血栓形成(thrombosis)-病例分析 病例摘要：
某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。 分析题：
1、该患者血栓形成的原因是什么？
2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？ 参考答案：
1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。
2、属红色血栓。
大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。 镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。
萎缩-病例分析 病历摘要
男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题：
1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎
2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 尸体解剖查明死因-病例分析 病例摘要：
某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题：
在这种情况下，应如何处理？ 参考答案：
1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。
2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析
一、男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。
尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨论：
1、有哪些病变?
2、右足发黑坏死的原因是什么?
3、左心室肥大，扩张及左下肢萎缩的原因类型是什么? 4、死亡原因是什么? 参考答案：
1、①心脏增大，左心室增厚，心腔扩张（高血压心脏）
②主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，散在大小不等黄白色斑块，右胫前动脉及足背动脉壁不规则增厚，左股动脉及胫前动脉不规则黄白色斑块（动脉粥样硬化）。
③右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚，有处管腔阻塞(动脉粥样硬化伴血栓形成)，右足趾变黑、坏死（梗死、坏疽)。 左下肢肌肉变细（缺血性萎缩）。左大脑内囊大片出血（脑出血）。 2、动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→坏疽 3、（1）高血压→左心室克服外周阻力→代偿肥大扩张 （2）缺血性萎缩 4、脑出血。 二、病例摘要：
男性，67岁，既往有高血压病病史25年。尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均匀粉染，管腔狭窄。 分析题：
请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？ 参考答案：
该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染）、心肌细胞肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深）、萎缩（心肌细胞体积缩小）、病理性色素沉积（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心肌细胞间）。肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。 瘢痕修复-病例分析
病史摘要：患者男，65岁，以“心前区压榨性疼痛伴大汗半小时”为主诉，于2000年12月8日6时30分入院。半小时前患者在用力排便时突然出现心前区压榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后无缓解，伴大汗、烦躁不安。入院后心电监护提示：V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高。立即给予吸氧、硝酸甘油静点、抗心率失常等治疗，病情缓解不明显，出现呼吸困难、咳嗽等症状，给予速尿、硝普钠等利尿剂和扩血管药物治疗，未见好转，抢救无效于当晚22时10分死亡。既往史：一个月前曾感胸部不适，活动后心悸、气短，到医院检查后诊断为“冠心病，心绞痛”，予扩冠治疗后症状缓解。
尸检摘要：男性尸体，身长165厘米，肥胖体型，口唇、指（趾）甲紫绀。心脏重350克，左心室壁厚1.2厘米，肉眼颜色不均匀，右心室壁厚0.3厘米。左心室及室间隔多处取材光镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化，使管腔狭窄75%以上。 分析题：
1. 请说出该例的主要病理诊断。 2. 指出患者的死亡原因。
3. 如果患者存活，机体将如何修复损伤部位？为什么？ 参考答案：
1、该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死。根据：
① 病史：有“冠心病、心绞痛”病史，有用力排便后心前区疼痛且服扩冠药后不缓解的临床表现。辅助检查：心电图V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高，提示广泛前壁心肌梗死。
② 尸检：心脏肉眼颜色不均匀，左心室、室间隔镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化。 2、致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面积心肌坏死使心脏收缩力显著减弱或不协调所致，最后导致患者死亡。 3、梗死心肌由肉芽组织机化加以修复，最后形成瘢痕。因为心肌细胞属于永久性细胞。
再生-病例分析 病例摘要：
患者男，37岁，以“规律性上腹痛二年，加重一周”为主诉入院。查体：上腹部剑突下偏左有压痛。胃镜检查提示“胃窦部溃疡”。经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，6周后复查胃镜见溃疡已愈合。 分析题：
在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？ 参考答案：
该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，整个过程需要4-8周时间。 骨折修复-病例分析
病例摘要：王××，男，12岁，因“车祸左小腿疼痛活动受限2小时“入院。患者2小时前被车撞倒在地，当时左小腿弯曲、疼痛，不能活动。入院检查：体温37。C，脉搏100次/分，血压90/60mmHg，左小腿肿胀，短缩，局部有压痛，可触及骨擦感，左小腿不能活动。
B超：腹内脏器未见异常。
实验室检查：血常规、尿常规均正常。
X线检查：左胫骨中下段1/3斜形完全性骨折，左腓骨上1/3骨折（见下左图）。
临床处理：术后X线报告对位、对线尚可。术后一周再次复查，结果同前。一月后复查，对位、对线良好，见少量骨痂形成。牵引一月后改为石膏固定二月。 术后三月复查：骨性骨痂形成(见下右图)。
左胫骨中下段1/3斜形完全性骨折，左腓骨上1/3骨折 骨性骨痂形成 讨论：
1. 该骨折愈合属于哪种类型的修复? 2. 骨折愈合的基本过程如何？ 3. 哪些因素可影响骨折的愈合？ 参考答案：
1. 瘢痕性修复+再生性修复
2. (1)血肿形成 (2)纤维性骨痂 (3)骨性骨痂 (4)骨痂改建 3. (1)全身因素：年龄、营养、内分泌
(2)局部因素：感染与异物、局部血液循环、神经、电离辐射
湿性坏疽-病例分析 病例摘要：
5岁，10天前被自行车撞及左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第3天体温升高达39℃。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见效果。第6天，左足拇指呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地医院就诊，行左下肢截肢术。病理检查，左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色线状的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。 分析题： 1、所患何病？ 2、其发生机制是什么？ 参考答案： 1、左足湿性坏疽
2、撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，同时也阻碍了静脉血液的回流，细菌大量繁殖并产生毒素，出现全身中毒症状，细菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色。因含液体较多，故与正常组织分界不清。 羊水栓塞-病例分析 病例摘要：
一女性，25岁，自然破膜，约10min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。病理诊断双肺羊水栓塞，肺水肿。 分析题：
1、羊水栓塞的发生机制是什么？ 2、试分析产妇死亡的原因？ 参考答案：
1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。 2、死亡可能原因是
①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；
②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛； ③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。 肺出血性梗死-病例分析 病例摘要：
一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。 分析题：
1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？
2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的病理变化及发生机制是什么？ 参考答案：
1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。
2、①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。
发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。
血栓形成脑栓塞梗死-病例分析 病例摘要：
某男，40岁，慢性风湿性心脏病，近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。在纠正房颤后，突然发生偏瘫。 分析题：
1、 偏瘫原因是什么？ 2、 试述疾病的发展过程？ 参考答案：
1、原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉，相应脑组织梗死。
2、 风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处，形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物(血栓)，机化后瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄，后者促进房颤发生，房颤后心房内血流状态明显改变(如明显涡流形成)，形成较大血栓，房颤纠正后，血栓脱落，先到达左心室再到主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，相应脑组织缺血发生梗死，最终出现偏瘫。简而言之，房颤→血栓形成→栓塞→梗死。 股静脉血栓形成、肺动脉栓塞-病例分析 病例摘要：
男，24岁，工人。 现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。
查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡。 临床诊断：急死、死因不清。
申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。 解剖记录摘要：
身长174厘米，体重60公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。
显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。 思考题：
1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？ 2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？ 参考答案：
1、血栓形成，左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。股动脉深在，壁厚不易损伤。 2、肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。
3、机化，无慢性肺淤血。
4、静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→猝死。
5、猝死，肺主动脉主干及大分枝栓塞→右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。 局部血液循环障碍(一)－综合病例分析
综合分析一、病史摘要 患者，女，36岁。8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。3年前劳累后即觉心悸、气急。1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。
体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，
心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。治疗无效死亡。 尸检摘要
心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。心包积液。镜检心肌纤维增大。
肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。
肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。表面和切面均见红黄相间网状结构。镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。 脾：体积增大，切面暗红色。
脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。
其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。 [分析讨论]
1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据 2．各脏器的病变的本质及其发生机制？
3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。 参考答案： 病理解剖诊断
1．全心肥大 2．肺褐色硬变 3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝） 4．慢性脾淤血 5．脑水肿，小脑扁桃体疝 6．双侧胸腔及腹腔积液 7．双下肢水肿
综合分析二、病史摘要 患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。
体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。 经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。入院24小时后清醒。住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。住院第15天，用力大便后忽感剧烈胸痛、气紧，随即发绀，脉搏快弱，面色苍白，经抢救无效死亡。 尸检摘要
1．左右肺动脉内有灰褐灰色长形固体团块物阻塞，表面干燥可见灰白色条纹。
2．右髂静脉呈索状，切开见有暗红色团块状物，中有灰白色条纹，质松脆，局部与血管壁粘连，其远段为均匀暗红色。镜下见固体团块物由粉红色及红色两种成分构成，前者呈分支小梁状。
3．左腘静脉亦呈条索状，切开静脉见腔内容物与髂静脉内容物相似，但部分呈灰白色，与静脉壁紧密粘连。
4．双肺边缘可见多数小楔形暗红实变区，其边缘部呈淡红及灰白色。镜下见暗红实变区仅见肺泡结构轮廓，细胞核消失，肺泡腔内可见红细胞或淡红染小泡（红细胞轮廓），淡红色区为新生毛细血管及纤维母细胞，中有较多白细胞，灰白色区为胶原纤维。 讨论
1．请给上述病变作出病理诊断，及诊断依据。 2．患者死亡原因及机制。 3．肺内病变形成过程及机制。
4．本例的基本病变是什么？其形成因素有哪些？其作用机制为何？ 参考答案： 一、病理解剖诊断
1．右髂静脉，右腘静脉混合血栓形成 2．左、右肺动脉血栓栓塞 3．双肺多数出血性梗死伴机化 二、死亡原因：左右肺动脉血栓栓塞 慢性淤血
病例摘要：
女，30岁，农民。 主诉：间歇性心悸，气短1年，伴下肢浮肿、少尿一个月。现病史：于1年前开始出现劳动后心悸、气短，休息后好转，1个月前因着凉而发热、咽痛，心悸、气短加重，同时出现双下肢浮肿，少尿，右上腹部胀痛，食欲减退，不能平卧，治疗无效收入院。既往史：10年前常有咽痛、关节疼痛病史。
查体：半坐卧位，慢性病容，四肢末稍及口唇发绀。颈静脉怒张，两肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒张期震颤。心界向左右两侧扩大。心率110次/分，血压110/70mmHg，心律不整。心尖部有雷鸣样舒张期杂音，Ⅲ级吹风样收缩期杂音。肝在肋下3厘米，剑突下5厘米，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：尿常规：尿蛋白(+)、红细胞1-2 个/高倍视野，透明管型1-2 /高倍视野。X线检查：心脏向左右扩大，双肺纹理增强。
临床诊断: (1)风湿性心脏病 (2)二尖瓣窄漏 (3)全心功能衰竭 思考题：
1、临床诊断全心功能衰竭的依据是什么？ 2、根据临床特点，你认为此病人有哪些病变？ 参考答案：
1、(1)左心衰(肺淤血)：半坐卧位，心界向左扩大，两肺背部中、小水泡音，心尖部舒张期震颤，雷鸣样舒张期杂音，Ⅲ级吹风样收缩期杂音。
(2)右心衰(肝淤血)：肝肋下3cm，剑突下5cm，质韧，颈静脉怒张，心界向右扩大，肝、颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。
2、慢性肺淤血、慢性肝淤血。
慢性心瓣膜病、肺淤血、脑栓塞-病例分析 病例摘要：
男性，50岁，教师，因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。患者有风湿病史三十余年，因心慌气喘三年，诊断为”风心、二尖瓣双病变”，于四年前行二尖瓣置换术。入院检查：心脏扩大，心尖区舒张期杂音III级，死亡前夜，气急加重，出冷汗，咳出粉红色泡沫状痰，心电图示房颤。以后神智不清，血压下降，出现室颤，经抢救无效而死亡。 分析题：
1、患者有风湿病史三十余年，心慌气喘三年，推测此时病人心及肺脏已发生哪些变化？ 2、入院前二天出现双下肢麻木、疼痛，说明可能出现什么病变？怎样发生的？ 3、临终前，患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰与上述病变有何关系？ 参考答案：
1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化
2、瓣膜赘生物形成并脱落导致下肢血管内栓塞出现双下肢麻木、疼痛，神智不清与脑栓塞有关。 3、缺氧、心力衰竭表现为气急,咳出粉红色泡沫状痰。 心血管系统疾病--综合病例分析（一）
病史摘要 死者，男，57岁。10年前起常感头昏头痛。当时检查发现血压在200/100mmHg左右。经休息、治疗情况好转。5年前又出现记忆力减退、心悸等症状，虽经治疗，效果不佳。近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧，咳嗽及咳泡沫痰，双下肢水肿。近4月来又感下肢发凉、麻木。近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐变黑、感觉消失。入院行截肢手术。术后心力衰竭，抢救无效死亡。
尸检摘要 心脏体积增大，重452克。左心室壁厚1.4cm，乳头肌及肉柱增粗。四个心腔均扩张，尤以左心室和左心房腔扩张明显。光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深。主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄*色或灰白色斑块隆起。右胫前动脉管腔内有一灰黄*色圆柱状物堵塞，与管壁粘连紧。双肺体积增大，色棕褐，质较硬韧。光镜见部分肺组织实变，肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着。肝大，重1800克，切面红、黄相同，似槟榔。光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血，该区肝细胞数量减少，体积缩小。小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡。肾肿大，色淡红。切面实质增厚，混浊无光。光镜见肾，近曲小管增大管腔狭窄而不规则，上皮细胞体积增大，胞浆丰富淡染，其内可见多数红色细小颗粒，核居中央。脾淤血体积增大，光镜见脾小体数目减少，脾中央动脉管壁增厚，均质红染，管腔狭小、闭塞。红髓扩张、充血、纤维组织增生，其内可见含铁血黄素沉积。右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清。脑重1180克、脑沟加深，
脑回变窄。
[讨论]（结合上述病史及尸检发现）
1、哪些脏器发生了什么病变（即作出诊断）?其发生原因各为什么? 2、各脏器病变有何联系（请用箭头联系）? 病理解剖诊断
1．高血压性心脏病（失代偿期）
（1）全心肥大 （2）慢性肺淤血 （3）慢性肝淤血 （4）慢性脾淤血 （5）脾中央动脉玻变 （6）肾小管上皮细胞水肿 2．动脉粥样硬化症
（1）主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化 （2）右胫前动脉内血栓形成→右足干性坏疽 （3）脑动脉粥样硬化→脑萎缩 炎症-病例分析
病史摘要 患者，男，23岁，医务工作者，×年7月1日入院。7月3日死亡。主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻*醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧，局部疼痛加剧，入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。
体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/min，呼吸40次/min，血压80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齐，双肺有较多湿啰音，腹软，肝脾未扪及。全身皮肤有多数瘀斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。
实验室检查：血常规：红细胞3.5×10/L，白细胞25.0×10/L，分类计数：嗜中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。 入院后即使用大量激素、抗生素，输血二次，局部切开引流。入院后12小时血压下降，处于休克状态，病情持续恶化，经多方抢救无效，病员于入院后第三日死亡。
尸检摘要 患者发育正常，营养中等，躯干上半部有多数皮下瘀斑散在，双膝关节有大片瘀斑，右下肢踝关节内下有外科切开引流切口，从足底向上24cm，皮肤呈弥漫性红肿。拇趾外侧有一1.5cm之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖。 双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。双肺重量增加，广泛充血、变实，有多数大小不等的出血区及多数灰黄*色粟粒大的脓肿，切面肺普遍充血，有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。双肺上叶有硬结性病灶，右上叶硬结内有一0.8cm大之空洞，镜下见空洞壁由类上皮细胞，朗汉斯巨细胞、淋巴细胞及成纤维细胞构成，近腔面有干酪样坏死，抗酸染色查见少许结核杆菌。 全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性，心外膜、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。 在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌。 [分析讨论]
1．死者生前患有那些疾病（病变）？ 2．这些疾病（病变）是如何发生、发展的？
3．通过讨论，请归纳出炎症的结局有哪些，本例属于何类结局？ 参考答案： 一、病理解剖诊断 （一）脓毒血症
1．右拇趾急性化脓性炎（外伤创口长1.5cm）。 2．右小腿急性蜂窝织炎，右踝内下手术切口。
3．双肺多数出血性梗死，细菌性栓塞伴脓肿形成（败血性梗死）。 4．躯干、双膝多数性瘀斑。
5．心外膜、消化道壁、肾上腺、脾等脏器散在出血点。 6．全身脏器充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。 7．肺和大隐静脉内查见链球菌和葡萄球菌
（二）双肺继发性肺结核病，右肺上叶空洞形成；双肺上叶后份陈旧性胸膜炎。 二、死亡原因：呼吸循环衰竭。 浆液性炎-病例分析
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病史摘要：
女性，55岁，上呼吸道感染后出现流鼻涕、眼泪等浆液性卡他性炎症症状。 分析题：
1、请问何为卡他？ 2、何为浆液性炎？
3、浆液性炎的好发部位及其结局？ 参考答案：
1、卡他：是指渗出物和分泌物沿粘膜表面顺势下流的意思。
2、浆液性炎：以浆液渗出为特征，浆液性渗出物以血浆成分为主，含有3%-5%蛋白，主要为白蛋白，有少量中性粒细胞和纤维素。
3、浆液性炎好发部位：浆液性炎常发生于粘膜、浆膜和疏松结缔组织。
4、浆液性炎的结局：浆液性炎一般较轻，易于消退。但如果渗出物过多可导致严重后果。 蜂窝织炎性阑尾炎-病例分析 病例摘要：
男性，42岁，慢性阑尾炎患者，突发性右下腹部疼痛，行阑尾切除术。病理学检查：阑尾肿胀，浆膜面充血，可见黄白色渗出物。阑尾腔内充满脓液。 分析题：
请问该阑尾发生了什么性质的炎症？ 其镜下的病理变化是什么？ 参考答案：
1、该阑尾发生了化脓性炎症（蜂窝织炎性阑尾炎）
2、镜下的病理变化是：阑尾壁各层均见大量中性粒细胞弥漫性浸润，并有炎性充血、水肿及纤维素渗出。浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞覆盖，即有阑尾周围炎和局限性腹膜炎。阑尾腔内见脓性渗出。此外，该阑尾亦可见纤维组织增生、淋巴细胞浸润等慢性炎症的病理变化。 化脓性炎败血症-病例分析 病例摘要：
男性，13岁，发烧、咳嗽，诊断为小叶性肺炎，虽经抗炎治疗，但体温不降，皮肤粘膜出现多发性出血点及肝脾肿大。 分析题：
1、请问小叶性肺炎为何种性质的炎症？ 2、其病理变化是什么？
3、病人为何出现皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大？ 参考答案：
1、小叶性肺炎为化脓性炎症。
2、小叶性肺炎的病理变化为：肺组织内散在一些以细支气管为中心的肺组织化脓性炎。
3、皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大的出现，表明病人病情恶化，细菌入血大量繁殖并产生毒素，即合并了败血症。 化脓性炎-病例分析 病例摘要：
女性，4岁，因发烧，头痛和出现脑膜刺激症，被诊断为流行性脑脊髓膜炎。 分析题：
1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是什么？
2、化脓性炎症可分为几种类型？其各自特点是什么？ 参考答案：
1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是化脓性炎。化脓性炎的特点是中性粒细胞渗出为主，伴有不同程度的组织坏死和脓液形成。脓液由液化坏死组织、脓细胞、细菌和少量浆液组成。 2、化脓性炎症可分为三种类型
①表面化脓和积脓：表面化脓指的是粘膜和浆膜的化脓性炎，深部组织无明显中性粒细胞浸润。积脓指的是浆膜腔或内脏空腔的被复粘膜化脓。
②蜂窝织炎：疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎。好发于皮肤、肌肉、阑尾。主要由溶血性链球菌引起。表现为疏松结缔组织中大量中性粒细胞弥漫性浸润。
③脓肿：局限性的化脓性炎症，伴有组织坏死、溶解，形成充满脓液的腔。好发于皮下和内脏。主要由金黄*色葡萄球菌引起。如疖或痈。
化脓性炎致败血症-病例分析 病例摘要：
男性，40岁，颈部患“疖”，红、肿、热、痛，10天后局部红肿发展至手掌大，体温38℃，局部手术切开引流。当晚即恶寒、高热、头痛，次日体检发现病人轻度黄疸，肝脾肿大，体温39.5℃，WBC计数21.0×10/L。 思考题：
用所学的炎症知识，作出病理诊断并解释上述临床表现？ 参考答案：
1、炎症局部临床表现：红、肿、热、痛、功能障碍。炎症全身反应：发热39℃，白细胞改变，21.0×10/L。 2、败血症：切开细菌入血、恶寒、高热、头痛、肝脾大、体温39℃、轻度黄疸。 假膜性炎细菌性痢疾-病例分析 病例摘要：
女性，36岁，腹痛、腹泻，最初为稀便，以后为粘液脓血便，偶见片状灰白色膜状物排出。病人有里急后重感。 分析题：
1、病人患的是什么病？
2、临床表现与病理变化有无联系？ 3、病人大便内为何出现灰白色膜状物？ 参考答案：
1、病人患的是细菌性痢疾。
2、其临床表现与病理变化的联系是：病变初期是急性卡他性炎，临床表 现为稀便。以后是纤维素性炎，临床表现为粘液脓血便。由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门扩约肌，导致病人出现里急后重感。 3、大便内的灰白色膜状物为伪膜。伪膜性炎是发生于粘膜的纤维素性炎。 变质性炎-病例分析 病例摘要：
男性，28岁，突然出现黄疸和昏迷，三天后死亡。尸体解剖证实为急性重症肝炎。 分析题：
1、急性重症肝炎的病变性质是什么？ 2、肝脏有何改变？
3、其临床表现与病理变化有无联系？ 参考答案：
1、急性重症肝炎的病变性质是变质性炎症。
2、其肝脏的改变：弥漫性大片肝细胞坏死，仅小叶周边残留少数变性的肝细胞。可见淋巴细胞、巨噬细胞浸润及出血。肝体积变小，切面呈红色或黄色。
3、其临床表现与病理变化的联系：由于大量肝细胞坏死导致 ① 胆红素大量入血而引起黄疸。
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② 肝功能衰竭。病人最后死于肝昏迷。 炎症的局部表现-病例分析 病例摘要：
女性，61岁，因手部外伤后感染，局部出现红（最初为鲜红，以后变为暗红）、肿、热、痛、功能障碍。 分析题：
病人手部出现这些表现的病理学基础是什么？ 参考答案：
炎症的局部表现为以下五大特征：
1、红：最初的鲜红色为动脉性充血，以后的暗红色为静脉性充血。 2、肿：主要为炎性水肿及充血和渗出。
3、热：动脉性充血时血流量增加，血流速度加快。
4、痛：炎症介质的刺激（前列腺素、缓激肽）；组织水肿， 张力增加，牵拉神经末梢。 5、功能障碍：组织损伤，渗出压迫及疼痛。 颈部无痛性包块-病例分析 病例摘要：
患者 男 56岁 养路工人。颈部包块一月。一月前，家人发现其左颈部稍隆起，扪之有葫豆大结节，质地较硬，无红、热现象，无压痛，未引起足够重视。一月中结节逐渐长大至3×3cm，仍不红，无压痛。 分析题：
1.该患者左颈部可能发生哪些性质的病变？ 2.可以做何种检查以确定诊断？ 3.这些病变的镜下特点是什么？ 参考答案：
1.炎症：淋巴结炎症，结核，肿瘤（原发恶性淋巴瘤,转移性癌） 2.活组织检查。
3.详见理论技术版块相应内容。 骨肉瘤伴肺转移-病例分析
病例摘要：高某，女，15岁。1年前开始出现左大腿间歇性隐痛，后转为持续性疼痛伴局部肿胀。半年前不慎跌倒，左下肢不能活动。体格检查：左大腿关节上方纺锤锤形肿胀。X线检查：诊断为左股骨下段骨质溶解，病理性骨折。经牵引治疗无效，行截肢术。病理检查，左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分破坏，代之以灰红色、鱼肉样组织，镜检肿瘤细胞圆形、梭形、多边形。核大深染，核分裂象多见。细胞弥漫分布，血管丰富，可见片状或小梁状骨样组织。患者截肢后愈合出院并予随访。出院后4个月出现胸痛、咳嗽、咯血，实验室检查血清碱性磷酸酶升高，截肢局部无异常。 分析题：
1、本例左大腿肿块属什么性质病变？请根据病理特点做出诊断。
2、局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的？截肢术后4个月，出现胸痛、咳嗽、咯血又如何解释？ 参考答案：
1、属肿瘤性病变。骨肉瘤伴肺转移。
2、肿瘤浸润神经致疼痛。破坏皮质骨致病理性骨折。截肢术后发生肺转移，引起胸痛、咳嗽、咯血。 胃小弯后壁溃疡型胃癌穿破至小网膜囊--病例分析
病史摘要 患者，男，41岁，农民。因上腹部疼痛5月，持续全腹胀痛3月，加重20天人院。入院前5月饭后发生心前区针刺样痛或隐痛，每次持续半小时，伴畏寒。此后食欲下降，全身无力，仍能坚持劳动。3月前腹痛转至全腹，食欲更差，咳嗽，咳脓痰，头痛。20多天前自觉腹胀，不能进食，卧床不起。近2、3天嗳气、呕吐咖啡色液，每天10+ 次，每次4ml～5ml，病后明显消瘦，过去史无特殊。
体格检查：全身情况差，慢性重病容，消瘦，左锁骨上扪及淋巴结，约黄豆大，中等硬，无压痛，活动。心肺（-）。腹部膨隆，
蛙腹状。腹壁静脉可见，腹式呼吸减弱。右上腹肋缘下锁骨中线内侧，扪及蚕豆大之皮下结节2个，活动，中等硬，轻压痛。腹软，轻压痛，肝脾均未扪及，肝上界在锁骨中线第五助间，明显腹水征。余无异常。
实验室检查：血常规：红细胞1.89×10/L、血红蛋白86g/L、白细胞31.3× 10/ L，嗜中性粒细胞0.84，单核细胞0.05，嗜酸性粒细胞0.02，嗜硷性粒细胞0.02，淋巴细胞0.07。尿常规：脓细胞及白细胞少许，颗粒管型、蜡样管型及红细胞管型查见。腹水白细胞0.66×10/L，红细胞5.1×10/L，嗜中性粒细胞0.29，淋巴细胞0.71，蛋白34.1g/L，Rivalta试验（+），细菌培养（-）。入院后给予抗感染和支持疗法、放腹水等，患者－直不能进食，不断呕咖啡色液，日益衰竭死亡。
尸检摘要: 死者全身营养差，左锁骨上淋巴结长大，腹部膨隆。腹腔内有黄*色混浊液3330ml，大网膜与胃、横结肠粘连成一硬，表面有灰白结节，肠系膜和腹膜粗糙，有灰白色结节和纤维蛋白，腹腔脏器和腹壁间有纤维性粘连。胃小弯后壁有一10cm×7cm×2cm大之肿瘤，表面高低不平，有溃疡形成，并穿破至小网膜囊内。镜检肿瘤排列成索状，瘤细胞大小不等，胞浆少，核大深染，分裂象可见。间质多少不等。肿瘤侵及浆膜层。胃小弯、肠系膜、左锁骨上等处淋巴结、大网膜及腹膜均有上述肿瘤转移。肝表面及切面均有灰白色结节，镜下亦为上述肿瘤，周围肝细胞受压萎缩。双肺水肿，后份变实，镜下见支气管及周围肺泡内嗜中性粒细胞浸润。肾小管上皮水肿。肠腔内有蛔虫及鞭虫。 [讨论]
1．患者所患疾病及诊断依据。 2．疾病发生发展过程及相互关系。 3．患者死亡原因。 参考答案： 一、病理解剖诊断
（一）溃疡型胃癌伴淋巴道、血道和种植转移。 1．胃小弯后壁溃疡型胃癌穿破至小网膜囊。 2．胃小弯、肠系膜、左锁骨上淋巴结胃癌转移。 3．大网膜胃癌转移。 4．肝胃癌转移。 （二）双肺小叶性肺炎 （三）肾小管上皮细胞水肿 （四）肠道蛔虫和鞭虫 二、死亡原因：全身衰竭
胃小弯窦部溃疡型胃癌淋巴结转移-病例分析
病史摘要：患者，男，61岁，工人。因上腹隐痛一年余，加重伴头昏、乏力4月，黑便3周入院。疼痛与进食无关，曾在院外服中药治疗效果不佳，疼痛加重，并进行性消瘦。
体格检查：体温37℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压130/70mmHg。消瘦，严重贫血貌。腹部稍丰满，上腹软，明显压痛，未扪及包块。肝在肋下2cm。余无异常发现。
实验室检查：红细胞1.92×10/L，血红蛋白60g/L，白细胞4.1×10/L，嗜中性粒细胞0.88，淋巴0.10，单核细胞0.02。粪：隐血试验阳性。X线钡餐：胃内有大小不等充盈缺损及龛影。考虑：胃小弯有大溃疡。
入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它对症处理，病情无好转。入院第五天反复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染，贫血加重，意识模糊，病情继续恶化，终因全身衰竭死亡。
尸检摘要 死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、黏膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄*色澄清液约2000ml，胸腔积少量草黄*色澄清液。各内脏检查主要发现如下：
胃 胃小弯距幽门2cm处，黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约6cm×5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检：溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。这些异常细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时肌层被破坏。另外异常细胞区域周围胃黏膜及其它部胃黏膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边缘部分为明显。
十二指肠 上部及降部肠壁增厚，黏膜隆起，表面呈颗粒状。镜检：肠壁各层均见与胃内形态相同的异常细胞浸润，尤以黏膜下层及肌层为重。有处见肌层完全被异常细胞所破坏，并侵及浆膜，累及胰腺。
胃小弯及幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄*色。镜检：淋巴结内有大量上述的异常细胞。
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胰腺 胰头体积增大，质较硬，切面胰腺实质内有灰白色斑点和条纹散在。镜检：胰头实质内有上述异常细胞浸润，其它部位未见异常。
胆道 胆总管及乏特氏壶腹内肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁。肿块几乎将管腔完全堵塞。镜检：肿块由上述异常细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。
肝脏 重1300g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，切面颜色与表面相同，结节为灰白色，周界清楚。镜检：肝细胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域，肝细胞显变性坏死。结节为上述异常细胞。
门静脉血管内有巨大血栓形成，管腔几乎被完全堵塞，其长度上至肝门，下至肠系膜上静脉约0.5cm，肠系膜下静脉约1cm。血栓部分区域与管壁粘连。镜检：大体上所见血栓于镜下见为混合血栓，其中未见杂有上述异常细胞。
胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大，体积约玉米至蚕豆大。镜检：淋巴结组织被破坏，有大量上述异常细胞。 讨论：
1． 诊断及诊断依据。 2． 疾病的发生发展过程。 3． 各脏器病变的关系。 4． 死亡原因。 参考答案： 一、病理解剖诊断
（一）溃疡型胃癌伴淋巴道和血道转移 1．胃小弯窦部溃疡型胃癌。
2．胃小弯幽门下淋巴结、胆总管周围及肝门周围淋巴结癌转移。 3．肝、胰、胆总管及十二指肠癌转移。 （二）门静脉混合血栓形成 （三）其他
1．全身皮肤、粘膜、巩膜黄染。 2．双下肢水肿。 3．腹腔积液。
二、死亡原因：全身衰竭 印戒细胞癌-病例分析 病例摘要：
某患者，女性，54岁，慢性胃病18年，最近发现腹部包块，消瘦贫血，腹胀，查体左锁骨上淋巴结肿大，胃镜检查发现贲门部溃疡与灰白色半透明胶冻状物质，显微镜下见到印戒状细胞。 分析题：
请做出诊断并试述其病变可能的扩散。 参考答案：
诊断：胃粘液性腺癌。 可能的扩散：
(1)直接蔓延 瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏领近正常器官或组织。
(2)转移癌细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处而继续生长，形成与原发瘤同类型的肿瘤，这个过程称为转移。
常见的转移途径：
①淋巴道转移：通常先转移到局部引流区淋巴结，如胃及周围淋巴结，再向远处如左锁骨上淋巴结，最终经胸导管入血。 ②血道转移：最容易转移到肝，其次是肺、骨及脑。
③种植性转移：癌细胞浸润至胃浆膜后，可脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜上。有时在卵巢形成转移性粘液癌，称Krukenberg瘤。
胃贲门部高分化腺癌-病例分析
病史摘要：某女，38岁，上腹部隐痛2年余，经胃镜、钡餐等检查为浅表性胃炎。近半年来腹部疼痛加剧，经常呕吐，食欲极差。近半个月来出现低热而收入住院。
体检：消瘦，面色苍白，体温37．8℃，脉搏80次/min，血压13.3/10.7kPa(100/80mmHg)，两侧颈部、左锁骨上及腋窝淋巴结肿大，两肺可闻及湿哕音。肝大，脐下两指。
实验室及相关仪器检查：生化检查：血红蛋白90g/L，血浆总蛋白42g/L，白蛋白14g/L。 胸透：双侧肺叶上可见大量直径1～3cm大的致密阴影，边界清楚。 B超：肝组织上有数个直径2cm左右的结节，边界清楚。
入院后经抗感染、抗结核治疗均不见好转，仍有持续低热。半小时前排黑色大便，呕吐大量鲜血，昏迷，经抢救无效，死亡。 尸检摘要：
胸腹腔内分别有500ml及600ml淡黄*色澄清液体，双侧肺叶表面可见数个直径2cm大小灰白色肿块，质硬，边界清楚。胃贲门处有一4cm×4cm×5cm肿块，灰白色，质硬，沿胃壁浸润生长，表面有溃疡，出血。胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结肿大，质硬，切面灰白色。肝大，表面可见数个lcm×lcm×2cm的灰白色肿块，质硬，与周围组织界限清楚。腹膜表面较粗糙，可见数个直径0.5～lcm的结节，灰白色。 镜下观：胃部肿瘤细胞形成大小不等，形态不一的腺腔样结构，腺上皮细胞多层，排列不规则，失去极向，核大小不一，核分裂象多见。胃周围、颈部、锁骨上及腋窝淋巴结的正常组织结构消失，代之以与胃部肿块相同的组织。肺部、肝部肿块及腹膜上结节的镜下结构亦与胃部肿块结构相同。 分析题：
1．本例的病理诊断是什么?直接死亡原因是什么? 2．如何解释患者出现的临床症状?
3．肺部及肝部的肿块是什么?如何鉴别原发性肿瘤和继发性肿瘤? 4．腹膜上的结节是如何形成的? 参考答案：
1．从尸体解剖的结果不难看出，本例的病理诊断为胃贲门部高分化腺癌，肉眼为溃疡型。该肿瘤已发展到晚期，已有广泛的淋巴结转移(胃周围、颈部、锁骨上、腋窝)及血道转移(转移至肝、肺)。直接造成患者死亡的原因是上消化道大出血，失血性休克。出血原因是由于肿瘤组织坏死、脱落、形成溃疡，造成大血管破裂出血。
2．患者上腹部隐痛已2年余，但以往胃镜检查未发现异常，这是由于肿瘤早期体积较小，常不引起明显的形态学改变，加之患者年龄较轻，肿瘤的部位又在贲门部(胃部肿瘤好发于小弯侧及胃窦部，贲门部较少见)，因此，在检查时往往被忽略。随着肿瘤逐渐长大，腹部疼痛加剧。贲门是胃的入口处，肿块的形成造成贲门部的狭窄，使食物经过受阻，患者出现呕吐及食欲减退等症状。癌早期易发生淋巴道转移，淋巴结转移首先出现在肿瘤周围淋巴结，然后由近及远，转移至远处淋巴结，胃癌晚期，癌细胞可经胸导管转移到锁骨上淋巴结。局部转移的几个淋巴结可相互融合成团块，因此，患者在颈部、锁骨上、腋窝可触及肿大的淋巴结。恶性肿瘤，由于其分化不成熟，生长迅速，浸润破坏组织器官的结构和功能，因此，肿瘤除引起局部的压迫和阻塞症状外，还可引起其他症状。如患者表现有持续的上腹部疼痛，这是由于肿瘤生长较快，浸润、压迫或牵拉局部神经而引起；肿瘤细胞一些特殊的合成产物、组织的坏死、合并感染等均可引起发热；恶性肿瘤细胞由于生长速度快，其中心部的组织往往由于营养供应不足而发生坏死，坏死组织脱落后形成溃疡、出血。另外，恶性肿瘤晚期，患者常出现恶病质。患者由于进食减少、出血、感染、发热、睡眠不足等原因，以及肿瘤坏死物所产生的毒素等引起代谢紊乱，消耗机体大量营养物质，患者表现极度消瘦、无力、贫血、血浆蛋白减少。
3．瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移，所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。本例中，肺及肝部肿瘤的组织类型与胃原发性肿瘤相同，因此，应分别称为肺转移性胃癌及肝转移性胃癌。很显然，这两个部位的肿瘤是经血道转移来的。肿瘤栓子常来自于静脉，由于静脉管壁较薄，压力较低，肿瘤细胞容易进入。肿瘤栓子的运行途径与血栓栓塞的途径相同，胃肠道的肿瘤栓子首先进入门静脉，因此胃部肿瘤首先转移到肝脏，之后可转移到肺和其他脏器。 原发性肿瘤与继发性肿瘤的鉴别有以下几点：①转移瘤往往体积较小，呈圆形，与周围组织界限清楚；②转移瘤往往是多发，有多个小病灶；③转移瘤常分布于所转移器官的表面；④转移瘤的组织学与原发瘤是完全一致的。以上四条中④是最重要的，因各个器官的原发性肿瘤中也有很多种类型，那些弥散型的原发性肿瘤即与转移瘤不易区分。
4．在肿瘤的转移方式中我们还提到过种植性转移，即体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落并像播种一样种植在体腔和体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤，此种转移多见于腹腔器官的恶性肿瘤。本例中腹膜上的结节经镜检证实为腺癌，是胃腺癌播散到腹膜上引起的。当然，肝脏表面的转移瘤可能部分是由血道转移来的，部分是由种植转移引起的。患者腹腔中发现有600m1积液，这是由于腹膜下淋巴管或毛细血管被癌栓阻塞，或者是浆膜受到肿瘤细胞的刺激后毛细血管的通透性增强而使渗出增多所致。
胃腺癌伴转移消化道出血肝脂肪变性-病例分析
王某，女性，36岁，上腹部隐痛3年余，1年前腹痛加剧，经常呕吐，两个月来，面部及手足浮肿，尤以左上肢显著，尿量减少，食欲极差。半小时前，排黑色大便，呕吐大量鲜血，突然昏倒而急诊入院。
体检：消瘦，面色苍白，四肢厥冷，血压60/40mmHg，心音快而弱。两侧颈部、左锁骨上及腋下淋巴结显著肿大，血红蛋白85g/L，血浆总蛋白42g/L，白蛋白14g/L。抢救无效死亡。
尸检：左上肢极度水肿，两下肢及背部也见水肿。胸腹腔内分别有1000ml及500ml淡黄*色澄清液体。胃小弯幽门区4cmX3cmX5cm肿块，质硬，表面溃疡、出血。镜检为腺癌。胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结均见腺癌组织。肝肿大，淡黄*色，质较软，肝细胞内充满圆形空泡，核被挤在一侧。肾小管上皮细胞内充满粉红色颗粒。 分析题：
1、病人入院时的情况说明什么？是什么原因引起？
2、本例水肿与积水的原因是什么？肝脏与肾脏有何病变？分析其原因。 3、试按疾病发展过程写出病理诊断。 参考答案：
1、恶病质。严重消耗、食欲极差、出血、感染、发热、毒物吸收、疼痛等引起。
2、水肿与积水的原因有：低蛋白血症使血浆渗透压降低、肿瘤细胞阻塞致淋巴回流受阻、尿少等。
肝发生了脂肪变性，原因是营养不良、缺氧等；肾小管上皮细胞玻璃样变性，原因是由原尿中重吸收蛋白质。
3、胃小弯幽门区溃疡型腺癌，胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结癌转移，水肿、胸腔积液、腹腔积液，恶病质，肝脂肪变性，肾小管上皮细胞玻璃样变性，消化道出血。 胃癌肺转移肝脓肿血性腹水-病例分析 病例摘要：
李某，男，46岁，因肩背部疼痛2月余，加重20天，发热半个月入院。病初为右肩部酸胀痛，不红肿，伴轻度畏寒，针灸后疼痛缓解。但以后疼痛逐渐加重，且有时感到剑突下及右下腹疼痛，入院前1个月开始食欲下降，体重逐渐减轻。17年前患肝炎。体检：双腋下扪及黄豆和蚕豆大小淋巴结数个。肝区有压痛，血清碱性磷酸酶5.5U/L，甲胎蛋白(-)，胸部X线透视右膈肌升高，运动稍受限，超声波检查肝大，肝内有多个小液平段，疑为胆囊疾患及多发性肝脓肿。肝穿未见癌细胞，腹腔穿刺获血性腹水，查见癌细胞，次日X线摄片两肺多数不等结节状阴影。 分析题：
1、本例诊断是什么？依据何在？并据X线检查推测肺部为何病变。 2、病人肩背部疼痛说明什么？其发生机制是什么？ 参考答案：
1、诊断：①胃癌、肺转移；②肝脓肿；
诊断依据：①病人有剑突下疼痛，食欲下降，体重减轻，腹腔穿刺液为血性，检出癌细胞。X线检查两肺多数不等结节状阴影②病人有肩背部疼痛，畏寒发热，食欲下降，体重减轻，胸部X线透视右膈肌升高，运动稍受限，超声波检查肝大，肝内有多个小液平段。
肺部病变：胃癌肺转移。
2、肝脓肿刺激膈肌，引起右肩部牵涉痛。 亚急性感染性心内膜炎-病例分析 病例摘要：
患者，女，23岁，学生。4年前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气短。10天前出现发热、腰痛。体温38.1℃，脉搏140次/分，血压110/70mmHg。急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，肾区叩压痛(+)，两下肢水肿，血WBC9.8X10/L,中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。 分析题：
1、分析该病的发展过程？ 2、试解释临床主要症状和体征。 参考答案：
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1、诊断：亚急性感染性心内膜炎。在风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄及关闭不全)基础上，扁桃体炎发生时链球菌感染损伤心内膜，细菌毒素侵入血流发生败血症表现为皮肤粘膜出血，血栓栓塞于肾引起叩击痛。心瓣膜病引起心功能不全，表现为肺淤血水肿和体循环淤血(肝大)。
2、链球菌感染→扁桃体肿大；细菌毒素入血→出血；肺淤血→湿性啰音；二尖瓣狭窄及关闭不全→双期杂音；感染→外周血白细胞↑；肝淤血→肝大；肾栓塞→肾区叩击痛 主动脉瓣膜病细菌性心内膜炎脑软化-病例分析
病史摘要 患者，男，26岁。因心悸气促明显发作10余天，突然神志不清伴右侧肢体瘫痪1天入院。患者近四、五年来劳动后偶觉心悸气促，但休息后即好转。一个多月前因龋齿到诊所拔牙，术后当晚自觉不适，并有发热。服药后退热好转。近10天来心悸、气促加剧，今天突然神志不清，右侧肢体不能活动而急诊入院。既往史：幼年时经常咽痛、发热，并有肢体关节肿痛史。 体格检查：入院后神志已清醒，但右侧肢体仍瘫痪，肌张力增强，口唇稍显发绀，不能平卧，呼吸28次/min，心率140次/min，体温38.5℃，血压124/88mmHg，心界向左右侧扩大，听诊，主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂音。双肺底部闻及湿性啰音。肝在肋下3cm，脾于左肋下可触及。
实验室检查：外周血白细胞15×10/L，其中嗜中性粒细胞0.86，尿：蛋白（+），红细胞（+）。
入院后经治疗，症状未见明显好转，入院第10天于夜间大便时呼吸困难突然加剧，明显发绀，抢救无效，心跳、呼吸停止而死亡。
尸检摘要 心脏体积增大，重量420g，各心腔扩大，左心室肌壁增厚（1.4cm），主动脉瓣增厚，粘连，其心室面见息肉状污秽赘生物，约花生米大小，表面粗糙不平。双肺淤血水肿，肝脏重1800g，切面褐黄相间似槟榔状。脾脏重300g，切面见三角形梗死灶。左肾上极皮质区包膜下见灰白色梗死灶。脑：大脑冠状切面，左侧顶叶中央前回有一4cm×3cm大小的灰白色，质松软的病灶（软化灶）。 [分析讨论]
1．死者生前患者有哪些疾病？死因是什么？ 2．其临床表现的病理改变基础是什么？ 3．如何防止此病的发生、发展和不良结局？ 参考答案：
一、病理解剖诊断 亚急性细菌性心内膜炎合并心力衰竭： 1.主动脉瓣瓣膜病伴亚急性细菌性内膜炎赘生物形成 2．全心肥大
3．左大脑半球贫血性梗死。 4．脾、肾贫血性梗死。 5．双肺、脾、肝慢性淤血。
二、死因：亚急性细菌性心内膜炎，心力衰竭及脑梗死。 风湿病-病例分析 病例摘要：
患者女性，16岁，学生，因发热、游走性关节痛、出红斑3天而入院。入院前6天开始发热、畏寒、体温达39.5℃，但不规则，伴全身疲乏，食欲减退、大量出汗和心慌等。入院前5天出现双膝、踝关节发热、肿痛、行走困难。入院前3天，四肢内侧和躯干出现红斑。患者三年前曾有类似发病四次。体检39℃，脉搏138次/分，血压正常。双下肢内侧和躯干见环状红斑，心尖搏动位于左锁骨中线外侧第6肋间，心浊音界向两侧扩大。二尖瓣区可听到三级收缩期吹风样杂音和舒张早期隆隆样杂音。血沉50mm/1h，抗“O”为700单位，咽喉拭子培养有溶血性链球菌生长。X线检查，心脏向左下扩大。 分析题：
请为患者作出临床诊断。 参考答案：
患者因有发热、关节游走性疼痛、皮下环行红斑，听诊二尖瓣区有舒张期和收缩期杂音，故可诊断为风湿病急性发作期、慢性心瓣膜病（二尖瓣狭窄并关闭不全）。 冠心病-病例分析
病史摘要：患者，男，53岁，干部。因心前区疼痛6年，加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前区疼痛，痛系膨胀性或
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压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续3～5分钟，休息后减轻。入院前2月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。 体格检查：体温37.8℃，心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。
实验室检查：外周血白细胞20×10/L，嗜中性粒细胞：0.89，尿蛋白（+），血中尿素氮30.0mmol/L，CO2结合力16.0mmol/L，入院后经治疗无好转，于次日死亡。
尸检摘要 主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起，部分有钙化、出血，腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬，腔狭窄。冠状动脉：左冠状动脉主干壁增厚，管腔Ⅲ度狭窄，前降支从起始至2.5cm处管壁增厚，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄，左旋支管腔Ⅱ～Ⅲ度狭窄；右冠状动脉距起始部0.5cm～5cm处管壁增厚，腔Ⅲ～Ⅳ度狭窄，室间隔大部，左心室前壁、侧壁，心尖部，右室前壁内侧心肌变软、变薄，失去光泽，镜下有不同程期的心肌坏死，右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g，表面弥漫分布着细小颗粒，切面黄褐相间，似槟榔状，右肺600g，左肺550g，双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成，左胸腔积液400ml，四肢末端凹陷性水肿。 [分析讨论]
1．本病例的主要疾病是什么？死因是什么？ 2．患者临床症状及体征的病理改变基础是什么？ 参考答案： 一、病理解剖诊断
（一）动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭 1．冠状动脉粥样硬化，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄 2．心肌梗死贫血性 3．心源性肝硬化 4．四肢水肿
5．主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。 （二）双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。 二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。 原发性高血压脑出血--病例分析 病例摘要：
患者，男，45岁，干部。2年前出现头痛、头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。 分析题：
1、做出病理诊断及根据？ 2、分析各种病变的关系？ 3、试解释临床主要症状和体征？ 参考答案：
1、原发性高血压缓进型，右侧脑桥出血。依据：高血压病史，剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。
2、高血压－心脏肥大－心力衰竭；高血压－脑出血；高血压－肾功能不全。
3、颅内压升高→剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血→右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪；心功能不全→双下肢水肿、颈静脉怒张；肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)→尿蛋白(+)。 原发性高血压伴动脉粥样硬化-病例分析
病史摘要：患者，男，62岁，工人。因头痛，心慌1+月，尿少伴神志恍惚、语言不清3天入院。入院前1个多月感头晕、头痛、心慌，伴恶心、呕吐，食欲明显下降，服中药后呕吐停止。入院前3天上述症状加重，同时出现视物模糊，尿少、神志恍惚，反应迟钝，语言不清而急诊入院。
体格检查：体温37.3℃，脉博72次/min，呼吸18次/min，血压190/112mmHg，慢性病容，神志恍惚，反应迟钝，答非所问，双
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瞳孔等大，对光反射不明显，眼底视神经乳头边界不清，视网膜动脉变细，视网膜可见散在片状出血。双肺（－），心尖区第二心音亢进。
心电图：左室肥厚，左室侧壁陈旧性梗死。尿：蛋白（++），红细胞（+），颗粒管型1个/高倍，血像：血红蛋白40g/L，白细胞8.6×10/L，肾功：非蛋白氮95mmol/L～190mmol/L（正常14.5mmol～25.0mmol/L），CO2结合力15.7mmol/L（正常20.2mmol～29.2mmol/L）。
入院后经一系列降压及对症治疗，病情无好转且进行性加重，出现烦躁不安，尿量减少甚至无尿，于入院后2周呼吸心跳停止。 尸检摘要 心脏重420g，左室壁厚1.8cm，右室壁厚0.6cm，左室侧壁见多个形状不规则灰白色或暗红色区域，直径0.3cm～1.5cm。双肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面肾实质变薄，皮质和髓质分界不清，主动脉明显粥样硬化，以腹主动脉粥样硬化面积最广，左冠状动脉前降支粥样硬化。右冠状动脉粥样硬化，双颈内动脉、脑底动脉、肾动脉、肠系膜动脉等也见粥样硬化斑。大脑明显萎缩，脑回变窄，脑沟增宽。镜下，细小冠状动脉、肾入球动脉，脾中央动脉及脑细小动脉透明变性，肾小球毛细血管丛纤维蛋白性坏死。 讨论
1．死者生前患哪些疾病？死亡原因是什么？ 2．临床症状和体征的病理改变基础是什么？ 3．如何防止此病的发生、发展和不良结局？ 参考答案：
一、病理解剖诊断：原发性高血压伴动脉粥样硬化 （一）原发性高血压
1．全身细动脉透明变性、小动脉硬化； 2．双肾高血压性肾固缩； 3．高血压性心脏病
（二）动脉粥样硬化伴冠心病
1．主动脉，颈内动脉，脑底动脉，肾动脉，肠系膜动脉粥样硬化； 2．冠状动脉粥样硬化，心肌梗死； 3．脑缺血性萎缩； 二、死因：肾功能衰竭。 原发性高血压--病例分析 病例摘要：
男性，62岁，患高血压10年。死后尸体解剖发现心脏重量增加，体积增大，左室肥厚达1.5cm， 左室前壁见坏死灶，心冠状动脉管壁增厚管腔狭窄。肺表面见大小不等的囊泡，镜下部分肺泡扩张，部分肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔有水肿液。肝表面和切面 可见槟榔样改变。脾体积增大，双肾对称性缩小，表面有细颗粒、皮质变薄，镜下，大部分肾小球纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩、间质结缔组织增生，另有部分肾 小球肥大，肾小管扩张，肾小球入球动脉管壁变厚，管腔变窄。脑可见软化灶。 思考题：
请问，死者生前患了哪些主要疾病、死因是什么？ 参考答案：
本例的主要疾病为：高血压、冠心病、心肌梗死、主动脉和冠状动脉粥样硬化、原发性颗粒性固缩肾、脑软化、肺淤血、水肿、肝淤血脂变、老年性肺气肿，死亡原因为心肌梗死所致的心源性休克。 心肌梗死（一）-病例分析慢性支气管炎-病例分析
病史摘要:患者，女性，60岁。因反复咳嗽、咳痰11年，伴气促、心悸3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时为脓痰，反复加重。3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。2年前开始反复下肢凹陷性水肿。3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气促加剧并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。 体格检查：体温37.4℃，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压102/79mmHg。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散在干湿啰音。心率98次/min，心律齐，心浊音界缩小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，较硬，双下肢凹陷性水肿。
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实验室检查：血常规：血红蛋白98g/L，白细胞6.7×10/L，其中嗜中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0.11。 入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/min，抢救无效死亡。
尸检摘要:左右胸腔积液各200m1，腹腔积液2000ml呈淡黄*色，透明，比重1.012。双肺各重750g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。镜下见双肺未稍肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、部分壁断裂；灶性实变区见充血，肺泡内及细支气管腔内有浆液、嗜中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落；支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量嗜中性粒细胞浸润。心脏重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗变扁，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。心源性肝硬化。其他脏器变性、淤血。 讨论
1．根据主要临床表现，作出诊断，并说明诊断依据。 2．该患者的疾病的发生发展过程。 3．请用尸检发现解释患者的症状和体征？ 参考答案： 一、病理解剖诊断
（一）慢性支气管炎、肺气肿，慢性肺源性心脏病伴右心功能衰竭； 1．慢性支气管炎。 2．肺气肿。
3．慢性肺原性心脏病伴右心功能衰竭。 （1）心源性肝硬化。 （2）其他脏器淤血、变性。 （3）多浆膜腔积液。 （二）双肺支气管肺炎 二、死亡原因：多器官衰竭 病例摘要：
患者，男，49岁，司机。1年前出现胸痛，并放射到左肩、左臂，休息或服用硝酸酯制剂后症状缓解消失。1天前因情绪激动，出现心前区持续性疼痛，服用硝酸酯后无缓解，急诊入院，心电图显示左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3心肌梗死。 分析题：
1、做出病理诊断及根据。 2、试解释临床主要症状和体征。 参考答案：
1、诊断：心肌梗死。依据：既往心绞痛病史；诱因情绪激动；持续疼痛；服用硝酸酯后无缓解；心电图。
2、心绞痛时，心肌缺氧代谢产物增加致胸痛并放射，休息或服用硝酸酯制剂后心肌需氧量减少或供氧量增加，因此症状缓解消失；而心肌梗死，疼痛持续并加剧，休息或服用硝酸酯不能有效缓解疼痛。从心电图上可以看出左冠状动脉前降支供血区域心肌发生了梗死。 哮喘性支气管炎-病例分析 病例摘要：
死者，男性，25岁，生前患有慢性咳嗽气喘10余年，伴反复水肿及腹胀3年。尸检发现腹腔内积液3000毫升，色淡黄。双肺体积肿大，大部分区域可扪及捻发感，质软、弹性差，部分区域有实变。切面各级支气管均扩张，呈圆柱状，支气管壁增厚。镜下，支气管壁纤维组织增生及慢性炎细胞浸润，并见少量嗜酸性粒细胞，大部分肺泡呈不同程度的扩张，部分肺泡腔有水肿液，肺泡壁毛细血管扩张。心体积大于死者手拳，右心室明显扩张，壁厚达7mm。左心房、左心室无明显改变，右心房扩张。镜下，右心室心肌纤维肥大，核大而深染，肌间有水肿。肝呈槟榔样改变。肝小叶周围带肝细胞的胞浆内可见大小不等的空泡，肝窦扩张、淤血，中央带肝细胞萎缩。 分析题：
请做出诊断并说明疾病的发展经过。
参考答案：
患者患有哮喘性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症，最终导致慢性肺源性心脏病，进一步发展成全心衰，以右心衰为主，肝淤血、脂变，腹水等。
慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病-病例分析 病例摘要：
患者，男，清洁工，59岁，因心悸、气短、双下肢浮肿4天来院就诊。15年来，患者经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近5年来，自觉心悸、气短，活动后加重，时而双下肢浮肿，但休息后缓解。4天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有吸烟史40年。体格检查：消瘦，有明显发绀。颈静脉怒张，桶状胸，叩诊两肺呈过清音，双下肢凹陷性浮肿。实验室检查：WBC 12.0X10/L，PaO2 73mmHg，PaCO2 60mmHg。 分析题：
1、根据所学的病理知识，对病人作出诊断并说明诊断依据。 2、根据本例患者的症状、体征，推测肺部的病理变化。 3、试分析病人患病的原因和疾病的发展演变经过。
4、你学过的疾病中，有哪些可最终导致肺纤维化并发肺心病。 参考答案：
1、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。依据：心悸、气短、双下肢浮肿；病史吸烟史；咳嗽、咳痰；体格检查：颈静脉怒张、桶状胸、过清音、双下肢凹陷性浮肿；实验室检查：白细胞增高，PaO2降低，PaCO2升高。 2、弥漫性肺气肿及肺间质纤维化。
3、吸烟、清洁工易发生慢性支气管炎→慢性阻塞性肺气肿→感冒后慢性肺源性心脏病发生。 4、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺尘埃沉着症(肺硅沉着症、石棉沉着症)。 大叶性肺炎-病例分析 病例摘要：
患者杨某，男，20岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。听诊，左肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强；血常规：WBC：17X10/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3面积。病人于入院后第7天自感无症状出院。冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cmX2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。在当地医院即做左肺下叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。 分析题：
1、患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？ 2、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多？ 3、患者为什么会出现咳铁锈色痰？ 4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？
5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？ 参考答案：
1、大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。 2、细菌感染繁殖并释放毒素引起。
3、肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。 4、肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。
5、是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，渗出纤维蛋白过多，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。 小叶性肺炎--病例分析 病史摘要
患儿，男，3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心率165次/min，心音钝，心律齐。实验室检
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查：血常规：白细胞24×10/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。 尸检摘要
左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。 讨论
1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？ 2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？
3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现 参考答案：
1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。 2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎
3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影 小儿麻疹后肺炎-病例分析
病例摘要：女性，3岁。尸检发现全身皮肤见多数散在的皮疹，口唇发绀，肺体积肿大，各肺叶有大量散在的实变病灶，病灶大小不一，由粟粒至胡桃大，形状不规则，色暗红带黄，质实。镜下，病灶区肺泡内充满浆液脓性渗出物，病灶中央可见到发炎的细支气管，管壁充血，嗜中性粒细胞浸润，管腔内充满大量的嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞，未见肺泡腔内有透明膜形成，亦未可见多核巨细胞。其余脏器未见明显病变。 分析题：
请对死者作出病理诊断。 参考答案：
患儿先发生麻疹，后因抵抗力进一步下降，上呼吸道化脓菌向纵深发展侵犯肺小叶，形成小叶性肺炎，最后尸检诊断为麻疹合并小叶性肺炎。 中央型肺癌-病例分析 病例摘要：
患者 男 52岁，某公司职员。颈、腰椎等部位疼痛两月余。两月前，发现颈、腰部酸胀疼痛，临床考虑为慢性腰肌劳损，服止痛药物可缓解。之后，疼痛逐渐加剧，经服药按摩稍可缓解。在治疗过程中，患者出现咳嗽、咯出血丝。该患者既往体健，嗜烟酒。Ｘ光检查发现：颈部及腰部椎骨有骨质破坏；左肺门处见5×5cm的占位性病变。 分析题：
1.该患者可能患的是什么病？
2.颈、腰椎骨的病变性质如何？镜下的病理改变有何特点？ 参考答案：
1.左肺癌（中央型肺癌）
2.颈、腰椎骨的病变为转移性癌。镜下为鳞形细胞癌，癌细胞有明显的异型性，排列呈巢状，可见细胞间挢及角化珠。 十二指肠溃疡穿孔(一)-病例分析
病史摘要 患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时～16时及22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。
体格检查 脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。急诊手术。行胃大部切除术。 分析题：
1．你同意临床诊断吗？为什么？
2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？
3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。 参考答案：
1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊断。
2、镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。
3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂→大便隐血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出→双膈下积气。 十二指肠溃疡穿孔(二)-病例分析
病例摘要：
患者，男，32岁，教师。周期性节律性上腹部疼痛5年，突然剧烈疼痛伴呕吐１h入院。５年前开始每年天气转冷季节发生上腹部隐痛，天气转暖后缓解，疼痛多发生在上午11时左右，下午４－５时，进食后缓解，常有夜间疼痛。有时有反酸、胃烧灼热感。入院当日中餐后突然上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，急诊入院。半年前曾做纤维胃镜检查，十二指肠球部溃疡，椭圆形，中心覆盖白苔，周围潮红，有炎症性水肿。入院体检：体温37.2℃，脉率100次/分，呼吸22次/分，血压124/80mmHg。急性病容，板样腹，上腹部压痛明显，有反跳痛。叩诊肝浊间界消失。实验室检查：血常规：白细胞计数14.0X10/L，白细胞分类计数，嗜中性粒细胞0.85，腹部X线透视膈下有游离气体，经外科急诊手术治愈出院。 分析题：
1、请做出诊断并说明诊断依据？
2、叙述消化性溃疡的病理变化、临床表现及合并症？ 参考答案：
1、十二指肠溃疡穿孔合急性弥漫性腹膜炎；依据：病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、烧灼感；餐后疼痛加剧、恶心呕吐，板样腹，上腹部压痛、反跳痛；白细胞计数和分类都升高。X线膈下游离气体。
2、 肉眼病变：胃溃疡常为单个，圆形或椭圆形，直径常＜2.5cm,边缘整齐，周围粘膜皱襞呈放射状，溃疡底部平坦，深达肌层甚至浆膜层，呈斜漏斗状。
镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。 临床表现：周期性上腹部疼痛、反酸呕吐、龛影。 合并症：出血、穿孔、幽门梗阻和恶变。 引起肠溃疡的常见疾病 病例摘要：
某患者，48岁，腹痛腹泻，钡灌造影X光检查显示，结肠出现溃疡病变。 思考题：
试分析能造成肠溃疡的常见疾病有哪些？在病理上如何鉴别诊断。 参考答案：
（1）消化性溃疡病：部位好发于胃窦部与十二指肠球部。溃疡直径多小于2.5cm（胃）或1cm（十二指肠）。溃疡呈圆形，周围粘膜邹壁呈放射状，一般较深，边缘整齐，状如刀切，底面较干净。
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（2）肠道恶性肿瘤：好发于胃，大肠癌以直肠最常见，直径长大于2.5cm，边缘隆起，如火山口状，周围粘膜邹壁中断，溃疡较浅，底面常有坏死。
（3）肠结核：好发于回盲部，可见多个环形带状溃疡，常有干酪样坏死，周边不整，溃疡长径与肠轴垂直，溃疡相对的浆膜面可见多数灰白色粟粒大小结节。
（4）肠伤寒：回肠下段椭圆形溃疡，其长径常与长轴平行。 慢性重型肝炎-病例分析
病史摘要 患者，男，22岁，学生。因反复闷油、纳差、乏力3十年，加重伴黄疸1+周，于×年10月11日入院。3十 年前因闷油、纳差、乏力、黄疸及肝功异常，住院治疗45天后症状消失，肝功恢复正常而出院休息。一年后复学，因过度劳累，上述症状复发并加重，经住院治疗2月后好转出院，但SGPT仍高于正常。3十月前因功课重，劳累过度，上述症状再次加重入院。 体格检查：皮肤、巩膜深度黄染，面部和胸前皮肤可见数个蜘蛛痣。心肺（-）。腹膨隆，肝肋下刚触及，剑下1cm，质硬。脾肋下刚扪及。移动性浊音（＋）．肝功：总胆红素545μmol/L（正常1.7μmol一17μmol/L），清蛋白27．0g/L、球蛋白30．6g/L，TT13u（正常0—6u）．HBsAg（＋）．入院后经各种治疗病情无好转，8天前进入昏迷，3天前呕吐咖啡色液体，抢救无效于12月17日死亡。
尸检摘要 全身皮肤、巩膜及各脏器深度黄染。腹水1800m1，胸水900m1，均为黄*色清亮液体。肝重1000g ，质硬，表面及切面呈灰绿色，满布均匀一致的绿豆大结节。镜下。见正常肝小叶结构消失，代之结缔组织包绕的肝细胞团。其中肝细胞广泛气球样变及坏死，库普弗细胞增生。汇管区及肝实质内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润。胆管及结缔组增生。肝细胞及胆管淤胆。脾重310g，质硬。胃肠腔内有咖啡色液，黏膜水肿，点状出血。双肺镜下均见散在灶性肺泡内有浆液及嗜中性粒细胞浸润。脑重1550g，充血水肿明显。 讨论
1．患者所患疾病及诊断依据。 2．疾病的发生发展过程。 3．死亡原因。
4．用主要脏器病变解释患者的临床表现。 参考答案： 一、病理解剖诊断 （一）慢性重型肝炎
1．小结节性（门脉性）伴肝细胞广泛变性坏死。 2．门脉高压：肝硬化
（1）淤血性脾大；（2）胃和肠淤血、水肿伴出血；（3）胸腹腔积液。 3．皮肤、巩膜和各脏器深度黄染。 4．脑水肿。 （二）小叶性肺炎
二、死亡原因：肝功能衰竭。 门脉性肝硬化-病例分析 病例摘要：
患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。
入院体检：体温 36.9℃，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。
实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。 分析题：
1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。 2、肝硬化的概念，了解发病机制？
3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。 参考答案：
1、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检查、乙肝标志物测定、胃镜、B超所见。
2、略(见门脉性肝硬化)。
3、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或黄绿色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功能不全：性激素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。 病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌-病例分析 病例摘要：
患者，男，48岁，工人。上腹饱胀不适、纳差乏力1个月余入院。患者2年前发现有乙肝病史，近1个月前感到上腹饱胀不适，食欲减退，有时恶心，服“胃药”多次未见好转，乏力明显，体重较前明显减轻，近1周来牙龈时有出血。2年前发现乙肝“大三阳”(HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗HBc阳性)，肝功能异常，白球比(A/G)下降。
入院体检：腹水征阳性，肝肋下7cm，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾肋下3cm，质中，双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：白细胞计数12.8×10/L,红细胞计数3.08×10/L，血小板：35×10/L。肝肾功能：总蛋白56.9g/L，白蛋白24.0g/L，球蛋白32.9g/L，A/G 0.7，总胆红素93.9μmol/L，直接胆红素46.70μmol/L。HBsAg：阳性、HBeAg：阳性、抗HBc：阳性。甲胎蛋白AFP>1000μg/L(正常20μg/L)。腹水病理：(腹水)离心沉淀涂片未找见癌细胞。B超：肝右叶内见10cmX12cm强回声光团。治疗过程中因高热、感染、呕血、黑便，少尿、昏迷而死亡。 分析题：
1、根据症状体征、检查结果做出诊断，列出诊断依据。 2、分析该患者所患疾病临床和病理联系。 3、分析患者可能的死因。
4、原发性肝癌的肉眼及组织学类型。本例患者按肉眼分型可能属何型？
5、患者有病毒性肝炎病史，叙述病理性肝炎基本病理变化，临床病理类型和病变特征。 参考答案：
1、诊断：病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌。依据：乙肝病史；上腹饱胀不适、纳差乏力；实验室检查(AFP、蛋白、胆红素、乙肝标志物测定等)；腹水征阳性，肝大，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾大，双下肢凹陷性水肿；B超所见。 2、脾大脾功能亢进、胃肠道消化功能障碍、肝功能障碍(出血等)、上消化道出血、水肿腹水等。 3、肝功能衰竭、肝癌恶病质。
4、肉眼分型包括：巨块型、结节型、弥漫型；组织学分型包括：肝细胞癌、胆管上皮癌、混合细胞性肝癌；本例属于巨块型。 5、略(具体查看病毒性肝炎)。 流行性脑脊髓膜炎（一）-病例分析
病史摘要 患者，女性，19岁。因头痛5小时，呕吐、昏迷0.5小时于1957年2月23日入院。5小时前开始头痛，半小时前出现呕吐、全身酸痛、呼吸短促、昏迷。
体格检查：体温39.8℃，脉搏128次/min，呼吸短促，昏迷，瞳孔散大、对光反射消失，膝腱反射消失。 实验室检查：外周血白细胞 43.0×10/L，其中嗜中性粒细胞0.92。 临床诊断：脑膜炎？
入院后经急救治疗无效于入院后2小时死亡。
尸检摘要 死者身高156cm，发育、营养良好；双侧瞳孔散大(直径0.8cm)；双侧扁桃体大；右肺500g，左肺460g，双肺下叶散在实变；肝1730g，表面和切面呈红色与黄*色相间；左肾160g，右肾130g，左肾皮质散在直径0.2cm的黄白色、圆形病变；脑1460g，脑膜、脊膜血管扩张，左顶及右颞叶血管周有黄白色的渗出物，脑底部有较多黄绿色液体。光镜下：肺实变区以细支气管为中心，肺泡壁毛细血管扩张、肺泡腔内有淡红色物质充填，细支气管壁、肺泡壁和肺泡腔内嗜中性粒细胞浸润；肝窦变窄，部分肝细胞浆呈空泡状、并将细胞核挤向胞膜下、形似脂肪细胞；左肾灶性区域肾小球和肾小管结构破坏、消失，代之为嗜中性粒细胞；蛛网膜下腔血管扩张，大量蛋白渗出和嗜中性粒细胞浸润，革兰染色查见革兰阳性球菌，部分神经元变性。
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[分析讨论]
1.死者生前患有哪些疾病？其诊断依据是什么？ 2.死者的死亡原因是什么？
3.死者所患疾病是怎样发生、发展的？ 参考答案： 一、病理解剖诊断
1．急性化脓性脑脊膜炎（G-球菌）； 2．左肾脓肿形成； 3．支气管肺炎； 4．双侧急性扁桃体炎； 5．肝细胞脂肪变性。
二、死亡原因：急性化脓性脑脊膜炎（G-球菌）。 沃-弗综合征--病例分析 病例摘要：
患者 男7岁。头痛、高热2天伴全身皮肤出现淤点和淤斑1天。患儿于入院前一天感发烧，继之头痛，呕吐呈喷射状，次日高热不退，神志不清，手臂、胸、腹及下肢等处出现红色、紫红色淤点和淤斑。T 39.5℃，P 155次/分,R 30/分，BP 90/50mmHg，烦躁不安，意识朦胧，疃孔等大，对光反射灵敏，颈强直不明显。面部、胸腹部及上下肢见大小不一的淤点和淤斑，呼吸困难，双肺满布湿罗音，肝肋下7cm,剑突下5cm。实验室检查：粒细胞总数15.0×10/L ，中性0.78；红细胞3.59×10/L，血红蛋白85g/L。凝血时间5秒 (正常11～14秒) 。入院后积极抢救，终因病情严重于次日早晨心跳、呼吸停止而死亡。 分析题：
1.患儿生前患的是什么病？该病的发生有何特点？ 2.如进行尸体解剖可有哪些发现？ 3.所发现的病变与临床表现有何联系？ 参考答案：
1.诊断：暴发性脑脊髓灰，即沃-弗综合征。发病特点：儿童，冬春季发病，起病急，以高热起病。以败血症为主要表现，然后出现血压下降，休克及全身广泛淤点、淤斑，即沃-弗综合征。
2.脑膜仅有轻度的化脓性炎症；肾上腺出血、坏死伴全身各内脏出血伴微血管内透明血栓形成。
3.脑膜病变轻—临床表现出较轻的脑膜刺激症；全身广泛出血及透明血栓形成—败血症引起的弥漫性血管内凝血(DIC)。 流行性脑脊髓膜炎(二)-病例分析
病史摘要 患儿，女性，6岁，因发热伴畏寒、呕吐、抽搐、两侧肋部疼痛3天，于1956年8月13日入院。
体格检查：急性重病容，颈项强直，瞳孔对光反射迟缓，肺呼吸音粗糙、心率快，腹壁反射、膝腱反射、凯尔尼格征（+），左肘部和左膝部有创伤、已结痂。
实验室检查：外周血白细胞20.3×10/L，其中嗜中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.07，嗜酸粒细胞0.01，单核细胞0.03。脑脊液：蛋白（+），糖（++），细胞575×106/L、其中嗜中性粒细胞0.96。尿液检查：红细胞（++），上皮细胞（+），脓细胞（+）。X线检查示双肺纹影增多。
临床诊断：乙型脑炎？脓毒血症？
入院后经抗感染、对症和支持治疗等。死亡前昏迷，呕吐6～7次，发绀，治疗无效于入院后18小时死亡。
尸检摘要 死者身高103cm；右肺230g，左肺190g，双肺散在暗红色、实变区，约0.2cm×0.3cm～2cm×2cm，光镜下见此区肺组织结构的轮廓保存，但细胞核呈固缩、或碎裂、或溶解，大量红细胞充填于肺泡腔和支气管腔内。这种病变区的中央或边缘见直径0.1cm、呈灰白色或黄白色区、光镜见组织结构破坏、代之以大量嗜中性粒细胞浸润、并查见革兰阳性球菌；心脏90g，右心室前壁脏层心包增厚，约2cm×2cm大，呈灰白色；肝620g，表面和切面呈暗红色与淡黄*色相间，亦见多个直径0.1cm～0.3cm的黄白色、圆形或卵圆形病变，镜下见大部分肝细胞胞浆呈空泡变，卵圆形病变区肝组织结构消失为大量嗜中性粒细胞和细胞碎片所代替；脑1470g，蛛网膜下腔有黄白色渗出物，镜下见由大量嗜中性粒细胞和细胞碎片等构成，脑组织内散在有大小不等的软化，血管内并查见细菌性(革兰阳性球菌)栓子；左膝局部皮肤急性炎症；急性脾炎；急性扁桃体炎；肾上腺充血和出血；局限性慢性心包炎；陈旧性肺结核。
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讨论
1.死者生前患有哪些疾病？其诊断依据是什么？ 2.其死亡原因是什么？
3.本病例死者所患疾病是怎样发生、发展的？ 参考答案： 一、病理解剖诊断： （一）脓毒血症（G+球菌）
1．化脓性脑膜炎和脑梗死 2．双肺多发性出血性梗死伴脓肿形成 3．肝多数性脓肿 4．急性脾炎 5．急性扁桃体炎 6．肾上腺充血和出血 7．左膝局部急性炎 （二）局限性慢性心包炎 （三）陈旧性肺结核。 二、死亡原因：多器官衰竭 流行性乙型脑炎(一)-病例分析
病史摘要 患儿，女，6岁，因高热、头痛、嗜睡4天，抽搐、不语3日，昏迷１小时于1957年8月8日入院。4天前开始高热、头痛、嗜睡，3日前开始抽搐、不语，3小时前开始昏迷。未注射过预防针。
体格检查：呈昏迷状，体温40.4℃，脉搏120次/min，呼吸40次/min，血压14.4/8.8kPa，颈强直，对光反射迟钝，膝腱反射消失，布鲁津斯基征(+)、凯尔尼格征(+)，心、肺、腹（-）。
实验室检查：脑脊液中有白细胞98×10/L，其中淋巴细胞0.90，蛋白（-）。 入院后经对症及支持治疗无效于入院后10小时死亡。
尸检摘要 身高115cm，发育、营养尚可，唇、指发绀；扁桃大、有黄白色渗出物覆盖，镜下见嗜中性粒细胞浸润；右肺200g，左肺180g，肺血管扩张充血，部分气管腔内有分泌物、支气管壁有嗜中性粒细胞浸润，部分肺泡腔内有淡红色无结构的物质充填；肝680g，表面和切面呈红色与黄*色相间，部分肝细胞胞浆呈空泡状、并将细胞核挤压变形；小肠腔内有数十条蛔虫；脑1450g，脑及脊髓有弥散性胶质细胞增生及小结节形成，血管套现象，神经细胞变性及软化灶形成，脑组织之病毒分离阳性。 讨论
1.死者患有哪些疾病？其诊断依据是什么？ 2.其死亡原因是什么？ 参考答案： 一、病理解剖诊断：
1．流行性乙型脑炎 2．急性扁桃体炎 3．支气管炎 4．肝脂变 5．肠蛔虫病 流行性乙型脑炎(二)-病例分析
病史摘要：患儿，男，4岁，于7月23日送达本院，入院时家长述患儿晨起自述头痛，高热不退，嗜睡，于中午开始呕吐，颈部发硬。
体温40℃，面色苍白无光泽，神志不清，时有惊厥，两侧瞳孔不等大，光反射迟钝，呼吸深浅不均，节律不齐，听诊肺部有湿性啰音。1小时后患儿忽然一阵强烈抽搐，立即呼吸骤停，抢救无效死亡。抽取脑脊液呈微浊状，压力增高，白细胞总数增多。中性粒细胞略有增高。肉眼可见脑组织膨隆，血管充血。镜下可见血管扩张充血，其周有大量的淋巴细胞浸润，神经细胞部分出现变性和坏死，并可见部分区域有软化灶形成。 分析题：
1、本病的病理诊断是什么？依据是？
2、如何鉴别流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎？ 参考答案：
流行性乙型脑炎；依据：高热、头痛、呕吐、嗜睡、抽搐；神志不情、惊厥、瞳孔不等大等；脑脊液检查所见；病理所见。 1.比较如下表：
比较项目 流行性脑脊髓膜炎 病因
脑膜炎双球菌
流行性乙型脑炎 乙型脑炎病毒
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炎症性质 化脓性炎 累及部位 脑脊髓膜 传播途径及流行季节 脑脊液 临床表现
压力升高、混浊、大量脓细胞、蛋白多、糖减少、澄清或微混，白细胞数和蛋白质仅轻度增高，涂片或培养可查见脑膜炎双球菌
发热、头痛、呕吐，皮肤粘膜淤点、淤斑，烦燥不安、昏迷。
脑脊髓膜表面大量脓性渗出物，脑沟变浅，血管纹理不清；血管高度扩张，蛛网膜下腔充满脓性
病理
脑脊髓膜腔内有大量中性粒细胞浸润，脑实质不受侵犯。
流行性乙型脑炎(三)-病例分析 病例摘要：
患者 男 1岁 广东人。8月26日入院。高热伴剧烈头痛2天，抽搐1次。一周前，自觉全身乏力，低热、嗜睡。2天前体温升高，扪头部觉得“发烫”，抽搐1次遂前来就诊。检查：T 38.5℃ P 120次/分 R 23次/分 BP 120/80mmHg ,嗜睡状态，颈项弯曲有阻力,腱反射(+) ,锥体束征(+),外周血象粒细胞总数11.0×10/L，脑脊液无色透明，细胞数100,糖、氯化物正常。住院过程：经退热及对症治疗2月后病情逐步 好转，出院。 思考题： 1.患者所患何病？
2.本病的发生与临床有何特点？ 3.患者可能留下什么后遗症？ 参考答案： 1.诊断：乙型脑炎。
2.发病及临床特点：年龄小、季秋发病、常以高热，头痛起病，脑膜刺激症轻，脑脊液无色透明，常有神经元损害的症状。 3.后遗症：精神异常、肢体瘫痪、抽搐、记忆力下降。 脊髓灰质炎--病例分析 病例摘要：
患者 男12岁 ，发热、头痛，呕吐腹泻2天。2天前患者食欲不振，倒床，发热。呕吐1次.腹泻2次。今日体温稍降遂来院就诊。检查：T 38℃ P 110次/分R 21/次.BP 120/80mmHg，神清合作。诉头痛、背脊痛及肢体疼痛。左下肢肌张力明显减弱。脑脊液无色透明细胞数正常，糖及氯化物正常。 分析题：
1.患者最可能的诊断是什么？ 2.本病的发生与临床有何特点？ 3.患者可能留下什么后遗症？ 参考答案：
1.诊断：脊髓灰质炎。
2.发病及临床特点：多见于1-6岁儿童、经消化道感染、常出现发热及腹泻、发病1-2周进入恢复期并出现肢体瘫痪等后遗症。 3.后遗症：肢体瘫痪。 粒细胞白血病--病例分析
病史摘要 患者，男，21岁，农民。主诉身软乏力1+月，双上肢麻木瘫痪3天。入院前1月感身软乏力，食欲减退，服药后好转。入院前半月感双腿疼痛，以休息睡觉时为甚，行走时较轻。在当地医院按风湿治疗无效。3天前双下肢麻木强硬，伴腰痛，行走困难。1天前不能行走。既往史无特殊。
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变质性炎(变性、坏死) 脑脊髓实质 蚊虫传播、夏秋季
呼吸道、冬春季
糖和氯化物一般正常。
高热、剧烈头痛、反复呕吐、嗜睡，呼吸加深、加快，昏迷。一般皮肤无淤点、淤斑。 脑回变宽，脑沟变浅，血管充血。 现象、筛网状软化灶、胶质结节
渗出物；脑脊液循环障碍致使脑室扩张。镜下：袖套状浸润、神经细胞卫星现象、嗜神经细胞
体格检查 体温37℃～39℃，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压120/81mmHg。发育营养好。左胸第一、二肋间有一包块，硬，不活动，左胸上份叩诊呈浊音，呼吸音正常，无干湿啰音。心（一）。腹软。左手握力下降，舌尖向左歪斜，腹壁反射消失。 实验室检查：血常规：血红蛋白98g/L，白细胞11.0×10/L，原粒细胞0.29，早幼粒细胞0.04，骨髓：原粒细胞0.65，早幼粒细胞0.12，脑脊液：蛋白6.4/L，Cl 203mmol/L，细胞8×10/L。 入院后经抗感染及对症治疗无效死亡。
尸检摘要 左侧胸膜近第二肋处，有一圆形肿瘤结节，切面绿色。第二、三、六肋骨处亦有1cm～2cm大之绿色肿瘤。右胸膜脏壁层广泛粘连。两肺充血水肿。主动脉内膜有少量黄*色脂质沉着。肝肿大，边缘钝，切面右叶中心有一圆形绿色结节2cm大。脾大，质软，切面灰红色。胃底有花斑状出血。膀胱黏膜出血。硬脑膜上亦有数个黄豆至蚕豆大之绿色结节。脑干及脊髓灶性软化，有黄豆大之浸润灶。股骨干之骨髓呈灰白色。
镜下见：股骨干及胸骨骨髓内粒细胞增生，主要为原始粒细胞。肝窦内原始粒细胞浸润，部分形成结节。脾窦内原始粒细胞浸润。胸膜、硬脑膜上的绿色结节均为未成熟的粒细胞。腹膜后淋巴结、脑干、胸腰段脊髓的硬膜外、双肾、睾丸等均见瘤细胞浸润，腰脊髓前角神经细胞变性坏死。双肺充血水肿，灶性嗜中性粒细胞浸润，肺泡壁中亦有原始粒细胞浸润。 [分析讨论] 1．诊断及诊断依据 2．死亡原因
3．胸膜、硬脑膜的肿瘤结节为什么呈绿色？此种结节有何意义？ 4．用病理所见解释临床症状。 答案要点： 一、病理解剖诊断
（一）急性粒细胞性白血病
1．股骨、胸骨、骨髓原始粒细胞增生。
2．左二肋胸膜、第二、三、六肋骨、肝、硬脑膜绿色瘤。 3．肝、脾、腹膜后，脑干、腰段脊髓硬膜外、睾丸、瘤细胞浸润。 4．胃、膀胱粘膜出血。
5．腰脊髓前角神经细胞变性坏死。 （二）小叶性肺炎、陈旧性胸膜炎 （三）主动脉内膜脂质沉着 二、死亡原因：全身衰竭 霍奇金淋巴瘤-病例分析
患者，男，22岁，以发热、盗汗、体重减轻入院。体检：颈部淋巴结和锁骨上淋巴结肿大，尚可活动，为无痛性。淋巴结活检，镜下见淋巴结结构消失，其内细胞成分多样，有大量嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，并有多种瘤巨细胞，体积大，直径约15-45μm，椭圆形或不规则形；胞浆丰富，双色性或嗜酸性；核大，核内有一嗜酸性核仁，周围有一透明晕。 分析题：
1、做出病理诊断。 2、本病有何临床特点。
3、本病有哪些组织类型及其病变特点。 参考答案：
1、霍奇金淋巴瘤混合细胞型；
2、淋巴结无痛性肿大，颈淋巴结肿大最常见；部分有原因不明发热、体重减轻、盗汗、全身瘙痒；晚期免疫功能低下，贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、肝功能衰竭、呼吸衰竭等。
3、有淋巴细胞为主型、混合细胞型、结节硬化型、淋巴细胞消减型四种类型。
①淋巴细胞为主型：淋巴结内大量淋巴细胞和数量不等的组织细胞，呈弥漫性浸润或形成结节状；少量典型R-S细胞、多数不典型的多个核仁的变异型R-S细胞。
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②混合细胞型：最多见。多种细胞混合而成，淋巴结结构消失，在多数嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞、淋巴细胞等，可见多数典型R-S细胞。
③结节硬化型：纤维组织增生形成条索分隔淋巴结成结节状，多数陷窝细胞和多少不等的R-S细胞，较多淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、中性粒细胞等。
④淋巴细胞消减型：淋巴细胞数量减少而变异型R-S细胞相对较多。有两种类型：A、弥漫性纤维化，淋巴结内细胞少B、网织型或肉瘤型，细胞丰富，由多数高度未分化的多形性细胞组成。 具体特点参看霍奇金淋巴瘤。 急性弥漫性增生性肾炎-病例分析 病例摘要：
男性，8岁，眼睑肿胀2天，伴有血尿，少尿和高血压。经肾脏穿刺诊断为急性弥漫性增生性肾小球肾炎。 分析题：
请用病理知识解释患者的临床症状、体征？ 参考答案：
该患者出现少尿、血尿和高血压等临床症状，原因如下：
1、内皮细胞和系膜细胞的增生肿胀及炎细胞浸润，使毛细血管受压血流受阻，肾小球滤过率降低，而肾小管再吸收无明显障碍，因此病人会出现少尿症状。
2、轻微血尿是由于毛细血管通透性增加所致。严重血尿可因毛细血管壁发生纤维素样坏死，破裂出血所致。血尿常反应肾小球毛细血管损伤的程度。
3、肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加可致高血压 急性肾炎(二)--病例分析
患儿，男，７岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。1周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（－），血压126/91mmHg。实验室检查：尿常规示，红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），红细胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超检查：双肾对称性增大。 分析题： 1、请做出诊断？
2、描述患者肾脏的病理变化？
3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。 答案要点：
1、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性肾小球肾炎）.依据：儿童，感染病史，水肿，高血压，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮质血症，双肾肿大.
2、镜下：肾小球体积增大，细胞数目增多，主要为系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，可见中性粒细胞浸润；肾小管上皮细胞发生细胞水肿和脂肪变管腔内形成管型；肾间质轻度充血水肿，炎细胞浸润。
肉眼：双肾体积增大，包膜紧张，表面光滑，因明显充血而色泽红润，呈大红肾；若肾小球存在毛细血管破裂出血，表面可见散在出血点，呈蚤咬肾；切面皮质增厚，皮髓质界限清楚。
3、表现为急性肾炎综合征。系膜细胞和内皮细胞增生肿胀致GFR下降，小尿或无尿，进而出现氮质血症；毛细血管壁损伤，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和变态反应引起的毛细血管通透性增加致水肿，轻度时眼睑水肿，重者全身水肿；水钠潴留和血容量增加致高血压. 膜性肾病-病例分析 病例摘要：
女性，54岁，病人因肾病综合症（蛋白尿、全身水肿、低蛋白血症高脂血症）入院。经病理学检查确诊为膜性肾小球肾炎。 分析题：
请问病人肾脏的主要病理变化（含肉眼、光镜、电镜、免疫荧光）所见？ 参考答案：
膜性肾小球肾炎(又称膜性肾病)的主要病理变化为：
1、肉眼：双肾肿大，颜色苍白—大白肾。 2、光镜：基底膜增厚、肾小球硬化，玻璃样变。
3、电镜：基底膜钉状突起、虫蚀状、基底膜增厚、足突消失、上皮下电子致密物沉积。 4、免疫荧光：上皮下可见颗粒状荧光物（IgG和C3）。 Ⅰ型快速进行性肾小球肾炎-病例分析 病例摘要：
女性，15岁，血尿、少尿、反复咳血，三周后死于肾功能衰竭。 分析题：
请问病人患的可能是什么病？ 此病人的临床症状与肾脏病理变化有何关系？ 参考答案：
此病人患的是肺出血肾炎综合症，属Ⅰ型快速进行性肾小球肾炎。其临床症状与肾脏病理变化的联系是： 1、血尿的产生是由于基底膜损伤，通透性增高所致。
2、少尿则与肾小球囊内毛细血管丛周围形成的新月体阻塞球囊腔有关。
3、反复咳血是因为此病人的抗基底膜抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，故出现反复咳血。 4、出现新月体的肾小球比例若超过80%则可导致肾功能衰竭。 慢性肾炎-病例分析
患者，男，48岁，因间断性眼睑水肿3年，血压持续升高2年，多尿、夜尿2月，尿量明显减少3天入院。自述10岁时曾患“肾炎”，经住院治疗痊愈。
体格检查：血压192/135mmHg。实验室检查：血红蛋白70g/L，尿：密度1.008，蛋白(+++)，颗粒管型(+)，脓细胞(-)。血非蛋白氮(NPN)214mmol/L。入院后经抢救治疗，于第5天出现嗜睡及心包摩擦音，第7天出现昏迷，第8天死亡。
尸体解剖主要所见：左肾重37g，右肾重34g；两肾体积明显缩小，表面呈细颗粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变薄，皮髓质分界不清，肾盂粘膜稍增厚但不粗糙。镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化，肾小管萎缩。间质纤维组织明显增生及淋巴细胞浸润；残留肾小球体积增大，肾小管扩张；间质小动脉壁硬化，管腔狭小。心脏重450g，心包脏层粗糙，有少数纤维蛋白附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室稍扩张。脑重1600g,脑回增宽，脑沟变浅。 分析题：
1、做出本例病理诊断并给出诊断依据。 2、结合病理改变解释临床表现。
3、讨论本例疾病的发生、发展过程及死因。 参考答案：
1、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、尿毒症。依据：病史；眼睑水肿、高血压、多尿夜尿、少尿；嗜睡(尿毒症性脑病)、心包炎(尿毒症性心包炎)、脑回增宽脑沟变浅(脑水肿)；低蛋白血症、蛋白尿、管型尿；继发性颗粒性固缩肾。
2、肾纤维化及肾细小动脉硬化→肾缺血→肾素分泌增加→高血压→心肌肥厚； 早期部分肾单位健存→多尿、夜尿等；晚期大量肾单位破坏肾小球滤过率明显下降→少尿、等渗尿；尿毒症性心包炎(纤维素性炎)→心包摩擦音；脑回增宽脑沟变浅(脑水肿) →嗜睡昏迷(尿毒症性脑病)
3、慢性肾炎→慢性肾功能衰竭→尿毒症(死因)→死亡 慢性肾盂肾炎-病例分析 病例分析
患者，女，43岁，反复尿频、尿急、尿痛10年，间歇性眼睑水肿3年，阵发性腰痛伴夜尿增多1年，加重10天入院。体格检查：血压158/106mmHg，双肾叩击痛。实验室检查：尿白细胞(++)，蛋白(++)，尿密度1.010，尿培养大肠杆菌生长，血肌酐470μmol/L。B超检查示：双肾不对称缩小，变形明显。 分析题：
1、做出本例诊断。
2、描述其可能的镜下病理改变，并结合病理解释病人的临床表现。 3、思考并总结肾小球肾炎与肾盂肾炎的病理变化主要区别是什么。
参考答案：
1、慢性肾盂肾炎；依据：膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)、眼睑水肿、腰痛、夜尿；高血压、肾叩痛；蛋白尿、脓尿、大肠杆菌、氮质血症；B超所见。
2、肾间质：炎细胞浸润、纤维组织增生；肾小管：部分萎缩坏死，部分扩张、充满胶样蛋白管型；肾小球：球囊周围纤维化或球囊壁纤维性增厚最终肾小球萎缩纤维化玻璃样变。肾小管病变显著→肾小管功能障碍明显→浓缩障碍(多尿、夜尿)、重吸收障碍→等渗尿；肾纤维化小血管硬化→肾素分泌增加→高血压；肾单位严重破坏→氮质血症、肾功能衰竭。
3、肾小球肾炎：病变主要在肾小球、双侧肾脏对称、属变态反应性炎症、发病与免疫复合物有关；肾盂肾炎：病变主要在肾间质及肾小管、双侧肾脏不对称、属化脓性炎、发病与细菌感染有关(主要为大肠杆菌)。 急性肾盂肾炎-病例分析 病例摘要：
女性，35岁，发热，腰痛、尿频、尿急，尿中见白细胞管型。经抗生素治疗后痊愈。 分析题：
1、请问病人患的是什么病？
2、此病人的临床症状与肾脏病理变化有何关系？ 3、试述本病的病因及感染途径？ 参考答案：
1、此病人患的是急性肾盂肾炎。
2、其临床症状与肾脏病理变化的联系是：发热，腰痛,尿频,尿急为泌尿道感染的症状，符合急性肾盂肾炎化脓性炎症的局部和全身表现。尿中见白细胞管型提示病变累及肾脏肾小管，而非输尿管、膀胱等处的炎症。 3、主要为大肠杆菌感染所致。感染途径：上行性感染(最常见)、血源性感染。 慢性肾盂肾炎伴尿毒症
病史摘要患者，女性，46岁，家庭妇女。因体弱、疲乏2±年，终日思睡伴恶心、呕吐、纳差1月入院。2年前开始出现乏力、身体虚弱，常有低热（体温38℃左右），且小便逐渐频繁。近2月来，皮肤搔痒，1月前出现终日思睡，感恶心，偶伴呕吐，1周前气促，呼出气中有氨味。既往从无水肿、小便失常。曾妊娠八次，仅有1次为人流，余均为正常足月产。
体格检查：慢性病容、嗜睡，面色苍白，体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸25次/min，血压135/75mmHg。多处皮肤搔痒抓痕，浅表淋巴结无异常，双肺散在湿鸣，胸骨柄两侧可闻及心包摩擦音。腹部：无异常发现。神经系统检查未引出病理反射。 实验室检查：血红蛋白 55g/L,白细胞8.6×10/L ，嗜中性粒细胞0.65、淋巴细胞0.34、嗜酸性粒细胞0.01。NPN 67.1mmol/L，尿酸 0.5mmol/L，Cr 265(mol/L，CO2-CP 10mmo1/L；PSP：l小时无色素排出。血培养：无细菌生长。尿液：蛋白（＋），比重1.008，查见白细胞、红细胞及管型。尿培养：大肠杆菌生长。X线检查：两肺野呈不规则片状模糊阴影，以下部多见。心界不增大。肾影稍缩小。
入院后予以支持及对症治疗，但体温不退。2周后体温升高，且不规则，住院期间输血数次，病情无好转。入院后第22日神志不清，NPN达214mmol/L，第26日抢救无效死亡。
尸检摘要 双肺重1650g，切面见部分区域实变，但挤压时仅少量液体溢出，镜下见肺淤血、水肿，肺泡腔内大量纤维蛋白及少许单核细胞，特殊染色未查见病原体。心脏305g，心包上有纤维蛋白附着，心脏各瓣膜未见畸形和赘生物，组织切片检查：心内膜（－），心肌纤维变性，心外膜大量纤维蛋白附着，其间少量淋巴细胞浸润。肾脏：左肾65g，右肾75g，双肾表面见大小不一之颗粒状改变，并见多个不规则分布的凹陷性瘢痕，切面皮髓质分界不清，肾盂黏膜粗糙。组织切片见多数肾小球纤维化、透明变性，相应肾小管消失，代之以大量纤维组织并有多量淋巴细胞及少许嗜中性粒细胞浸润，部分肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管高度扩张，管腔内有管型。脑重1450g，脑沟变浅，脑回增宽，小脑扁桃体疝形成，组织切片见部分神经细胞变性，脑水肿。 讨论
1． 诊断、死因及疾病发生、发展过程。 2． 请用病理改变解释临床症状。 参考答案： 一、病理解剖诊断： 慢性肾盂肾炎伴尿毒症
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1．双肾慢性肾盂肾炎 2．尿毒症
（1）双肺纤维素性炎 （2）纤维素性心包炎、心肌变性（3）脑水肿伴小脑扁桃体疝 二、死亡原因：尿毒症及小脑扁桃体疝。 膀胱移行细胞癌Ⅰ级-病例分析膀胱癌-病例分析
患者，男，63岁，印染厂退休工人。因尿频尿急尿痛1个月，无痛性血尿3天入院。体格检查：体温38.5℃，肾区无叩击痛。B超检查示：膀胱腔内见新生肿物。 分析题： 1.做出本例诊断。
2.描述其可能的镜下病理改变，并结合病理解释病人的临床表现。 参考答案：
1、膀胱癌；依据：尿频尿急尿痛；无痛性血尿；B超所见；肾区无叩击痛。
2、多为移行细胞癌，分化程度不同具体表现也不太一样，具体参看膀胱癌。乳状断裂、肿瘤表面坏死和溃疡→血尿；癌侵犯膀胱粘膜或并发感染→尿频尿急尿痛 膀胱癌-病例分析
病例摘要：男性，61岁，主诉无痛性血尿。膀胱镜检查见膀胱粘膜表面有典型的乳头状突起。组织学检查见乳头表面被复的细胞较正常的移性上皮层次增多，细胞大小不一，核大深染，但极性无明显紊乱。 分析题：
请问病人患的是膀胱移行细胞癌几级？其它两级的主要病理变化是什么？ 参考答案：
病人患的是膀胱移行细胞癌Ⅰ级。其它两级的主要病理变化为：
膀胱移行细胞癌Ⅱ级：肿瘤呈乳头状、菜花状或斑块状。细胞异型性较明显，可见瘤巨细胞。瘤细胞可侵及肌层。
膀胱移行细胞癌Ⅲ级：肿瘤呈菜花状或扁平斑块状。细胞异型性明显，瘤巨细胞多见，可见病理性核分裂。瘤细胞可侵及肌层深部，并可达邻近的器官。 乳腺硬癌-病例分析
病例摘要：患者 女 48岁。乳房包块1年，生长速度加快月余。1年前无意中发现左乳腺外上方有一黄豆大小的肿块，无疼痛，局部不红不热，未引起重视。近一月生长速度较快，现已长大至拇指大，乃就诊入院。
体格检查：双乳不对称，左侧外上象限明显隆起。皮肤表面呈橘皮样改变，乳头略向下凹陷。扪之发现一个2.5cm直径的包块，质地较硬，边界欠清楚，较固定。左侧腋窝可触及2个黄豆大淋巴结。临床诊断：乳腺癌伴左腋下淋巴结转移。
手术中病理发现：肿瘤直径约2cm,呈浸润性生长，状如蟹足，质灰白，有浅黄色小点。镜下，见瘤细胞成巢状排列，与间质分界清楚。瘤细胞呈条索状，无腺腔形成。瘤细胞大小、形态不一，核深染可见病理性核分裂象。巢状瘤细胞之间为大量的纤维增生，其中见到新生的小血管。 分析题：
1、本病的病理学诊断是什么？
2、乳房皮肤的局部表现是怎样形成的？ 3、腋下淋巴结可能有何病变？
4、肿瘤手术切除的范围与肿瘤的生物学行为有何关系？ 参考答案：
1.乳腺癌，类型：硬癌
2.表面皮肤：由于肌成纤维细胞有收缩功能，可导致乳头下陷、回缩；皮肤呈橘皮样，由于淋巴管阻塞而发生局部水肿。 3.腋下淋巴结转移。
4.由于癌组织浸润性生长，手术时应扩大切除范围；淋巴结转移后应扩大根治而将该区域引流的淋巴结及其周围组织切除。
子宫颈癌-病例分析
病史摘要 患者，女，43岁，孕6，产4+2。主诉：阴道不规则流血及臭水9月。现病史：入院前9月生小孩后一直阴道不规则流血，白带多而臭，伴下腹部及解大便时疼痛，人渐消瘦。
体格检查 全身明显消瘦。宫颈凹凸不平、变硬，表面坏死，阴道穹窿消失，双附件（-）。 入院用镭治疗，但病情进行性恶化，于入院后4个多月死亡。
尸检摘要 恶病质。子宫颈全为坏死腐烂之瘤组织代替，向下侵及阴道穹窿，向上侵及整个子宫，向前侵及膀胱后壁，致双输尿管受压，右侧更甚，向后侵及直肠，向两侧侵及阔韧带，并与子宫穿通。子宫，直肠，膀胱，输尿管紧密粘连成团并固定于盆腔壁，左髂及主动脉淋巴结肿大，发硬呈灰白色。肝及双肺表面和切面均见大小不等、周界清楚之灰白色球形结节。左肾盂扩大，为5cm×2.8cm，皮髓质厚1.6cm，有轻度充血，右肾盂显著膨大成囊，切开有液体流出，肾皮髓质厚1.2cm，输尿管变粗，横径1.2cm，积液。左耳下区有5cm×3.5cm大小的病灶，切开有黏稠之脓液及坏死组织，未见清楚的脓肿壁，此病灶与表面皮肤穿通，形成窦道。左扁桃体稍大，左咽侧壁与左耳下病灶穿通。右足及小腿凹陷性水肿。
取子宫颈、肝、肺病灶镜检，见肿瘤组织呈条索状或小团块状排列，瘤细胞大小不等，核大、深染、易见病理性核分裂，有的区域瘤细胞有向鳞状上皮分化，但未见角化珠，间质多，有淋巴细胞浸润。肿大淋巴结亦见上述肿瘤。 讨论
1．诊断和依据，疾病的发生发展过程及其相互关系是什么？ 2．解释病人出现的症状和体征。 参考答案： 一、病理解剖诊断
（一）子宫颈鳞状细胞癌伴广泛浸润和转移
1．子宫颈鳞状细胞癌浸及阴道、子宫体、阔韧带、膀胱后壁及直肠，子宫直肠瘘； 2．腹主动脉和髂动脉旁淋巴结癌转移； 3．肝、肺癌转移； 4．恶病质。
（二）左耳下脓肿伴皮肤和左咽侧壁窦道形成。 （三）慢性盆腔炎伴双侧输尿管及肾盂积液。 二、死亡原因：全身衰竭。 畸胎瘤-病例分析
张某，女，26岁。发现下腹部肿块1个月入院。手术中见肿块位于左侧卵巢，临床诊断为卵巢肿瘤，切除后送病理检查。肉眼观：肿瘤为灰白、灰红色碎片组织，总体积4cmX4cmX2cm，中间参杂骨样物质，有大小不等囊腔，可见毛发、油脂、骨及软骨。镜下观：肿瘤由3个胚层的组织构成，有分化不成熟组织及恶变上皮成分。分化成熟，表现良性的组织有鳞状上皮、各种腺上皮、骨及软骨等，分化不成熟的组织为幼稚间叶组织，软骨及大量原始神经上皮。部分鳞状上皮恶变成分为鳞癌。 分析题：
1、做出病理诊断。
2、组织中含有几个胚层成分，分别说明？ 3、根据病理所见，指出肿瘤的良性和恶性成分。 参考答案：
1、卵巢畸胎瘤；依据：下腹部肿块；肉眼：有大小不等囊腔，可见毛发、油脂、骨及软骨；镜下：由3个胚层的组织构成。 2、内胚层：腺上皮；外胚层：鳞状上皮、原始神经上皮；中胚层：骨及软骨、幼稚间叶组织。
3、良性：鳞状上皮、腺上皮、骨及软骨；恶性：幼稚间叶组织、软骨及大量原始神经上皮、部分鳞状上皮恶变。 子宫绒毛膜癌肺脑转移-病例分析
病史摘要 患者，女，24岁，农民，孕3产1+2。主诉：流产1年余，阴道不规则流血、痰中带血3月，头痛1月，呕吐3天。现病史：1年前，因停经5月后自然流产，流出物似“烂肉一堆”，未见胎儿成份，当时未清宫，以后月经正常。3月前开始阴道不规则流血，时多时少，1月前阴道掉出鹅蛋大之腥臭“肉块”，同时有咳嗽，痰中带血，头昏头痛。近3日来，头昏头痛加重，并出现剧烈呕吐。去某院妇科门诊求治，在检查中病人突然头痛、呕吐、昏迷，四肢小抽搐，急诊入院。
体格检查 神志不清，脉搏90次/min，呼吸16次/min，血压129/90mmHg，心肺（－），肝脾未扪清，子宫底在耻骨联合上4指，外阴水肿，阴道前后壁有4个紫红色结节，小者直径为0.5cm，最大者直径5cm，掉出阴道之外。子宫2月孕大，前位，活动，双附件（－）。
入院后1小时，呼吸骤停，抢救无效死亡。
实验室检查：入院前20天，胸部X线照片见双肺有结节状影。查血：血红蛋白38g/L，白细胞15.3×10/L，嗜中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.13，大单核细胞0.01，尿妊娠试验（+）。
尸检摘要 子宫长大如拳头，表面有黄豆大结节数个，子宫底右侧有5cm×5cm×6cm大包块，表面有坏死，溃烂，切面呈紫红色，边界不清，已侵及肌层和浆膜，阴道前壁有4个大小不等的紫红色结节（同前），子宫旁有数个蚕豆大小的结节，双附件（－）。双肺内可扪及多个黄豆大小的硬结节，切面为深紫红色，中心有坏死；双侧胸膜脏壁层有局灶性纤维性粘连。脑重1230克，左顶颞部硬膜下有血块约10cm×6cm×0.6cm，左侧脑室后角有核桃大小紫红色结节，右额极也有3cm×2.5cm之紫红色结节。有明显小脑扁桃体疝形成。另胃、十二指肠及空肠内有多条蛔虫。
镜检：取子宫、阴道结节、肺及脑组织病灶做切片检查发现：在明显出血或坏死的病灶中有明显异型性的两种肿瘤细胞，一种瘤细胞呈多角形，胞浆丰富、淡染，细胞界限清楚，核圆形，核膜清楚，核染色质较深染，病理性核分裂易见；另一种瘤细胞，体积较大，胞浆较红染，呈合体性，形状不规则，核深染，多核。此两种瘤细胞互相混合在一起，呈条索状或片块状排列，没有间质和血管，亦未见绒毛结构。 讨论：
1．死者主要患什么疾病？为什么？ 2．死者死因是什么？
3．请用尸检所见解释临症状和体征。 参考答案： 一、病理解剖诊断
1．子宫绒毛膜上皮癌，伴阴道、子宫旁、双肺及脑多发性转移，小脑扁桃体疝。 2．双侧局灶性陈旧性胸膜炎。 3．肠蛔虫症。
二、死亡原因：子宫绒毛膜上皮癌脑转移，小脑扁桃体疝。 绒毛膜癌肺转移（一）-病例分析
患者，女，39岁，因消瘦，咯血5个月入院。曾在外院X线显示左肺大片阴影，诊断为“结核性胸膜炎”，行抗结核治疗3个月，疗效不佳，并出现午后低热，但无盗汗。胸腔穿刺，仅抽出血性液体5ml，涂片检查未见瘤细胞。自发病以来，乏力体重下降，1979年妊娠4个月后流产，诊为葡萄胎，行刮宫4次，未作HCG监测。入院后行妇科检查，子宫孕9周大小，血HCG 64.4万U/L。1周后开胸探查，发现左下肺巨大肿物，约24cm×17cm×8.5cm，左下肺各基底段均为肿瘤浸润，表面灰色，边界不清，质地梗。病理报告肿物内有广泛坏死、出血，肿物凸入左下叶支气管。镜下见出血坏死，其中有成片增生不良的滋养层细胞。 分析题：
1、根据病史及各项检查做出病理诊断。 2、试分析疾病的发生发展过程。
3、从病理角度如何鉴别葡萄胎、恶性葡萄胎及绒毛膜癌 参考答案：
1、绒毛膜癌。依据：病史；消瘦、咯血、肺肿块；HCG；肺肿块病检。 2、葡萄胎→绒毛膜癌→肺转移
3、葡萄胎：绒毛间质高度水肿，血管减少以至完全消失，滋养层细胞增生并有轻度异型性；恶性葡萄胎：水泡状绒毛向子宫肌深层甚至向子宫外侵袭；绒毛膜癌：瘤组织无血管和其他间质存在，也无绒毛样结构。 绒毛膜癌肺转移(二)-病例分析 病例摘要：
女性，28岁，葡萄胎流产后三月，以突然咯血伴消瘦入院，X线检查发现双肺呈弥漫灶状阴影，血及尿中HCG明显升高。 思考题：
1.该患者最可能患的疾病是什么？
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2.该疾病的镜下组织学特点是什么？ 3.其转移有何特点？ 参考答案： 1.绒毛膜上皮细胞癌
2.镜下特点：①癌组织全由异常增生的滋养层癌细胞组成，细胞滋养层和合体滋养层癌细胞排列紊乱、参差相嵌，细胞异型性大,但不伴有间质和血管。②出血坏死明显，此乃肿瘤缺乏血管而靠侵袭邻近血管获取营养、且生长迅速而发生缺血性坏死所致。③无绒毛或水泡形成
3.易经血道转移而到达肺、肝、脑、肾、脾等处，少数病例在原发灶切除后，转移灶可自行消退 单纯性甲状腺肿-病例分析
患者，女，46岁，家住北方农村，颈部肿物已多年，近来体积逐渐增大，并出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状而入院就诊。体格检查发现，甲状腺明显肿大，表现触及多数结节，检测甲状腺功能无明显变化。行甲状腺切除术，标本送病理检查：肉眼见肿大的甲状腺表面及切面有大小不一，数目不等的结节，境界清楚，无包膜。镜下可见甲状腺滤泡大小不一，有高度扩张充满胶质的滤泡，有不含胶质的小滤泡，间质纤维增生。 分析题：
1、根据以上资料给病人做出诊断，并提出诊断依据。 2、病人患病的原因是什么？
3、病人为什么会出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状？ 4、甲状腺出现结节的疾病还有哪些？ 5、本病与甲状腺瘤如何区别？ 参考答案：
1、单纯性甲状腺肿(结节期)；依据：颈部肿物、吞咽困难、声音嘶哑；甲状腺肿大、甲状腺功能无明显变化；病检所见。 2、缺碘。
3、肿大甲状腺压迫食管→吞咽困难；压迫喉返神经→声音嘶哑。 4、纤维性甲状腺炎、甲状腺腺瘤。
5、甲状腺瘤：有完整包膜、压迫周围组织，瘤内组织结构较一致，其形态与周围甲状腺组织不同 甲状腺功能亢进症-病例分析
患者，女，28岁，因心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻来院诊治。体格检查：体温37℃，脉率99/min，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺弥漫性对称性肿大。基础代谢率+57%(正常范围：-10%-+15%)。T3、T4水平升高，甲状腺摄131I率增高。入院后行甲状腺次全切除术，标本送病理检查：肉眼见甲状腺弥漫性肿大，表面光滑。切面质实，色灰红，呈鲜红牛肉状外观。镜下可见甲状腺滤泡弥漫性增生，上细胞呈柱状，并形成乳状状结构突向滤泡腔。滤泡腔较小，腔内胶质少而稀薄，靠近上边缘有成排的吸收空泡。间质血管丰富，明显充血，有大量淋巴细胞浸润并有淋巴滤泡形成。 分析题：
1、病理诊断及依据； 2、分析临床病理联系。
3、除本例外，还有哪些疾病能导致甲状腺弥漫性肿大。 参考答案：
1、甲状腺功能亢进症(毒性甲状腺肿)。依据：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻；突眼；心率增高、基础代谢率升高、T3和T4升高、摄I率升高；病理检查所见。
2、滤泡增生→对称弥漫性肿大；甲状腺激素分泌增加→甲亢(高代谢→产热多→皮肤温暖、多汗、心输出量增加，易饿多食、体得减轻；交感神经兴奋→心悸、易激动、震颤)；免疫损伤球后软组织水肿、淋巴细胞浸润及眼肌肿胀→突眼。 3、桥本甲状腺炎、单纯性甲状腺肿。 糖尿病-病例分析 病例摘要：
某患者，29岁，多饮多食多尿，消瘦，易感染，血糖升高多年，近期出现肾功能衰竭，失明。
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分析题：
1、请做出诊断？依据？
2、试述胰岛、血管、肾脏、视网膜病变。 参考答案：
1、Ⅰ型糖尿病。依据：三多一少(多饮多食多尿、消瘦)；年龄；血糖升高；失明、肾功能障碍。 2、胰岛：不同类型的糖尿病及其不同时期，病变差异很大
Ⅰ型：早期胰岛呈炎症改变以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，后期胰岛数目减少破坏、消失、纤维化。 Ⅱ型：早期常规方法见不到变化，后期B细胞可减少。 血管病变：动脉粥样硬化、细动脉玻变。
肾病变：肾小球硬化（弥漫性肾小球硬化及结节性肾小球硬化）。动脉硬化性肾硬化、急性和慢性肾盂肾炎、肾近曲小管远端上皮细胞有糖原沉积。
糖尿病性视网膜病：背景性视网膜病、增殖性视网膜病、白内障。 伤寒--病例分析 病例摘要：
患者张某，男，20岁，持续高热和腹泻8天，大便每天5-6次，偶尔有粘液，右下腹隐痛，伴食欲差、恶心、呕吐。4年前曾患血吸虫病，接受锑剂治疗，后未恢复，此后无血吸虫疫水接触。
体检：肝脏右肋下2cm，脾脏左肋下1cm，躯干背侧隐约可见3颗比米粒小，压之退色的淡红色皮疹。 血液检查：白细胞未见升高，中性粒细胞占0.7，淋巴细胞占0.30，肥达反应1:160。 大便检查：见少许白细胞及脓细胞，培养无致病菌。 分析题：
1.本例疾病的诊断是什么？依据是？ 2.伤寒的病理变化是什么？ 3.本病的并发症有哪些？ 参考答案：
1.诊断：伤寒。依据：持续高热(病菌释放内毒素)，肝脾肿大(全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生所致，因此血中白细胞也未见明显升高。)，腹痛腹泻(回肠淋巴组织病变最为显著)，皮肤出现淡红色斑点(伤寒杆菌阻塞毛细血管)。 2.伤寒的病理变化是全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生，尤以回肠淋巴组织最为明显，其炎症性质属于急性增生性炎。巨噬细胞吞噬伤寒杆菌，受损的淋巴细胞、红细胞及坏死细胞的碎屑形成具有诊断意义的伤寒细胞，由伤寒细胞聚集形成的小结称为伤寒小结。病变有以下几个方面：①肠道病变：表现为回肠下段淋巴小结和集合淋巴小结，出现四期变化，即髓样肿胀期、坏死期、溃疡期(溃疡长轴与肠纵轴平行)、愈合期；②其它单核巨噬细胞系统的病变：肝脾肿大，骨髓巨噬细胞增生；③其他器官变化：如带有伤寒杆菌的胆汁、心肌变性、皮肤的玫瑰疹和肌肉的蜡样变性(凝固性坏死)等。由于存在这些病理变化，因此临床出现以上症状。
3.并发症有：①肠出血肠穿孔(穿孔常引起弥漫性腹膜炎)②支气管肺炎(小儿多见，由于抵抗力下降继发细菌感染)③其他(胆囊长期排伤寒杆菌成为重要传染源，还可并发化脓性脑膜炎、肾盂肾炎等)。 肺结核、肠结核-病例分析
病史摘要：患者，男，38岁，工人。咳嗽，消瘦1年多，加重1月入院。1年前患者出现咳嗽，多痰，数月后咳嗽加剧，并伴有大咯血约数百毫升，咯血后症状日渐加重。反复出现畏寒、低热及胸痛，至3个月前痰量明显增多，精神萎靡，体质明显减弱，并出现腹痛和间歇交替性腹泻和便秘。10年前其父因结核性脑膜炎死亡，患病期间同其父密切接触。
体格检查：体温38.5℃，呈慢性病容，消瘦苍白，两肺布满湿性啰音，腹软腹部触之柔韧。胸片可见肺部有大小不等的透亮区及结节状阴影，痰液检出抗酸杆菌。 入院后经积极抗结核治疗无效而死亡。
尸检摘要：全身苍白，消瘦，肺与胸壁广泛粘连，胸腔、腹腔内均可见大量积液，喉头粘膜及声带粗糙。两肺胸膜增厚，右上肺一厚壁空洞，直径3.5cm，两肺各叶均见散在大小不一灰黄色干酪样坏死灶。镜下见结核结节及干酪样坏死区，并以细支气管为中心的化脓性炎。回肠下段见多处带状溃疡，镜下有结核病变。 分析题：
1、根据临床及尸检结果，请为该患者作出诊断并说明诊断依据。 2、用病理知识，解释相应临床症状。 3、请说明各种病变的关系。
4、结合实际，请提出对这类疾病的防治方案。 参考答案：
1、结核病：继发性肺结核、结核性胸膜炎、肠结核、结核性腹膜炎；小叶性肺炎。依据：病史；咳嗽、咳痰、消瘦、咯血、胸痛、腹泻便秘；胸片、痰液检查所见；尸检结果。
2、小叶性肺炎及肺结核时炎症刺激支气管、炎症渗出→咳嗽、咳痰；全身消耗腹泻便秘→消瘦；溃疡型肠结核、结核性腹膜炎→腹泻便秘腹痛腹软；结核累及胸膜→胸痛；结核性胸膜炎→胸水；肠结核→腹水。肺内干酪样坏死物液化、小叶性肺炎细支气管为中心的化脓性炎→两肺湿性啰音。
3、肺结核→结核性胸膜炎→胸水；肺结核→肠结核→结核性腹膜炎→腹水；结核病→机体免疫力低下→小叶性肺炎。 4、隔离；抗结核治疗；对症营养。 结核性脑膜炎、浸润性肺结核-病例分析
病史摘要：患者，女，36岁。因头痛、呕吐、发热急诊入院。患者于20多天前因受冷感冒头疼，伴有寒战、高热(体温不详)，以后头痛加重，呈刺跳痛，尤其前额部明显。10天前开始出现喷射性呕吐，呕吐物为食物残渣，无血。当地医院诊断为“流感”，予以相应治疗(具体用药不详)，症状未见明显改善。2天前自觉双下肢麻木，乏力，急诊入安。既往无特殊病史。
查体：体温40℃，脉率110/min。慢性病容，消瘦，嗜睡，神志恍惚，合作欠佳，双眼无水肿，瞳孔等大对称，对光反射存在。心肺检查无明显异常，腹部稍凹陷，全腹有压痛。浅反射及腹壁反射减弱，浅感觉存在，膝反射及跟腱反射未引出，颈强直。克氏征、布氏征阳性。
化验检查：WBC 9.2×10/L,N：0.5，L：0.14。脑脊液压力高，细胞数高，查见抗酸杆菌。X线检查：双肺上部各有一结节状阴影，边缘见模糊的云雾状阴影。 分析题：
1、根据所学知识做出诊断并说明诊断依据。
2、根据病理学知识解释相应症状、体征、化验结果。 参考答案：
1、结核性脑膜炎、浸润性肺结核。依据：头痛、呕吐、发热；颈强直、克氏征、布氏征阳性；脑脊液压力高、查见抗酸杆菌；X线所见。
2、脑脊液循环障碍→颅内压升→头痛、呕吐；结核累及脑膜→脑膜刺激征(颈强直、克氏征、布氏征阳性)；浸润性肺结核→X线所见；感染、脑脊液中抗酸杆菌及中枢神经受损→发热。 结核空洞-病例分析 病例摘要：
男性患者，26岁，X片发现右肺上叶3×2cm结核性空洞。 分析题：
试分析空洞形成的过程及可能的并发症。同时分析体内其它器官相同性质病变可能发生的情况。 参考答案：
结核病灶中的干酪样坏死物液化后经相通的自然管道排出后，在局部就形成了空洞。 液化的干酪样坏死物可经下列途径播散引起并发症：
① 经支气管播散：空洞形成。在肺的其他部位形成新的结核病灶。也可以引起干酪样肺炎。 ② 经血道播散：可造成全身粟粒性结核病。 其他器官的结核病如
①肾结核病可经输尿管播散：输尿管粘膜可发生溃疡和结核性肉芽肿形成，使管壁增厚、管腔狭窄，甚至阻塞而引起肾盂积水。膀胱粘膜三角区最先受累形成结核性溃疡，以后累及整个膀胱。膀胱肌壁受累后膀胱壁纤维化和肌层破坏致膀胱容积变小。膀胱溃疡和纤维组织增生可使对侧输尿管口狭窄或失去正常的括约肌功能，造成对侧健肾引流不畅，引起肾盂积水。 ②骨结核：形成死骨， 在骨旁软组织内形成“冷脓肿”，如穿破皮肤，形成经久不愈的窦道。
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结核病全身衰竭-病例分析
病例摘要： 王××，男，35岁。三年来因肺结核在结核病院住院治疗。三个月前又发现全身无力，食欲不振、腹胀、盗汗，曾去市二院住院治疗，当时诊断“腹腔结核”。因有腹水，疑有结核性腹膜炎。十天前发现颜面浮肿，两天来呼吸困难，不能进食，遂于1998年10月20日8时50分急诊入院。意识不清，全身浮肿，以面部为重。口唇发绀，瞳孔对光反射稍迟钝。脉搏血压测不出，心音及肺呼吸音听不到。双膝反射减弱。胸透：右肺叶间胸膜肥厚。胸部X光片：两肺纤维空洞性肺结核。验痰：结核菌（+），验血：RBC485万，WBC26900，临床诊断：①慢性纤维空洞性肺结核；②全身皮下气肿。经对症治疗，不见好转，于1998年10月21日10时20分死亡。
尸检摘要： 男尸，身长175cm，尸冷、尸僵、尸斑存在。发育正常，营养不良。全身浮肿，颜面、颈部、前胸、肩胛等处均有明显的皮下气肿。开胸前进行水封试验证明右胸腔有气胸。左右胸腔几乎完全闭锁，为纤维性粘连。纵隔内有较多气体。心重210克，肺变实，双肺上叶有大小不一的空洞多个，最大者位于右肺上叶，有4×4cm大小，圆形，空洞壁不光滑。肺胸膜明显增厚、纤维化，有纤维粘连肋骨被撕去的痕迹。肺之切面有支气管扩张、肺气肿。肝重750克，体积缩小，质硬，表面、切面均呈小结节状。肾见有部分肾单位萎缩，肾小球玻璃样变。左肾重150g，右肾重120g。脾重285g，被膜有皱褶，切面滤泡不清，脾窦扩张充血，髓索轻度增厚，窦内有较多的淋巴细胞和中性粒细胞。肠系膜淋巴结稍肿大，有结核病变。胃近幽门小弯侧有一个5.3 ×3.0 cm的溃疡。 分析： 123
各器官主要病理诊断。病理与临床联系 试分析死亡原因。
参考答案：
1、全身性营养不良，慢性纤维空洞性肺结核，结核性胸膜炎，肺实变，肾萎缩，肝硬化，脾大淤血、溃疡型胃癌，气胸。 2、①浮肿；②呼吸困难；③腹胀；④全身无力，食欲不振，盗汗；⑤气胸；⑥腹腔积液。 3、恶病质、全身衰竭。 流行性出血热-病例分析
病史摘要：患者，男，27岁，农民。因发热、头痛、腰痛、口鼻出血5天入院。20天前参加秋收(当地鼠害比较严重)，5天前突发高热、寒战、头痛、全身酸痛，尤以肾区疼痛为甚。血压97/60mmHg，体温38.8℃。面色潮红，呈醉酒貌。睑结膜及咽部、颊粘膜充血、水肿并点状出血。全身皮肤散在淤点、淤斑，肾区叩痛。
实验室检查：WBC 20X10/L，N：0.85，核左移，RBC 600X10/L，Hb:7g/dl。尿蛋白：+++，RBC：10/HP，可见各种管型。 入院后抢救无效，终因循环、呼吸衰竭死亡。
尸检：全身皮肤及黏膜散在瘀点及瘀斑，睑结膜充血、出血，口鼻有血性分泌物。肺表面血管扩张充血并可见点状出血，右心房出血，肾脏体积增大，苍白、水肿，并可见点状出血。镜检：脑组织水肿，血管扩张、充血，可见小灶状坏死。肺组织明显水肿，血管扩张充血，部分区域可见出血，肺泡腔内可见少量粉染液体。心肌细胞水肿并可见小灶性坏死，间质充血、水肿并出血。肾小球毛细血管扩张充血，肾间质极度水肿、充血并出血，部分肾小管变性坏死，管腔内可见各种管型，肾盂及肾盏可见大片出血。 分析题：
1、根据病史、临床表现及尸体解剖资料，做出诊断并说明诊断依据。 2、根据病理变化，解释患者出现的临床表现。 3、该病的主要病理改变是什么？ 参考答案：
1、流行性出血热：休克、肾功能衰竭、出血、发热。依据：病史；发热、头痛、腰痛、口鼻出血、全身酸痛；面色潮红，呈醉酒貌；多处出血(包括右心房出血)；低血压；实验室检查，尸检结果所见。
2、全身性小血管损害→多处出血、发红；出血→休克→循环衰竭；肾充血出血→肾区痛、肾功能障碍；肺充血出血→呼吸衰竭；心脏弥漫性出血→心功能不全；病毒侵入血流→发热。 3、全身性小血管损害。血管心脏、肾、垂体及其他脏器受累。 阿米巴病(一)-病例分析
病史摘要 患者，男，40岁，因发烧2月，咳嗽咯血7天入院。入院前2月开始不规则发热，体温在38℃左右，服药效果不佳。入院前7天，突然剧烈咳嗽，痰中带血。当晚咳血性痰约500ml，此后一直痰中带血，每昼夜痰量200ml～300ml，无明显气促，但
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不能平卧，乏力，食欲不振。既往史：2年多以前曾患“左肺浸润型结核”，入院经一般支持、链霉素、异烟肼等治疗，症状好转，住院42天出院。
体格检查：体温37.5℃，脉搏80/min，呼吸18次/min，血压107/79mmHg。慢性消耗性病容，神清，气管左移，心（-），双肺叩诊过清音，右肺尖部可闻及细湿鸣，右肺前部呼吸音略低于左侧。
实验室检查：血红蛋白79g/L，白细胞0.8×109g/L，嗜中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.20，嗜酸性粒细胞0.02，SR 58mm/h。胸部X线：双肺结核，右隔上升原因不明。痰浓缩查抗酸杆菌三次（-），痰培养三次无细菌生长，痰涂片二次未见细菌及抗酸杆菌。血及脑脊液培养：（-）。
住院后经一般支持、抗结核治疗（链霉素、异烟肼），及止血对症治疗，二周后体温仍波动在37.5℃～39℃之间，加大链霉素剂量，垂体素10u静脉注射止血，强的松每天20mg，经以上处理后，体温一度降至正常，但在住院第17天，咳大量脓痰，双肺底湿鸣，体温再度上升，加大强的松至每天40mg，仍发热不退。住院第24天出现嗜睡，反应迟钝，胸透疑右胸底包裹性脓胸。住院第27天出现昏睡，神经系统检查（-），作右胸腔穿刺抽出桃花样脓液约30ml，恶臭，注入青霉素20万u，链霉素0.5g，静脉滴注金霉素200mg，病情无好转，昏睡日趋严重，肌张力增加。次日，于右肩胛线上第四肋间穿刺注入青、链霉素及美兰10ml，以后病员痰中有美兰出现，作右胸腔闭式引流，每天引出暗褐色脓液200ml～300ml，其中混有豆渣样物及坏死组织，经上述处理体温虽有所下降，但昏迷加重，眶反射消失，四肢肌力消失，同时瞳孔扩大，呼吸不规则。作腰穿，脑脊液每分钟24滴，透明，白细胞135个，红细胞5个，以后血压下降，经升压等多方面抢救无效，于住院33天死亡。
尸检摘要 双肺与胸前壁有纤维性粘连，右胸腔有80ml脓液。左肺稍小，切面肺尖可见一约3cm×2cm×2cm之空洞，其内可见干酪样坏死物。右肺中下叶粘连，与膈肌、肝不能分离，切开为一大脓腔，13.5cm×9.5cm×4.5cm，其内可见红褐粘稠之脓液，向右下肺支气管穿通，脓肿壁厚，脓肿底为膈肌及较大部份肝组织构成。脑表面明显充血水肿，右脑额叶及右后中央回各有一脓肿，大小依次为2cm×2cm×1.5cm、3cm×3cm×1.5cm，脓肿壁厚，切面有红褐色血性脓液溢出，镜检：左肺尖空洞壁上附干酪样坏死物，周围有结核性肉芽肿形成，外周为纤维结缔组织。右肺中下叶脓肿壁上可见较多出血坏死组织，可查见阿米巴大滋养体，壁上有纤维组织及肉芽组织，脑组织充血明显，脓肿壁为胶质细胞增生，出血坏死组织中可查见阿米巴大滋养体。 讨论
1．死者生前患有什么疾病？诊断依据是什么？ 2．死亡原因是什么？
3．死者所患疾病是怎样发生、发展的？ 参考答案： 一、病理解剖诊断
1．肝、肺、脑阿米巴脓肿伴右胸腔积脓 2．左肺继发性肺结核，空洞形成 3．陈旧性胸膜炎 二、死亡原因：全身衰竭 阿米巴病(二)-病例分析 病史摘要：
患者，男，48岁。反复腹泻半年，近20余日来大便呈红色果酱样，大便次数明显增多，每日可达数十次。体检：体温38℃，一般情况较差，精神萎靡，下腹部压痛阳性，肝大，表面不光滑，有波动感。腹部X线片见横膈抬高，以右侧为甚。患者于拍片后下楼时，不慎摔倒，突然面色苍白，四肢厥冷，经抢救无效，1小时后死亡。尸检：心包显著扩大，18cmX17cmX12cm，内含暗红色液体约1500ml。肝重870g，左叶中部可见一12cmX9cmX8cm单房性囊腔，内含咖啡色黏稠液体，有似烂鱼肉的腐臭味。囊腔膈面肝组织及膈肌菲薄，与心尖部心包紧密粘连，并见一通向心包腔的穿孔(直径1cm)。回肠末端有数个溃疡，形状、大小不一，最大者6cm，边缘呈潜行性。腹腔内含草黄*色液体约700ml，肠系膜淋巴结普遍肿大，质软。镜检发现于肝囊腔及肠溃疡周边部查见阿米巴滋养体。 分析题：
1、根据临床表现、实验室检查及尸体解剖检查结果，做出病理诊断并说明诊断依据。 2、试分析本病例的发生、发展经过。 3、本例死亡原因是什么。 参考答案：
1、阿米巴病：肠阿米巴、肝阿米巴脓肿、阿米巴性心包炎(心包积液)、阿米巴性腹膜炎(腹腔积液)。依据：红色果酱样大便、
回肠末端溃疡；横膈抬高、肝内有含有咖啡色黏稠液体的囊腔；心包扩大、含暗红色液体、肝囊腔有一向心包腔的穿孔；腹腔积液；镜检查见阿米巴滋养体。
2、成熟包囊被食入后在肠液作用下发育为小滋养体→侵入肠粘膜溶解破坏组织→肠阿米巴→滋养体经肠壁小静脉随门静脉入肝→溶解破坏组织形成肝阿米巴→周围突破→膈下脓肿、脓胸、肺脓肿、肝膈肺联合脓肿、阿米巴性心包炎、阿米巴性腹膜炎等。
3、可能的死亡原因是肝破坏出血。 血吸虫病-病例分析
病史摘要：患者，女，36岁。自幼生长在南方。近两年来，经常腹泻，有便血史。体检：较消瘦，腹部膨隆，肝未触及，脾脏明显增大，下缘在季肋下5cm。腹部移动性浊音，大便检查出血吸虫卵。 分析题：
1、根据临床和化验室检查，作出病理诊断。
2、用病理知识解释患者的临床症状、体征，并说明各种病变的关系。 参考答案：
1、血吸虫病、血吸虫性肝硬化、脾肿大、腹水。依据：生长于南方；腹泻、便血；脾大、肝未触及；移动性浊音阳性；检出血吸虫卵。
2、虫卵沉积于肠粘膜下层和固有层→斑片状病灶伴肠粘膜充血、水肿、坏死脱落→腹痛、腹泻、脓血便。虫卵随门静脉到肝→肝纤维化→肝硬化→腹水、脾大；长期消耗→消瘦 棘球蚴病-病例分析
病史摘要：患者，男，53岁，牧民。反复咳嗽，咳白色粉皮样痰半年，经常服用“甘草片”等止咳药。1天前因右上腹部被马踢，约1小时后突然倒地，呼吸急促，面色苍白，四肢湿冷，在送往医院的途中死亡。
尸检：右肺下叶可见一囊腔，囊壁厚0.3-0.8cm，内充淡黄*色浑浊液体约60ml，界限清楚，并与右下支气管相通。镜检可见囊壁内层为均质红染的物质，外层为纤维组织，见大量嗜酸性粒细胞和淋巴细胞及嗜中性粒细胞浸润。腹腔内见大量白色浑浊液体，约1200ml。其中可见米粒到花生米大小的乳白色颗粒和囊肿。肝右叶可见囊腔1个，直径约8cm，内容物已流失，壁厚0.3-0.5cm。镜检可见，囊腔最内层为单层排列的生发细胞，囊腔内表面附着小囊腔，并可见原头蚴，其余改变与肺部相同。其余各脏器毛细血管高度扩张充血，在肾小球毛细胞血管查见透明血栓。 分析题：
1、根据临床表现和尸体解剖结果，做出病理诊断并说明诊断依据。 2、分析其死亡原因及过程。 参考答案：
1、棘球蚴病：肝棘球蚴囊肿、肺棘球蚴囊肿、腹腔内棘球蚴囊肿、过敏性休克、DIC。依据：病史；咳嗽、咳白色粉皮样痰；突然倒地，呼吸急促，面色苍白，四肢湿冷；尸检肺肝腹腔均见囊肿、镜检所见；肾检查见透明血栓。 2、马踢→肝囊肿破裂→过敏性休克→DIC→死亡。 慢性宫颈炎、淋病、尖锐湿疣、宫颈癌-病例分析
病史摘要：患者，女，23岁，已婚。反复白带增多4年余，性交后出血3个月。4年前发现白带增多，淡黄*色黏稠，服抗生素好转。黄色白带不断。2年前，去医院妇科就诊，白带见真菌，妇科检查见：阴道壁有多发性疣状突起，宫颈重度糜烂、触之易出血，并有多处疣状物突起；宫颈口有大量黏液脓性分泌物涌出。取分泌物涂片，培养和PCR检查见：多形核细胞内G+双球菌，淋球菌、人单纯疱疹病毒，人乳状瘤病毒阳性。宫颈细胞学镜检发现可疑癌细胞；宫颈活检，诊断为宫颈原位癌。行宫颈锥形切除术，切除标本送病理检查。肉眼观：宫颈全周广泛糜烂，粗糙并出血，有3个0.3-0.8cm的扁形锐利疣状突起；切开见宫颈管内有1个息肉，约1cm长。镜下观：①糜烂处鳞状上皮组织排列紊乱失极性，细胞明显异型。部分基底膜已不完整，癌细胞大量可见。②疣状突起部，上皮角伸长，过度角化和增生，凹空细胞大量可见。③宫颈管处，炎性息肉。 分析题：
1、做出临床诊断和病理诊断。 2、黄色白带可能由什么引起？ 3、性交后出血有哪些疾病可能？ 4、镜下见大量凹空细胞提示什么？
参考答案：
1、临床诊断：慢性宫颈炎、淋病、尖锐湿疣、宫颈癌。病理诊断：化脓性炎、宫颈糜烂、宫颈鳞状细胞癌、子宫颈息肉。 2、宫颈炎。
3、宫颈炎(糜烂)、子宫颈息肉、宫颈癌、尖锐湿疣、子宫内膜异位症、盆腔炎等。 4、提示尖锐湿疣。
乳腺浸润性小叶癌的病理诊断和鉴别诊断
乳腺浸润性小叶癌（ILC）比较少见，人们虽然对经典型ILC已经有了比较多的了解，但对其组织学的多样性却认识的不够深入。本文的目的是在对ILC的各种组织学类型做一较全面论述的基础上，对其诊断及鉴别诊断问题进行讨论，使人们对ILC有一个更全面的了解。
临床
ILC的发病年龄，我们的一组资料（43例）为27-81岁，平均51岁，和文献报道的相似，老年患者比35岁以前的妇女常见。累及双侧乳腺比例较高。
几乎所有的患者均出现乳腺肿块，且常没有明显的界限，有些病例只表现为乳腺增厚，或小结节感。大的肿块可固定，并引起皮肤挛缩，表浅且较小的瘤块也可引起局部皮肤改变。乳腺影像学检查，最常见的图像是不对称性的、没有明确边缘的密度改变，钙化灶少见。
肉眼检查
表现为从没有明显的改变到累及整个乳腺的弥漫性病变。典型病例形成具有不规则边缘的肿块，质地硬到坚硬。因为肿瘤和周围组织融为一体，所以用手触摸比用眼观察更易确定其边界。切面大多数病例为灰白色，有硬化性和纤维性外观，一般没有出血、钙化和黄白色条纹，也没有囊腔形成。有些切除标本肉眼看不到异常，触之只是稍硬、有橡皮感或揉面感，给人一种良性病变的感觉。有的病例形成无数的小硬结，触膜有砂粒感，局部与硬化性腺病类似。
形态学改变
细胞类型
我们的一组资料中，有81%的ILC病例为小细胞性（和浸润性导管癌相比）。实际上在这类小细胞中可以分为两类：一类是真正的小细胞，核均质深染，无核仁，胞浆少，嗜伊红性。另一类是中小细胞，核染色质细，有时可见小核仁，胞浆稍多，淡染透明或伊红色。上述两种细胞都比较圆，均匀一致，核多形性和异型性均不明显，可有小的核裂，核分裂亦少见。另外，部分细胞中可见到胞浆粘液空泡，有的呈印戒样，有些空泡中间可见嗜酸性小红球，这种小红球AB/PAS染色阳性。此外，还有少数病例癌细胞比较大，多形性和异型性比较明显，细胞核可偏位，染色质粗，核仁常较明显，类似浸润性导管癌细胞。许多癌细胞胞浆丰富，呈嗜酸性颗粒状或泡沫组织细胞样，有的细胞呈肌样或浆细胞样亦可见到胞浆内空泡和小红球结构，核分裂较易看到。
组织结构类型
ILC的组织构型比较复杂，主要有：①经典型：癌细胞一般比较小，缺乏粘附性象撒石子一样散布在胶原化的间质中。癌细胞常表现为单个细胞线状排列，在区域性范围内有一定的方向性，或者围绕残存的腺管呈“靶状”或洋葱皮样浸润。有的病例象硬癌一样，癌细胞呈散在浸润。②腺泡型：浸润细胞呈实性类圆形细胞巢，每个癌巢一般由20-30个以上癌细胞构成。细胞比较小，排列紧密或松散。胞浆淡染或呈透明状。③实性弥漫型：癌细胞呈弥漫片状分布，细胞小到中等大，缺乏粘附性，或者细胞界限不清，间质成分少，坏死和核分裂像均少。④印戒细胞型：癌细胞大部分呈印戒细胞样。⑤粘液型：有大量的细胞外粘液，并形成粘液湖，周围有小叶原位癌或ILC的各种形态。⑥小梁型：癌细胞呈两排细胞以上的条索状或小梁状浸润。⑦小管型：细胞排列呈发育不好的小管状，其管腔常狭小和闭塞，但形状比较整齐。⑧多形型：癌细胞比较大，多形性异型性均比较明显。⑨混合型：上述组织学类型均不占优势，表现为两种或两 种以上类型的混合。
以上各亚型之间在形态学上有许多共性，我们的资料显示：74%的病例具有靶样结构和“列兵样”排列（或称单列线样排列），83%的病例癌灶中残留正常小叶单位，53%的病例癌组织呈跳跃式分布（或称多灶性），65%的病例有小叶原位癌存在，40%的病例癌内
和癌旁有淋巴细胞反应，大多数病例都 有不同程度的胶原纤维化，核分裂和细胞坏死均少见。
鉴别诊断
ILC的冰冻切片诊断
ILC的冰冻切片诊断，特别是在切片质量不好的时候，是导致误诊一大陷阱。许多ILC的送检标本，肉眼检查没有明显的肿物，有些病例甚至看不出异常，用手触之只是稍硬，有揉面或砂砾样感，大体标本检查给人一种良性病变的印象。再加上镜下ILC的细胞形态一般比较温和，浸润在富于纤维胶原间质的细胞小而散在，或呈不明显的小灶状分布，容易将癌细胞误认为是间质内的小血管分支、浸润的炎细胞或间质细胞。特别是取材位于肿瘤的边缘和出现较多淋巴细胞、浆细胞和组织细胞反应时，就更易误诊为炎症。相反，某些炎症性病变临床上很象乳腺癌，肉眼大体标本也难以区别两者，镜下病变有间质成分的反应性增生，炎细胞可在腺管周围呈同心圆样分布，特别是出现较多的浆细胞时，浆细胞可排列成索条状，甚至是单列线样浸润，胞浆丰富、核偏位，容易误诊。硬化性腺病的假浸润现象很像ILC（鉴别诊断见后）。乳腺实性ILC和恶性淋巴瘤也容易互相发生混淆。
ILC和腺病的鉴别 硬化性腺病
可以出现索条状、线状假浸润的图像，也可排列成洋葱皮样的结构，甚至累及周围神经和血管壁，低倍镜容易和ILC混淆。以下几点有助于区别：①硬化性腺病假浸润的腺体明显受压，仍可见有两种细胞。ILC为一种细胞，均匀一致，一般不受压（有时可以出现细胞变形受压的人为现象）。②硬化性腺病一般可见小叶轮廓；ILC小叶结构破坏，但病变可呈跳跃性，之间存在残留的正常小叶。③硬化性腺病的基质内可见到梭形细胞；ILC没有梭形细胞。④硬化性腺病缺乏真正的单列线状浸润，ILC常有单列线样排列。⑤ILC常可见到胞浆内空泡，硬化性腺病一般没有。⑥ILC可有脂肪内浸润，而硬化性腺病一般缺乏。 此外，硬化性腺病伴有小叶原位癌时，形态可与腺泡型ILC类似，注意腺泡样结构的特点和其它改变不难鉴别。 微腺型腺病
小管型ILC有时会误诊为微腺型腺病。以下几点有助于区别：①小管型ILC的小管常为发育不好的腺管，腺腔多呈闭塞状；而微腺型腺病的小管呈开放性。②微腺型腺病的小管内常 有胶样分泌物，而小管型ILC常无分泌物。③小管型ILC除小管外，还可以见到经典型的浸润特点。 浸润性导管癌（IDC）和ILC的鉴别
ILC在诊断上主要与IDC鉴别。对典型病例鉴别一般比较容易，但有不少病例存在程度不同的困难，主要原因是两者在细胞形态上和浸润方式上有相似性。以下几点有助于区别：①IDC细胞一般较ILC大，多形性和异型性比较明显，粘附性强。②IDC常无散在、间断性单列线样和靶样浸润的特点，虽然偶尔也会出现单列线样和靶样浸润，但其细胞更富粘附性，呈连续粗线状，局部可出现两排细胞，而不是泪滴状。③IDC常无多灶性和跳跃式分布，也较少见到癌灶内残留终末导管小叶单位。④IDC坏死多且核分裂像容易找到。⑤ILC可见到小叶原位癌，而IDC常有导管原位癌的各种表现。⑥ILC和IDC都可以出现腺泡样结构，但前者仍具备细胞小、圆且一致，粘附性差和核分裂少等特点。另外，IDC在原发灶内的腺泡样结构比较少见，但在脂肪和肌肉中浸润灶内及淋巴结转移灶内可以见到。⑦ILC的小梁结构较IDC小，且多少有一点方向性。⑧ILC的小管结构其形状比较一致，管腔闭塞的比较多，细胞小有极向感；而IDC的管状形态不规则，细胞异型性大。⑨胞浆内的粘液空泡和小红球样的结构及印戒样细胞多见于ILC，少数情况可以在IDC看到，鉴别要结合浸润方式和其它情况综合考虑。多形性ILC的细胞多形性和异型性都比较明显，与IDC类似，但不同的是前者保留了经典型的浸润方式此外，在一般情况下，炎细胞反应IDC较ILC更明显。
ILC和淋巴造血组织肿瘤的鉴别
实性弥漫性ILC的细胞一致，缺乏粘附性，常有小的核裂，也可缺少典型ILC的浸润形式，容易和乳腺淋巴瘤、浆细胞瘤及粒细胞肉瘤混淆。某些经典型ILC也可类似硬化性淋巴瘤。上述淋巴造血肿瘤也可出现单列线样和靶样排列，或出现上皮内病变样图像（可误为是ILC的Pagetoid浸润）。白血病细胞在腺泡上皮内浸润，也可类似小叶原位癌。由于乳腺淋巴造血肿瘤罕见，在诊断时往往想不到，所以许多时候两者易发生混淆，以下几点有助于鉴别：①ILC多少会有经典型的细胞特点和浸润方式；②ILC常会出现粘液性空泡，有时可见空泡内的嗜酸性红球；③实性型ILC往往会有一个比较明确的镜下界限，周边有时可以见到原位癌和异型增生；④粒细胞肉瘤可以找到原始嗜酸性粒细胞；⑤出现淋巴上皮病变支持淋巴瘤；⑥免疫组化容易鉴别。 多形性ILC部分又可称为组织细胞样癌，癌细胞 呈组织细胞样，可在富于淋巴细胞的间质内浸润，有时可类似于乳腺的Rosai-Dorfman病，而前者可以见到ILC的典型改变，能够区别。 ILC淋巴结转移的鉴别
淋巴结转移性ILC（尤其是癌细胞较少时）与增生的窦组织细胞区别有时是很困难的，特别是和印戒样窦组织细胞增生症及嗜粘液性组织细胞的鉴别就更困难。
ILC与印戒样组织细胞的鉴别，前者粘液阳性，后者不含粘液；前者上皮性标志物阳性，后者组织细胞标志物阳性。ILC与嗜粘液性组织细胞的鉴别一般要靠免疫组化。另外，乳腺癌的S100阳性率很高，如遇到原发病灶不明的淋巴结转移癌，尤其是在乳腺引流区内，癌细胞S100明显阳性，一定要考虑到是否有乳腺癌的可能。当ILC淋巴结转移弥漫性地破坏淋巴结时，其形态可类似淋巴瘤，在有乳腺原发癌的情况下，两者的鉴别诊断一般没有什么问题，必要时可用免疫组化区别。
ILC和乳腺转移性肿瘤的鉴别
因为许多恶性肿瘤转移到乳腺后，可出现和ILC相似的组织学形态，再加上ILC往往是多灶性，所以在没有发现原发灶以前，鉴别两者有时是十分困难的。例如：①胃肠道的粘液细胞癌转移到乳腺可在小叶内浸润，甚至出现单列线样和靶样排列，非常类似于ILC。②透明细胞型黑色素瘤浸润转移到乳腺，可呈腺泡状，核比较一致，与透明细胞腺泡型ILC类似。③类癌和神经母细胞瘤转移到乳腺，可类似伴有神经内分泌分化的ILC。④肺小细胞癌乳腺转移容易和弥漫型ILC混淆。⑤皮肤小汗腺癌转移到乳腺也可出现和ILC类似的组织学形态。重要的是头脑里要对乳腺转移癌有警惕性，才能进一步想到去区别两者。 免疫组化在ILC和转移癌的鉴别中可以提供一定的帮助，但有时是极为有限的。EMA、GCDFP-15、S100和CEA在ILC的阳性率都很高，在考虑与某种转移性肿瘤鉴别时，可选择使用。——摘自《诊断病理学杂志》 淋巴结反应性增生与恶性淋巴瘤的鉴别诊断问题
淋巴结组织良性反应性增生（RH）与恶性淋巴瘤（ML）的组织学鉴别诊断一直是临床病理诊断中的难题。误诊率高达10%～30%，尤其是基层医院病理工作者更为严重。往往一张疑难的淋巴结切片到全国各大医院病理科会诊，亦得不到统一的诊断意见。早年有一位著名的肿瘤病理学家曾说过“没有一个病理学家不在淋巴瘤诊断方面犯错误……”，可见RH与ML的组织学鉴别诊断是十分困难。但是作者认为病理工作者不应望而生畏，而应该有开拓精神，努力去攻克这个难关。任何事物均有它的内在规律，这种规律是可知的，关键是我们能否去深入探索，变不知为知之。何况在辅助RH与ML诊断的新技术不断产生，如免疫组化、基因诊断等新技术问世。当然还以常规切片组织学鉴别诊断为基础，即在HE切片方面下功夫，RH与ML组织学改变必有其内在规律。如果能掌握二者的内在规律，就可以达到正确诊断，减少误诊。下面作者将多年来在探索RH与ML，鉴别诊断方面的一些体会作一介绍，以及当前一些研究进展状况，供同道参考。
1 抓住RH组织学变化的核心-免疫反应这个本质去认识其变化规律 由于淋巴网状组织是由多种免疫活性细胞（T、B淋巴细胞、组织细胞及树突细胞等）组成。当受到抗原性刺激，导致不同程度的免疫增生反应。这种反应程度又因机体反应性不同而有差异。加之淋巴网状组织学结核与一般上皮、软组织结构不同，缺少基底膜等，宜为识别良恶性的指标。因此RH组织学改变复杂多变，很容易产生以下情况：（1）不同程度的正常组织学结构的变异；（2）大细胞增多；（3）分裂像增多等假恶性征象，往往是造成误诊的重要原因。如果从免疫反应这个本质上理解分析这些改变，就可以看出机体增强免疫细胞加快增殖衍化，豁然数量上增多，淋巴结有被膜限制，致淋巴窦闭合，淋巴滤泡增生、大细胞增多及分裂像多见，当细胞免疫为主则淋巴滤泡数量少。上述改变随着抗原刺激的消除而复原。相反ML因其瘤细胞遗传特性发生了变异，产生相对无限止的克隆性增生，不能逆转正常。同时也失去了正常免疫功能。在上述认识的基础上提出关于RH与ML鉴别诊断要点如下：
1.1 以成熟浆细胞为标志的B淋巴细胞衍化系列现象是RH的主要组织学改变特征，亦是RH与HNL组织学鉴别的有效指标。其形态学要点是：（1）以小淋巴细胞为主的多种细胞成分组成，其中有大小、形态不一的T、B转化淋巴细胞、组织细胞等。组织像繁杂，缺乏单一性；（2）不定量的成熟浆细胞散在上述背景中，这标志着B淋巴细胞的体液免疫功能是正常的。相关连的T淋巴细胞免疫功能也是正常的，但缺乏形态学标志。相反NHL是以某一型淋巴细胞或组织细胞相对单一性增生，不能产生衍化系列，更不能产生成熟浆细胞。当然要注意在瘤区中与周边残留的正常淋巴组织中仍有类似RH的改变，出现浆细胞等。这是肿瘤宿主对肿瘤的免疫反应。
1.2 对假恶性征象的正确认为：对NHL的组织学诊断，首要是抓住瘤细胞的克隆性增生，不可逆性，及对正常组织的侵蚀与破坏性等质的改变。而淋巴结等结构的改变是相随而产生的。千万不能把结构的改变放在第一位，因为RH均可有不同程度的组织结构的改变（应称为紊乱）。RH的淋巴窦闭合，不能误认为结构的破坏。用网状纤维染色，可见到淋巴窦区网状纤维集中现象。即使是部分淋巴窦可见，也不能确定是良或恶性。青壮年淋巴结、RH可以见到很多正常分裂象，其数量可达5个/HEP，比低、中度恶性淋巴瘤还多见。大的免疫母细胞及组织细胞在病毒性淋巴结病中最明显，不是恶性变的指针。总之对组织学改变应以质的改变为主，综合全面分析下诊断，千万要防止主观片面抓住某一表面现象，牵强符合，容易犯错误。
1.3 以免疫母细胞增生性淋巴结病与何杰金氏病的鉴别诊断，一般因病毒感染或病毒性疫苗注射后引起的淋巴结肿大，切片中在增生的小淋巴细胞中见到许多体积较大的免疫母细胞散在，单核、极少为双核、核仁明显。经验不足者误认为R-S细胞，诊断何杰金氏病，淋巴细胞为主型及混合细胞型。鉴别要点是：（1）确切掌握R-S细胞的形态标准，R-S细胞各型共有的是体积大，多数在25μm～60μm，而免疫母细胞的两值比为1∶3左右。R-S细胞最大核仁同切片的红细胞相近；（2）R-S细胞常是以诊断性R-S细胞为代表的多型R-S细胞系列细胞出现。目前已明确R-S细胞共分6型，其中L/H型→单核型→双核（诊断性）型→多形型演变成系列现象，L/H型还可演变成腔隙型、固缩型。某一型何杰金氏病以某一类型R-S细胞为主，伴有其他相关类型的出现，这是很重要的诊断依
据。则免疫母细胞增生，常是单一型，大小形态十分相似。完全单一类型R-S细胞的何杰金氏病是十分少见的；（3）何杰金氏病常表现免疫反应低下，除滤泡间何杰金氏病以外，其他各型很难见到有淋巴滤泡增生等现象。而免疫母细胞增生性淋巴结病常有淋巴滤泡增生等免疫反应旺盛的现象。 1.4 病史的参考作用
RH病变往往有特定的病史，有时在鉴别良、恶性起很重要的作用。例如淋巴结时大时小，先发热后淋巴结肿大，近期有病毒感
染，疫苗注射史，附近有慢性感染灶，脱屑性皮肤病等。而淋巴瘤则淋巴结进行性增大，先肿大后有低热，无明确原因的无痛性淋巴结肿大。特别在缺少典型的组织学改变时更应重视病史有参考。作者认为病理工作者应勤于走出诊断室或请病人到诊断室亲自询问病史，检查病人，对正确的诊断十分有益。 亚健康状态-病例分析 病例摘要：
某男，33岁，工作勤奋，经常加班，甚至到深夜，久而久之，他逐渐感觉周身疲乏无力，肌肉关节酸痛，食欲不振，到医院做了全面检查之后，未发现阳性体征和检验结果。 分析题：
1、请问他的身体状况处于何种状态？ 2、是否需要治疗？ 参考答案：
1、处于亚健康状态。
2、因为他在体检后没有发现疾病的存在，但又有疲劳、食欲不振等表现，并不属于健康状态，所以他是处于疾病和健康之间的第三种状态即亚健康状态。处于亚健康状态的个体不需要治疗，但需要通过自我调节如适当休息、放松、增加睡眠等逐步消除这些症状，使机体早日恢复健康。 细胞凋亡-病例分析 病史摘要：
患者，王某， 男 ，47岁，急性淋巴细胞性白血病，经连续化疗8周，自觉症状减轻，但食欲减退，轻度脱发，有低热。抽血，分离淋巴细胞作DNA琼脂糖电泳，常规透射电镜检查及核酸内切酶活性测定，发现：DNA电泳谱呈梯状条带；电镜检查发现：细胞皱缩，胞膜及细胞器相对完整，核固缩；核酸内切酶活性显著增强。 分析题：
病人淋巴细胞发生什么病理改变？为什么？ 参考答案：
病人淋巴细胞发生凋亡改变，依据是DNA琼脂糖电泳、电镜检查及核酸内切酶活性测定。 水、电解质代谢紊乱-病例分析
病史摘要：王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻6～8次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。
体格检查：精神萎靡，体温37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压
86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。 实验室检查：血清Na125mmol/L，血清K3.2mmol/L。 请问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？ 参考答案：
患儿发生了低渗性脱水和低钾血症。 一、低渗性脱水：
1、病史：呕吐、腹泻、不能进食，4天后才入院，大量失液、只补水，因此从等渗性脱水转变为低渗性脱水。 2、体检：皮肤弹性减退、两眼凹陷、前囟下陷，为脱水貌的表现。 3、实验室检查：血清Na125mmol/L(<130mmol/L) 二、低钾血症：
1、病史：呕吐、腹泻、不能进食-----钾摄入不足、消化道丢失钾(小儿失钾的主要途径是胃肠道)；补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内。
2、体检：精神萎靡，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝--神经肌肉兴奋性降低的表现。 3、实验室检查：血清K3.2mmol/L(<3.5mmol/L) 等渗性脱水-病例分析
病例摘要：男性患儿,2岁,腹泻2天,每天6-7次,水样便;呕吐3次,呕物为所食牛奶,不能进食。伴有口渴、尿少、腹涨。
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体格检查:精神萎靡,T37℃,BP11.5/6.67KPa(86/50mmHg),皮腹弹性减退,两眼凹陷,前囟下陷,心跳快而弱,肺无异常所见,腹胀,肠鸣音减弱,腹壁反射消失,膝反射迟钝,四肢发凉。 化验检查:血清K3.3mmol/L,Na140mmol/L。 分析题：
该患儿发生何种水、电解质紊乱?依据是什么? 参考答案：
1、等渗性脱水。病史腹泻、呕吐；口渴、少尿；外周循环衰竭表现：心跳快弱、血压下降；脱水征：皮肤弹性下降、两眼凹陷、前囟下陷；中枢神经系统功能失常：精神萎靡；脱水热；Na140mmol/L。
2、低钾血症。病史腹泻、呕吐；神经肌肉兴奋性降低：腹胀,肠鸣音减弱,腹壁反射消失,膝反射迟钝；血清K3.3mmol/L。 低钾血症-病例分析 病例摘要：
李某,女,37岁,患糖尿病半年,近三天食欲减退,呕吐频繁,精神萎靡不振,乏力。今日出现神智不清急诊入院。查体:浅昏迷、呼吸深大,BP10.7/8.53KPa(80/64mmHg),键反射减弱。化验:尿常规:蛋白(+),糖(+++),酮体(+)。入院后注射胰岛素72单位,并输入0.9%盐水及乳酸钠,患者神志逐渐清醒,但有烦躁不安,并出现心律不齐。查心电图出现T波低平,频繁室性早搏,查血K2.0mmol/L,Na141mmol/L。 分析题：
1、患者主要发生了哪种水电解代谢紊乱？ 2、试分析发生原因？ 参考答案：
1、主要发生了低钾血症。病史、应用胰岛素、酸中毒，实验室检查及心电图都支持低钾血症。 2、糖尿病大量应用胰岛素→细胞外钾移向细胞内；酸中毒→细胞外钾移向细胞内、肾排钾增多。
呼吸性酸中毒代谢性碱中毒-病例分析 病例摘要：
某慢性肺心病人，其血气分析和电解质测定结果如下：pH7.40，PaCO267mmHg(8.9kPa),HCO340mmol/L,血Na140mmol/L,Cl90mmol/L。 分析题：
该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？ 参考答案：
患者同时存在呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒。根据病史和PaCO2指标可推测存在呼吸性酸中毒。根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒，但根据AG值测定AG=140-（90+40）=10mmol/L，可排除该患者有代谢性酸中毒。根据病人pH值在正常范围,可推测病人发生了代偿性呼吸性酸中毒或者病人发生了呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,若是代偿性呼吸性酸中毒,则HCO3
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代偿升高的值应等于实测值，若患者合并有代谢性碱中毒,则实测值应大于HCO3代偿升高的值。慢性呼吸性酸中毒时HCO3的预计值应等于：
HCO3=24+ HCO3 =24+ 0.4×ΔPaCO2±3 =24+0.4×(67-40)±3 =24+(10.8±3) =31.8-37.8mmol/L
因为实测HCO3为40mmol/L，高于预测范围的最高值，说明患者除存在呼吸性酸中毒外，还存在代谢性碱中毒。 代谢性碱中毒呼吸性碱中毒-病例分析 病例摘要：
某冠心病继发心力衰竭患者，服用地高辛及利尿药数月。血气分析和电解质测定显示：pH7.59，PaCO2 30mmHg（3.99kPa），HCO328mmol/L， 分析题：
试分析该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？ 参考答案：
患者pH为7.59，明显高于7.45，存在碱中毒。引起pH上升有两种可能性：PaCO2原发性减少引起呼吸性碱中毒；HCO3原发性
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-升高引起代谢性碱中毒。本例患者既有PaCO2下降，又存在HCO3增高，故患者有可能两种情况均存在。根据单纯性酸碱平衡紊乱代偿调节的规律，当PaCO2原发性减少引起呼吸性碱中毒时，HCO3则应代偿性减少，低于24mmol/L的正常水平，该患者实际HCO3为28mmol/L，故存在代谢性碱中毒；当HCO3原发性增高引起代谢性碱中毒,PaCO2则应代偿性增高,其数值应高于40mmHg（5 .55kPa）的正常水平,该患者实际PaCO2为30mmHg（3.99kPa）,故存在呼吸性碱中毒。 三重型酸碱平衡紊乱--病例分析 病例摘要：
某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者，用利尿剂、激素等治疗，血气及电解质检查为：pH7.43，PaCO261mmHg,[HCO3]38mmol/L,血[Na]140mmol/L,[CL]74mmol/L[K]3.5mmol/L。 分析题：
此患者发生了何种酸碱平衡紊乱？ 参考答案：
分析：该患者PaCO2原发性升高，为慢性呼吸性酸中毒，计算代偿预计值为： Δ[HCO3]↑=0.35ΔPaCO2±3=0.35(61-40)±3=7.45±3
代偿预计值为：正常[HCO3]+Δ[HCO3]=24+(7.45±3)=31.45±3，而实际测得的[HCO3]为38mmol/L，大于代偿预计值，因此肯定有另外的一种碱中毒，即代谢性碱中毒的存在。
那么有没有代谢性酸中毒呢？用AG值可以分析：AG=[Na]-[CL]-[HCO3]=140-38-74=28，明显升高，因此可判断代谢性酸中毒的存在。最后得知此患者发生了：呼酸、代酸、代碱三重型的酸碱平衡紊乱。 缺氧-病例分析 病例摘要：
患者李某，入院后进行实验室检查各血氧指标为：PaO2 97mmHg，PvO2 60mmHg，血氧容量10.8ml/dl，动脉血氧饱和度97%，动静脉血氧含量差2.8ml/dl。 分析题：
此患者可有何种类型缺氧？为什么？ 参考答案：
血液性缺氧和组织性缺氧。
1、血液性缺氧：因为血氧容量降低，正常值为20ml/dl。 2、组织性缺氧：因为PvO2升高、动静脉血氧含量差降低。 发热-病例分析 病例摘要：
某女，33岁，妊娠晚期因大叶性肺炎入院，曾有心肌炎病史。 发热39℃2小时，心率120次/分。 分析题：
试讨论该病人是否需要采取解热措施，如需要可采取哪些方法？ 参考答案：
需要解热。因曾有心肌炎病史，且心率已达120次/分。 可采取以下措施：
1、控制原发病：积极治疗大叶性肺炎； 2、物理降温：酒精擦浴等。 3、药物解热
4、支持治疗：补充营养、维生素等。 上呼吸道感染发热-病例分析 病例摘要：
朱某，男，47岁，3天前开始发热，体温38℃左右，伴咽喉痛、鼻塞及咳嗽，无呕吐与腹泻。体检：体温38.2℃，咽部充血。心律齐，心率90次/分，无杂音闻及。两肺呼吸音清晰。腹平软无压痛。肝脾未扪及。
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分析题：
该患者发热的原因是什么？ 参考答案：
根据患者的病史和体检，患者最大可能是发生了上呼吸道感染。上呼吸道感染多由病毒引起，主要有流感病毒、副流感病毒等，细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，尤以溶血性链球菌为多见。患者常在受凉、疲劳等诱因作用下，机体或呼吸道局部防御功能降低时，使原已存在于呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌大量繁殖，引起上呼吸道感染。病毒、细菌等作为发热激活物，使机体产生内生性致热原，进而导致机体发热。 失血性休克(一)-病例分析
某女，29岁，因车祸头部及肢体多处创伤，并伴有大量出血(估计1200ml)，经清创手术及输血(500ml)、输液(生理盐水1000ml)处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高浓度达8mg。最终因抢救无效而死亡。 问：1、该患者应属何种休克？
2、你认为该患者处理措施是否合理？为什么？ 参考答案： 1、属失血性休克。
2、处理措施不合理。原因：虽然去甲肾上腺素可使血管收缩有助于提高血压，但是浓度过高会加重微循环的缺血缺氧，加重休克的进一步发展 失血性休克(二)-病例分析 病史摘要：
患者黄××，男性，19岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。伤后送医院，途中患者渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。 分析题：
1、该患者应属何种休克？
2、 送院前该患者处于休克哪一阶段？ 3、 此阶段微循环变化的特点是什么？
4、 请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则。 参考答案：
1．该患者应属失血性休克（低血容量性休克） 2．送院前该患者处于休克初期（缺血缺氧期）
3．此阶段微循环变化的特点是：大量真毛细血管关闭；动静脉吻合支开放；毛细血管前阻力↑↑>毛细血管后阻力↑；少灌少流，灌少于流。
4．止血，补充血容量(需多少补多少、及时尽早、心肺功能允许)，纠正酸中毒，合理应用血管活性药物(休克早期可用舒张血管药物、后期在充分扩容的基础上可适当应用缩血管药物)，防治细胞损伤、防治器官衰竭、支持营养等。 弥散性血管内凝血-病例分析 病例摘要：
某患儿发热，呕吐、皮肤有出血点，出血点涂片检查见脑膜炎双球菌。治疗中出血点逐渐增多呈片状，血压由入院时的92/94mmHg（12,2/8.5kPa）降至60/40mmHg（8.0/5.3kPa）。 分析题：
1、可能的诊断是什么？依据是？ 2、应进一步对该患儿作什么检查？ 参考答案：
1、DIC。依据：出血、血压下降。
2、为了确诊，应进一步检测血小板计数，凝血酶原时间，进一步检测纤维蛋白原含量。DIC患者血小板计数通常低于100×10/L、
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凝血酶原时间延长（＞14秒），血浆纤维蛋白原含量低于1.5g/L 应激性溃疡-病例分析 病史摘要：
患者陈某，男性，10岁。左臂、左下肢大面积烫伤。入院时T：37.5℃，HR：125次/分。Bp：135/80mmHg，WBC：1.5×10/L，N：0.90。GLU：10mmol/L(空腹血糖3.9-6.0mmol/L为正常)。2-3日后出现上腹部不适，伴黑便两次。大便潜血阳性。 分析题：
1) 该该患者处于什么病理状态？
2) 患者为什么出现黑便，其发病机制如何？
3) 患者神经-内分泌系统有何变化？与黑便发生有何关系？ 参考答案：
1) 该该患者处于应激状态。
2) 患者发生应激性溃疡。发生机制：胃、十二指肠粘膜缺血；胃腔内H向粘膜内的反向弥散；酸中毒、胆汁反流等。 3) 交感-肾上腺髓质系统兴奋→胆汁反流；
交感-肾上腺髓质系统兴奋→黏膜缺血→内毒素血症、酸中毒、氧自由基↑、前列腺素合成↓。 下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋→β内啡肽↑；
下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋→糖皮质激素大量分泌→黏膜屏障作用↓。 心力衰竭(Heart Failure)-病例分析
患者，男，65岁。风湿性心脏病史20年。近日感冒后出现胸闷、气促、夜间不能平卧，腹胀，双下肢水肿。查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺可闻及湿性啰音。心界向两侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及Ⅲ级舒张期隆隆样杂音。肝大，肋下三指。请问：
1、患者发生了什么病理过程？请用病理生理知识解释其临床表现？ 2、试述该患者的发病原因及机制？ 参考答案：
1、发生了右心衰竭。体循环淤血致颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝淤血肿大。心性水肿致腹胀、双下肢水肿。 2、风湿性心瓣膜病-二尖瓣狭窄所致。二尖瓣狭窄时，舒张期左心房血液不能有效流入左心室，因此左心房代偿性肥大，血液在加压情况下快速通过狭窄的瓣膜口，产生涡流和震动，出现舒张期隆隆样杂音。失代偿后，左心房内血液淤积，内压增高，肺静脉回流受阻致肺淤血、肺水肿。继而出现肺动脉收缩致肺动脉高压，右心代偿性肥大，失代偿后出现右心室扩张，三尖瓣相对关闭不全，最终右心衰竭出现体循环淤血 呼吸衰竭-病例分析
某特发性肺间质纤维化患者,男，33岁，因气短入院。体检：体温 36.5℃，心率 104次/分，呼吸60次/分。呼吸急促，紫绀，两肺底有细湿罗音。肺活量 1000ml(正常成年男性3500ml,)。血气分析：PaO2 58mmHg，PaCO2 32.5mmHg（正常40mmHg），pH 7.49(正常7.35-7.45)。 分析题：
（1）该病人发生了哪型呼吸衰竭，机制如何？ （2）病人为什么发生呼吸困难？
（3）该病人发生了哪种类型的酸碱平衡紊乱。 参考答案：
（1）该病人发生了I型呼吸衰竭(因呼吸加快)。主要机制是部分肺泡限制性通气不足，弥散障碍和通气血流比例失调。 （2）肺顺应性降低，牵张感受器或肺泡毛细血管旁感受器受刺激而反射性引起呼吸运动变浅变快。 （3）呼吸性碱中毒
慢性肾功能衰竭(Heart Failure)-病例分析
患者李某，女，30岁，患慢性肾小球肾炎8年。近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊娠反应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。入院检查，血清[K] 3.6 mmol/L, 内生性肌酐消除率为正常值的24%，pH 7.39，PaCO2 ?5.9 kPa(43.8 mmHg)，HCO3 ?26.3 mmol/L，Na 142 mmol/L， CL 96.5 mmol/L。
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试分析该患者有无肾功能衰竭、酸碱平衡和钾代谢紊乱?判断依据是什么? 参考答案：
1、该患者有肾功能衰竭：根据其有长期慢性肾炎病史，近年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的临床表现，尤其患者的内生肌酐消除率仅为正常值的24%（慢性肾功能衰竭发展的阶段），可见已发生肾功能衰竭。
2、该患者发生混合型酸碱平衡紊乱：表面上看，该患似乎没有酸碱平衡紊乱，因为其pH在正常范围。但根据其有慢性肾炎病史，已发生肾功能衰竭，可导致体内有机酸的排泄减少而发生代谢性酸中毒。该患AG=［Na］-(［HCO3］+［CL］=142-(26.3+96.5］=17.2 mmol/L(＞14mmol/L，AG正常值12±2)，提示发生了AG增大型代谢性酸中毒。该患又有呕吐病史，加之有PaCO2 的继发性升高，可考虑有代谢性碱中毒。由于这两种酸碱平衡紊乱其pH变化的趋势相反，互相抵消，故pH处在正常范围，但确是发生了混合型酸碱平衡紊乱。
3、该患者发生钾代谢紊乱（缺钾）：粗看该患似乎没有钾代谢紊乱，因为血清[K] 3.6 mmol/L，在正常值范围内。但是，患者进食困难导致钾的摄入减少，频繁呕吐又导致钾的丢失过多，碱中毒又可加重低钾血症的发生。之所以，血钾浓度降低不明显，是由于同时发生的酸中毒造成的假象。 肝性脑病-病例分析 病例摘要：
一位患者患肝硬化已5年，平时状态尚可。1次进食不洁肉食后，出现高热(39℃)、频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。 分析题：
试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素？ 参考答案：
1)肝硬化病人, 因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍, 细菌大量繁殖。现进食不洁肉食, 可导致肠道产氨过多。 2)高热病人,呼吸加深加快, 可导致呼吸性碱中毒; 呕吐、腹泻，丢失大量钾离子, •同时发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒; 呕吐丢失大量H和Cl,•可造成代谢性碱中毒。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致血氨升高。
3)肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢失大量细胞外液，故易合并肝肾综合症, 肾脏排泄尿素减少, 大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加。
4)进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染，组织蛋白分解，导致内源性氮质血症。
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