工程名称 施工单位 高程依据 平面坐标依据 施工图名称及编号 测量日前 仪器设备名称及编号 定位测量示意图 施工单位 检查结果 专业技术负责人 复测人 测量负责人 施测人 监理（建设）单位结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
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