粤职健协职检： 号

粤职健协职检： 号

广东省职业健康检查机构审批申请表

申 请 机 构 名 称 ： 主管部门名称 ： 申

请

日

期 ：

广东省职业健康协会制

二○一三年十月

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广东省职业健康检查机构审批申请表

机构名称 地址 传真 职务 职务 E-mail 电话 电话 邮政编码 法定代表人 联系人 新申请（ ） 延续（ ） 扩项（ ） 变更（ ） 申请类别 （请在相应的括号内打“√”） 1． 接触有害化学因素人员职业健康检查 （ ） 2． 粉尘作业人员职业健康检查 （ ） 申请项目 3． 接触物理因素人员职业健康检查 （ ） 4． 接触生物因素人员职业健康检查 （ ） 5． 放射工作人员职业健康检查 （ ） 原批准项目 变更申请 内容 □ 1.法人资格证明材料（复印件） □ 2.《医疗机构执业许可证》和《放射诊疗许可证》（复印件）； 所 附 资 料 清 单 □ 3.职业健康检查机构主要技术人员情况表； □ 4.有效期职业健康检查技术人员培训证； □ 5.职业健康检查仪器、设备清单； □ 6.职业健康检查质量管理体系文件目录； □ 7.职业健康检查典型报告（个体与总结报告各2份）； □ 8.申请延续或扩项的提交《广东省职业健康检查机构批准证书》（复印件）； □ 9.申请延续或扩项的提交取得资质后开展职业健康检查工作总结。 □ 10.申请机构自律与诚信建设承诺书。

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广东省职业健康检查机构审批申请表

申请理由： 申请机构法定代表人： 申请机构： （签章） （公章） 年 月 日

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职业健康检查机构主要技术人员情况表

姓 名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作 年限 培训证书 编号 - 4 -

职业健康检查仪器、设备清单

序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态

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（新申请单位填写） 地级以上市卫生行政部门审核意见： 签章： 年 月 日 综合办公室审核意见： 审核人： 年 月 日 协会审批意见： 批准人： （公章） 年 月 日

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