大。由于贫困者无法承担公共卫生服务和个人保健成本，导致贫困者放弃了应享有的公共卫生服务和个人保健消费，这也在很大程度上造成了公共卫生支出可及的不公平和公共卫生服务受益的非均等。
第三节 公共卫生财政投入体制的缺陷
公共卫生支出的不公平与财政体制不适应密切相关。 一、财政分权化导致公共卫生支出财权事权划分不清
财政分权是我国经济改革的一项重要举措，20世纪80年代，我国实行了“划分收支，分级包干”的财政包干体制，一改过去中央政府统收统支的集中财政管理体制，特别是1994年的分税制改革，进一步深化了中央财政和地方财政的财政分配关系。分税制改革的初衷是通过调整地区间的分配格局，促进地区经济和社
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会均衡发展，实现基本公共服务的均等化，实现财政的横向公平，但是这一目标并没有实现。自1994年分税制改革以来，我国财政制度向分税分级财政体制转变，意味着公共卫生领域的政府职责从由中央政府唯一承担转向各级地方政府共同负担。从原来单一的中央政府提供的公共卫生支出，转变成由具有高度自治权和财政收入支配权的地方政府供给。地方政府的压力显著增强，而中央政府在收入集权的同时却没有调整支出责任的划分，地方政府不得不承担相当沉重的支出责任，特别是县乡两级政府提供的公共服务繁多，财政压力凸显。分税制财政体制导致了两个结果：一是财政的纵向结构中，中央政府与地方政府的公共卫生支出责任划分不当；二是我国财政支出分配横向不平衡，加剧地区间的差距。
分税制在我国财政的纵向结构中，地方政府与中央政府在财政收入上的分开，并没有使中央政府与地方政府的财政支出责任得到重新合理恰当的划分和认定。理论上应当按照事权来决定财政权，即：按照公共物品收益与成本负担对称原则在中央和各级政府之间相应配置财政支出责任；根据这种配置，并考虑各种财政收入的经济政治特性和管理上的便利，合理划分不同财政收入及其决策权的各级政府之间的归属。中央政府首先须确定地方的支出责任，然后达成对税收收入的合理分配。但是，实际情况是中央政府先在财政税收上进行分权后，就将更多的支出责任转移到了地方政府。分税制改革是一项收入制度的重新调整，而不是一个支出责任的重新划分，中央政府重新上收了收入权，没有相应调整支出任务，导致地方政府预算面临的压力增大，同时，地方政府也效仿这一制度，上收了县乡级的财权，使原本就已经十分薄弱的基层财力更为捉襟见肘了。我国将财政支出的65%集中于省以下各级地方政府支出，地方政府承担了所有重要的公共服务，提供公共产品，如基础教育、失业保险、最低生产保障、公共卫生等方面的公共事务。
在卫生领域，随着财政制度改革的推进，我国的地方政府，特别是基层地方政府，成了公共卫生支出的主体，承担了公共卫生支出的重要职责。从我国近10年来的情况看，如表4-1、图4-3所示，我国中央政府卫生支出仅占全国预算卫生总支出的5%不到，中央本级卫生支出约为2%，剩余的95%以上均是由地方政府来承担，而在地方政府层次，县、乡、镇又共支出了55%-60%。这与世界上通行的财政支出的安排相反，世界上大多数经济发达国家通常由中央和省级地方政府
共同承担教育和医疗卫生，而不是中央政府将支出的职责大部分推给了下级地方政府。据国货币基金组织（IMF）的统计，20世纪90年代后期，美国、德国、法国、澳大利亚等国中央（联邦）政府的卫生支出已占到了各级政府同类支出总额50%以上。
表4-1 中央和地方政府卫生支出 单位：亿元
年份 全国 中央支出 其中:中央本级
1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 590.06 640.96 709.52 800.61 908.51 1116.94 1293.58 17.82 8.00
17.79 7.03
24.29 7.49
48.05 11.98 36.07
24.02 13.15 10.87
59.66 22.02 37.59
77.50 22.39 55.11
中央补助地方 9.82 10.76 16.08 中央支出占全国卫生支
3.02% 2.78% 3.42%
出的比例 地方支出 572.24 623.17 685.23
地方支出占全国卫生支
96.98% 97.22% 96.58%
出的比例
6.00% 2.64% 5.34% 5.99% 752.56 884.49 1057.28 1216.08 94.00% 97.36% 94.66% 94.01%
资料来源：财政部社会保障司《全国卫生经费支出情况表》（2005年）
图4-3 中央和地方政府卫生支出比例
资料来源：《2010年中国卫生统计年鉴》
由于分税制改革后税收分享制度安排是从中央到乡镇依次递减，财政权限向上集中，导致县乡财政收入锐减，资源的调控和分配受到损害。县级财政困难，使经常性支出以保证教师工资发放和经常性行政支出为主要目标，可用于发展公
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共卫生的资金是少之又之。对于乡级财政来讲，乡镇财政收入在减少的同时，支出的责任地却呈刚性结构，收入与支出相比较，财政收支缺口日益扩大，不少乡镇只能靠负债维持结构运转。在这种局面下，不少地区县乡财政只能负担卫生部门工资的15%，公共卫生发展根本就无从谈起，将发展公共卫生的责任转嫁在县乡两级政府身上，由他们去承担将近60%的卫生经费的支出，几乎是不可能完成的任务。
这种格局一方面，决定了各省的人均卫生费用的多少取决于地方财政的实力，而地方财政的雄厚与否又取决于各省的人均GDP水平，在我国目前东、中、西部经济发展极不平衡的情况下，导致公共卫生财政支出上的各地方政府间财政拨款和补贴上的反差。这种差距最终转化为各地公共卫生服务的可及性的巨大不平衡，造成各地公共卫生资源配置的严重不平等，导致他们提供本地区卫生领域的公共卫生产品和服务的能力也在逐渐拉大。另一方面，由于上级政府把为卫生筹集经费的责任转移给县及县以下基层地方政府，导致公共卫生投入体制的管理层次降低。县乡政府由于财力拮据，对公共卫生机构的财政经费补助日益减少，导致许多由县乡政府负责提供资金的防治防疫机构、妇幼保健机构和乡镇卫生院等入不敷出，为维持生计必须通过收费维持运转，造成许多应免费提供的公共卫生服务得不到应有的提供，从而降低了地区公共卫生服务的数量和质量，加剧了由于地区经济发展不平衡而引起的享有公共卫生服务的非均等。正如世界银行1997年的一份报告指出，财政分权对中国卫生保健产生了不良影响，尤其破坏了贫困地区卫生系统的生存能力。政府间事权和财权不对称，其结果必然是经济落后地区和乡级政府无力负担公共卫生支出，地区之间以及城乡之间的公共卫生服务质量和数量差距越拉越大。
二、公共卫生财政拨款体制不完善
目前，我国公共卫生财政拨款采取定员定额法，基本上属于一种基数法的拨款方式，即以过去年份的标准为基础，适当进行调整，一连几年不变。其中，卫生事业费的核定包括人员经费和公用经费两部分，采用定额标准乘以相应的人员编制，形成应拨付的卫生事业费总额。这种拨款方式简便易行，但由于财政体制的滞后，卫生拨款实行的“定员”标准不同。而且，由于地区发展和卫生服务水平的差异，人员经费和公用经费的定额标准也会出现相当大的差距。就公用经费
的定额标准而言，各地区没有一个统一的标准。一般而言，财政能力强的富裕地区标准会高一些，而财政能力弱的贫困地区标准也就相应低一些。即使是在省域范围内不同县之间，财政卫生事业拨款的人员经费和公用经费标准也存在较大的差距。同此可见，目前我国的公共卫生财政拨款体制不仅在核定基数上存在较大的差距，而且在定额、定员上缺乏统一的标准，从而造成地区间公共卫生支出差距进一步拉大，使公共卫生服务无法达到均等化的目标，造成公平性的缺失。
三、公共卫生财政转移支付制度的缺陷
上述分析到，分税制财政体制客观上拉大了地区间的财力，从而导致不同地区公共卫生支出差距的扩大。另外，分税制财政体制改革使中央从地方集中了更多的财力，地方财政对于中央财政的依附程度也越来越大，这就在客观上要求加大中央财政对地方财政的转移支付力度。但是我国现行的财政转移支付制度存在很大的缺陷，并不能有效地弥补由于财力差异而造成的公共卫生服务的地区差异。
一是公共卫生支出的专项转移支付规模大、随意性大。公共卫生专项转移支付是指上级政府为实现特定的公共卫生政策目标，以及对委托下级政府代理的一些公共卫生事务进行补偿而设立的专项补助资金，资金接受者需按规定用途使用资金。在2003年以前，我国中央政府用于公共卫生专项转移支付的规模较小，“非典”以后，中央政府加大了财政专项补助力度。在财政分权的卫生财政制度下，公共卫生财政专项拨款既是中央政府加强全国公共卫生事业管理和宏观调控的重要工具，也是衡量中央政府重视或偏好公共卫生程度的一个指标。但是过度信赖专项转移支付，而忽视均等化的一般转移支付，不利于地方形成稳定的、可预期的财政收入。同时，专项转移支付制度本身存在主观性随意性大的问题，导致专项拨款过程中间环节多，截留、克扣、挪用现象不时发生。此外，专项转移支付一般都是配套补助，即要求地方政府拿出一定配套资金，客观上加重了一些财政能力差的地方政府负担。
二是一般性转移支付规模较小。一般性转移支付是在地区财政能力差距悬殊且呈拉大情况下，由中央政府从本级收入增量中拨出一部分资金，用于调节地区财力差距的措施。目的是弥补财政实力薄弱地区的财力缺口，均衡地区间财力差距，实现地区公共服务的均等化。因此，一般性转移支付制度更有利于地区间公共卫生服务的均等化。一般性转移支付制度，主要采用的是 “因素法”来确定转
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移支付数额，所以更具规范性和合理性。但相对于规模庞大的、“基数法”色彩明显的其他形式转移支付而言，其作用力度极其微弱，难以发挥应有的调节地区财力差距的作用。目前，我国省以下一般性财政转移支付资金规模有限，且地区间财力分布严重失衡，未能从根本上解决县级财政问题，部分困难地区基层财政收支矛盾仍比较突出。
三是地区间公共卫生财政的横向转移支付不健全。横向转移支付体现的是地方政府之间横向的财政关系。地区政府间横向转移支付可以帮助落后地区解决财力不足问题，促进落后地区和发达地区的交流与共同发展。从我国的行政管理制度来看，地方政府间不存在明确的权力财政关系。一直以来，我国地方政府间的横向转移支付制度很不健全，公共卫生财政横向转移支付制度更不规范。根据公共卫生的特点，一些流行病的跟踪、调查、防疫等都需要地区间的有效合作，建立地方政府间横向转移支付制度，不仅有利于地区间财力的平衡，而且有利于公共卫生服务的均等化和公共卫生事业的发展。
四是公共卫生财政转移支付程序不规范。公共卫生财政转移支付作为一项重要的财政政策，其决策过程应该是一个公共选择的过程，即政府的卫生、财政等相关部门，根据法律在实地调查和科学论证的基础上，提出公共卫生转移支付的计划和方案，交由人民代表大会讨论，并经人民代表大会表决通过。一旦通过，这项拨款就具有法律的严肃性。而我国中央政府用于公共卫生补助项目和数额的决策过程是不公开、不透明的，既没有经过实地调查和专家论证，也没有严格履行相关的法律程序，其决策主要是凭借经验和领导人的偏好。此外，中央政府在确定补助对象的金额时极不规范，尤其是非配套或一次性补助更为随意。一般来说，规范的一次性补助必须依据客观因素，严格按照公式分配。公式中包含了受补助对象无法控制的因素，分配资金的多少也不受地方政府卫生决策的影响，也就是没有讨价还价的余地。而我国现行的中央对省的一次性公共卫生补助专款，虽然大方向是国家级的贫困县和中西部落后的农村地区，但在个体分配过程中，并不是根据受补助地区政府的需求来决定的，往往是省级政府提出申请，卫生部进行平衡，以后年份也以此为基础作为分配依据，如此的分配方式难免带有人情因素和浓厚的长官意志。
第五章 提高我国公共卫生服务公平性的对策
第一节 建立合理有效的公共卫生投入保障机制
公共卫生事业的发展与改革要有明确的方向和稳定的政策，要建立财政投入的长效机制。
一、将公共卫生投入纳入法制化轨道
公共卫生的财政投入需要从立法的角度加以明确和规定，只有立法才能规范政府行为，明确各级政府的职责和公共卫生经济政策，为加大公共卫生事业财政投入提供法律保障。1949年，卫生事业被写进了临时《宪法》，在此基础上，我国建立了一套卫生法律体系。从1989年制定《传染病防治法》至今，已陆续制定了《母婴保健法》、《职业病防治法》、《食品安全法》等法律和《公共场所卫生管理条例》、《突发公共卫生事件处理条例》、《关于疾病预防控制体制建设的若干规定》和《关于卫生监督体系建设的若干规定》等一系列法规。但我国现有的法律法规基本上都局限于公共卫生的某一领域，而缺乏一部统领卫生全局的卫生法或健康法。同时，几个重要方面的公共卫生相关法律也未建立，在公共卫生服务、基本医疗保障、健康促进、卫生监督方面的都只有相应的法规，而没有法律。卫生基本法是调整不同主体（国家、政府、法人、公民）在预防、医疗、保健、康复、健康等活动领域所产生的不同社会关系的法律规范总和。可以在卫生基本法中对政府应该承担的经济责任，公共财政应进行的财政投入等予以界定，要求财政卫生经费占国民生产总值的比重，并要求各地政府对公共卫生支出预算的增长应高于财政经常性收入的增长，从立法角度保证公共财政在公共卫生领域的投入，确保各地政府加大对公共卫生的投入力度和投入的持续性，从而保证公共卫生的投入能满足日益增长的公共卫生服务需求。
二、明确政府的公共卫生支出职责
市场经济条件下，纯粹的公共卫生服务不可能由市场来提供和分配，只有靠政府提供，而且，纯粹的公共卫生服务产品中属于全民受益的产品理应由政府的财力来保证；而准公共卫生服务产生的正效应对预防社会人群疾病流行、保护社会弱势人群、提高全社会人口素质等具有重要意义，也应以政府为主来保证此类公共卫生服务的提供；对于个人医疗诊治服务，具有个人消费品的特征，应当由个人来支付，但是对于没有财力获取此类服务的消费者，政府也应给予适当的补
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助。表5-1，对政府在卫生领域的职责和经济政策进行明确的界定。
表5-1 政府在卫生领域的职责与经济政策简表
领域 产品属性 服务内容 卫生监督 公 共 卫 生 健康教育 纯公共卫生产品 疾病控制（监测预防） 妇幼保健 准公共卫生疾病控制（卫生产品 检查） 经办及服务机构 卫生监督所 政府职责及经济政策 政府授权并提供项目经费、基本建设和发展经费；实行聘任制和岗位管理。 疾病预防控制中心（健政府购买并提供项目经费、基本建设和教所） 发展经费；实行聘任制和岗位管理。 疾病预防控制中心 妇保所（院） 疾病预防控制中心 公立非营利性医院 同上 同上（需剥离临床服务） 政府与受益者按项目购买服务，实施聘任和岗位管理 政府与受益者共同购买，签定服务合同；政府提供项目经费、基本建设和发展、贴息、免税。 政府与受益者共同购买，签定服务合同；政府提供项目补助经费，免税，允许微利回报。 政府与受益者共同购买，签定服务合同。 私人购买；盈利部分用于事业发展。 自主定价，市场运作，照章纳税。 制度建设；政府购买为主，投入需方。 医 疗 服 务 准公共卫生产品 基本医疗服务 其他非营利性医院 营利性医院 非基本医疗服务 私人产品 纯公共卫生产品 准公共卫生产品 特困医疗救助 非营利性医院 营利性医院 民政与卫生 制度建设；政府集体个人共同购买，投城市劳动保障部门、卫基本医疗保险 入需方；特困救助对象实行政府为主社生部门 会筹资为辅，民政部门负责。 补充医疗保险、私人产品 商业保险公司 制度建设、规范市场、鼓励竞争。 商业保险 食品药纯公共卫生食口与药品安全 食口药品监督管理部门 政府授权，比照政府机关供给政策。 品监督 产品 医 疗 保 障 三、合理划分各级政府公共卫生的事权和财权
公共卫生事业发展的资金来源主要是各级政府的财政预算，应在适当增加公共卫生支出总规模的前提下，合理划分各级政府公共卫生的事权和财权，明确中央政府与地方政府在公共卫生支出方面应承担的职责，理顺中央、省、地方各级政府的公共卫生服务的供给责任，做到财政权与事权的对等。
首先，正确划分各级政府公共卫生事权是正确划分财权的首要条件。为实现公共卫生及基本医疗卫生事业的均衡发展，并着眼于社会整体公平的考虑，在公
共卫生服务的具体实施过程中，应按照全国性公共产品和地方性公共产品的划分，明确中央政府和各级地方政府的职责范围，保证农村公共卫生的政府投入，避免各级政府相互推诿责任。中央政府的主要职责应包括：卫生基本服务包12，如计划免疫、传染病控制等大部分项目应由中央政府承担；公共卫生基本政策的研究制定，公共卫生的宏观管理；全国性公共卫生事件的处理；健康教育以及支持重大的基础性医学科研活动；重大公共卫生项目；公共卫生机构基础设施建设等。省级政府应承担的主要职责包括：地方性疾病和传染病预防；提供公众营养服务；提高医疗保险的统筹层次，促使目前县（市）级统筹尽快上升到省级统筹，扩大医疗保险的覆盖面。县级政府的主要职责包括：管理协调好本地区的公共卫生事宜，组织实施区域内的卫生规划、卫生监督；承担本地区范围内的疾病控制、社区卫生服务、初级卫生保健的职责；结合当地实际情况，对常见病和多发病提供基本的防治保障；对经济贫困群体进行医疗救助。
其次，在合理划分事权的基础上划分财政权。建立以中央财政和省级财政为主的导，以县级财政为辅助系统的公共卫生财政支出体系。我国目前对公共卫生机构的投入采取分级财政体制，即各级财政负责各自的公共卫生机构的财政支出，导致县乡财政承担了过多公共卫生支出。这种投入机制与分税制的共同作用导致了贫困地区特别是农村地区的公共卫生服务无钱可用的局面，使得该地区公共卫生服务陷入停滞，甚至倒退。因此，对公共卫生支出，不应全部由地方政府财政（特别是县乡两级政府财政）来承担，而应由中央财政来统筹考虑，具体分析，区别对待。一方面，把全部公共卫生服务项目按照从基本到特需进行划分，越是基本的项目（如计划免疫等），其管理级次应越高，可由中央或省级财政承担；越是特需的项目，其管理级次应越低，可考虑县或区财政承担。另一方面，外部性较强、全国性的公共卫生项目可由中央财政负担，并着重增加中央政府转移支付规模，面对地方性的公共卫生项目，应主要由地方财政负担。在目前政府投入无力覆盖全部公共卫生事业的情况下，政府的投入应确保提供基本的公共卫生服务。参照世界其他国家的经验，结合我国的实际情况，中央、省、县各级政府的划分比例可调整为中央政府提供全部公共卫生支出的10%-15%左右，省政府负担50%
⑫ “服务包”是需求顺序及经济能力予以资金投入并实施的、经过分类归并的若干卫生服务项目。据世界银行估算，如果“卫生基本服务包”能有效覆盖80%的人口，对于发展中国家来说，至少能减少30%左右的疾病负担程度。
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左右，县政府负担30%-40%左右。
第二节 适当加大公共卫生支出规模
目前我国衡量政府公共卫生支出的各项指标均低于国际水平和最低要求，公共卫生支出的增长与我国国民经济增长比例不相协调。因此，应该逐步提高公共卫生支出的比例，加大对基本公共卫生的投入力度，重点突出日常性的公共卫生支出。
一、稳步增加公共卫生支出的比例
从我国目前的财政状况看，鉴于多种因素的影响和制约，短期内大规模增加公共卫生支出显然是不现实的，但按照国际标准，我国政府的公共卫生支出较低，而近些年财政收入却保持着高速的增长，要保证公共卫生支出在现有基础上稳步增加，有计划地保持长期、稳定、合理的支出比例。
我们这样一个世界上最大的发展中国家，公共卫生支出究竟应该占GDP多大比例？一般而言，国家的卫生费用主要取决于国家收入，收入每上升1%，就会带动略高于1%卫生费用的增长，如果用高收入国家的标准来衡量，我国的卫生费用在较低的水平。根据我国的经济发展水平，借鉴国际经验，卫生总费用占当年GDP的比例至少应达到世界卫生组织规定的最低限为5%以上，卫生总费用中政府卫生支出应占最大部分，保持公共卫生支出增长速度高于GDP、财政收入、卫生总费用的增长增长速度，力争使国家财政用于公共卫生事业发展的支出保持在占GDP的1.5%的以上，公共卫生支出占财政支出的比重增加1倍，达到10%以上，这就要求财政的该项支出要在现有基础上翻一翻。
二、积极拓展公共卫生筹资来源
公共卫生筹资最主要的方式就是政府拨款，这主要来源于国家税收，属于政府对公共卫生服务机构的直接投资。此外，还包括政府对公共卫生服务的间接投资，主要指政府对公共卫生机构实行的税费减免，可采取的措施主要有：免征卫生费、年审费等相关税费。对公共卫生服务机构开展有偿服务所取得的收入实行收两条线，并纳入预算管理，同时免征企业所得税，减轻公共卫生服务机构的负担，使其更好地开展公共卫生服务。除此之外，还可以通过发行卫生医疗债券、鼓励捐赠等方式来筹集公共卫生所需资金。
三、加大农村公共卫生支出力度
政府公共卫生投入要重点向农村倾斜，要逐年增加农村公共卫生投入，公共卫生支出增长幅度不低于同期财政收入的增长幅度。每年增加的公共卫生支出主要用于发展农村卫生事业，包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生经费、农村卫生网络建设基金等。对政府办的乡镇卫生院给予定额补助和定项补助。定额补助包括承担计划免疫、传染病控制、健康教育等公共卫生服务任务，由县级人民政府根据其服务人口、公共卫生服务数量、质量及相关成本，并考虑经济发展和财力情况等因素确定。定项补助主要包括设备购置、人员培训和符合国家规定的离退人员费用。对村级卫生机构以及民办卫生机构应按完成预防保健等公共卫生服务的数量和质量，由财政进行适当的补助。
另外，要完善农村三级卫生服务网络。我国三级农村卫生网络（尤其是村级卫生室）大多已名存实亡，用“网破、线断、人散”来形容不足为过，因此，必须要重建三级卫生服务网络。在重建三级卫生服务网络过程中，为了有效提高卫生资金的使用效率，更好地为农民提供基本的公共卫生服务，政府应集中建设乡村两级卫生机构，因为据统计，农民选择乡村两级卫生机构就诊的比例高达79.3%。同时，改变现有的财政拨款和各种投入的方式，按服务数量和质量进行拨款（即政府代表社会全体居民向防疫机构购买防保服务的形式），使原有“无偿服务项目”获得足够补偿，将有利于提高卫生防疫人员从事“无偿服务项目”的工作积极性，以及政府投入的效率。
第三节 加强财政对公共卫生领域投入的管理
鉴于政府财政困难，尚不可能在短时期内对公共卫生财政支持的投入达到发达国家水平的事实，应该从另一角度，结合政府投入与产出是否平衡，注重政府对公共卫生财政投入方式的研究。即在政府对公共卫生财政支持有限的前提下，寻找合理的、合适的经费使用方法，这同样是解决经费短缺的有效手段。
一、完善转移支付制度
我国现行的转移支付制度，是随着分税制财政管理体制改革逐步建立起来的。从结构上看，专项转移支付比例较大，而真正具有均等化作用的一般性转移支付规模较小。因此，现行的公共卫生的转移支付制度无论是在缩小地方公共卫生财
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政支出差距，还是在平衡地方政府间公共财政地位方面的作用都极其有限。随着政府间支出责任的合理划分，在中央政府对地方政府财政行为监管较为完备和有效的前提下，应逐步加大一般性转移支付力度，一般性转移支付规模是随着政府间支出责任划分明晰和监管力度加强不断扩大的。
二、改革财政投入预算体制
长期以来，我国公共卫生财政预算采用基数增长法，即在上年收支基数上加本年增减因素，以此确定各项预算收支。按照管理要素的支出分为人员经费、业务费、设备及消耗材料费、差旅费等。基数增长法预算编制的依据首先是人头经费，其次是单位日常开支费，造成养人养机构而几乎不存在效益的弊端。每个机构的支出只能在上年基数的基础上增加，而不可能减少。只要管理者将支出保持在预算内，则为“良好”，而过多的节约预算，下年度的拨款将被削减，所以这种方式是刺激浪费而不是节约。在目前，我国财政困难的情况下，对公共卫生领域的投入比例不管理如何增加，其总量毕竟是有限的，因此，改革以往的“养人预算”，克服软预算约束的弊病，将绩效预算引入公共卫生领域的支出，更注重“产出”和“结果”，提高资金的使用效率，是解决财政短缺问题的关键。
绩效预算这一概念，最早出现在20世纪50年代，到90年代，绩效预算已经在西方很多国家获得实施，并取得了成功经验。目前绩效预算已经成为各国政府预算改革的发展趋势。绩效预算是指将政府预算建立在可衡量的绩效基础上，把预算资源的分配与政府部门的绩效联系起来，强调结果、责任和效率，提高财政支出的有效性。绩效预算是以结果为导向的预算，是预算方法上的一种创新。绩效预算的核心是通过制定公共支出的绩效目标，编制绩效预算，建立预算绩效评价体系，逐步实现对财政资金从注重资金投入向注重支出效果转变。在绩效预算工作中，绩效预算的评价是非常关键的一环，通过科学的评价可以客观、全面的掌握预算使用的实际效果和价值，为进一步调整和制定下一周期的预算提供科学的决策依据。
绩效预算作为政府公共支出制度改革重要内容之一，同样适用于公共卫生领域。绩效预算的优点在于抓住了核心问题——效率，将效率定为预算分配的目标，并将资金的分配与效果的考核结合起来，因而促进部门主动关心效果，改进服务，同时节约成本。
三、转变财政投入方式
现代公共管理理论认为，政府管理要从过去的管理行政模式向公共管理模式转变，积极引进工商管理技术，对涉及满足社会需求的公共卫生服务产品，要变单纯的计划型政府财政投入为政府采购。长期以来，政府在某些公共卫生产品上采取的是以计划财政拨款形式向供给方进行投入，形成的是一种直接投资的投入模式，那是计划经济下形成的投入模式。如今这种投入模式越来越难以适应市场经济和全球化的要求，我国政府对公共卫生财政投入必须进行重新布局。以政府采购的方式来使用的公共卫生领域投入的资金，是使有限的政府卫生投入发挥其最大的使用效益，使政府更注重财政对卫生投入的结果而不只是卫生服务提供的过程，是改变虽然财政拨款逐年增加却总是存在投入不足现象的根本办法。
2002年6月29日第九届全国人大常委务委员会第二十八次会议通过了《中华人民共和国政府采购法》，自2003年1月1日起施行，标志着我国的政府采购已经有了立法上的保证。政府采购作为绩效预算不可缺少的配套制度，与以往的直接投入相比有其优越性，主要表现在以下方面：首先，政府采购不需要对生产进行预先投入，减轻财政负担；其次，政府采购使原有的单一由国有单位提供改为多元的多个提供主体；再次，政府采购使得政府对服务的多个供给方可以比较和选择，在一定程度上引入了竞争机制；另外，政府采购还可以避免预算膨胀、赤字、服务质量和态度差等问题，可以使居民享受物美价廉的服务。
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