报告日期： 年 月 日
建设单位 及工程名称 监理单位 中标日期及中标通（告）单号 监理员 监理范围 及内容 勘察文件变更对工程质量影响的评估 工程概况 总监理工程师 监理 合同号 监理工程师 施工阶段的监理。 变更对工程质量无影响。 路基分部工程 符合设计及规范要求。 基层分部工程 符合设计及规范要求。 面层分部工程 符合设计及规范要求。 附属构筑物工程的质量评估 附属工程达到设计及规范要求。 共2页 第1页
施工资料能在监理督促下，同步进行验收签证并收集、施工资料及检查报告内容的评估 整理，相关检测报告均委托有资质的检测单位进行检测，其数据有效。 遗留问题或缺陷问题的评估 遗漏问题已整改完毕，缺陷部分对结构安全和使用功能无实质性影响。 监理资料基本齐全。 监理资料缺陷的自评 分部分项及验收批均合格，其相关检测功能性试验数据达到设计要求。 工程质量检测及功能性试验数据综合评估 总监理工程师： 本工程施工方已按施工图要求及施工合同的约定施工完毕，施工质量合格，同意验收。 监理单位 核查意见 分管负责人：（公章） 技术负责人： 年 月 日 共2页 第2页
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