《残疾人基本情况调查表》

残疾人基本情况调查表

详细住址 ： 市（设区） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区或居委会） 个人基本情况 姓 名 性 别 （ ）男 （ ）女 民 族 身份证号码 户口性质 农业（ ） 非农业（ ） 婚 姻 状 况 1、（ ）未婚 2、（ ）已婚 3、（ ）离异 4、（ ）丧偶 家庭基本情况 家庭 人口数 就业人数 残疾 人口数 联系人 联系电话 户主姓名 1、 残疾人年实际收入（ 元），其中劳动所得（ 元）， 低保（ 元），五保（ 元），救助（ 元）； 主要生活来源 2、（ ）自食其力，（ ）靠父母抚养，（ ）靠兄弟姐妹抚养， （ ）无人抚养 残疾情况 残 疾 类 别 视力残疾：1、（ ）盲 2、（ ）低视力 听力残疾：（ ） 言语残疾：1、（ ）失语 2、（ ）发音障碍 3、（ ）其他 肢体残疾：1、（ ）偏瘫 2、（ ）截瘫 3、（ ）脑瘫 4、（ ）截肢 残疾等级 5、（ ）儿麻后遗症 6、（ ）关节疾患7、（ ）畸形 8、（ ）其他 智力残疾：（ ） 精神残疾：1、（ ）孤独症 2、（ ）其他 一级（ ） 二级（ ） 三级（ ） 四级（ ） 生活自1、（ ）完全自理 2、（ ）需他人部分帮助 理程度 3、（ ）完全依赖他人帮助 1、（ ）已取证 第二代 2、（ ）建议到指定医院评定 残疾人证 3、（ ）建议三方签字确定 办理情况 4、（ ）本人不愿取证 是否为 专职委员 1、（ ）是 2、（ ）否 致残原因 致残原因：1、（ ）遗传先天 2、（ ） 疾病 3、（ ）药物中毒 4、（ ） 创伤或意外损伤 5、（ ） 有害环境 6、（ ） 原因不明 7、（ ） 围产期因素 8、（ ） 接受热辐射（桑拿、睡热炕等） 9、（ ） 噪声 10、（ ） 其他 1、（ ）未上过学 2、（ ）小学 3、（ ）初中 4、（ ） 高中 5、（ ）中专及技校 6、（ ）大学专科 7、（ ）大学本科 8、（ ）研究生 劳动能力情况 残疾学龄儿童少年未上学原因 （18岁以下人员填写） 受教育状况 在读学生 是（ ） 否（ ） 1、（ ）家庭困难 2、（ ）行动不便 3、（ ）其他 就业及培训需求 有就业能力和愿望的残疾人就业状况 （ ）有劳动能力：1、（ ）可以从事轻体力劳动 2、（ ）可以从事大部劳动就业状况 分体力劳动 3、（ ）可以从事特殊性工作 4、（ ）已获得国家职业资格证书 （ ）无劳动能力 康复医疗服务需求 （ ）就业需求：1、（ ）种养殖 2、（ ）手工业 3、（ ）进厂做工 （ ）有工作：1、（ ）种植业 2、（ ）养殖业 3、（ ）工厂做工 4、（ ）个体业 5、（ ）其他 6、（ ）无此方面需求 4、（ ）商业服务 5、（ ）个体手工业 6、（ ）个体经商 7、（ ）其他 （ ）培训需求：1、（ ）农业技术培训 2、（ ）实用技术培训 （ ）无工作：有无进行失业登记：1、（ ）有 2、（ ）无 3、（ ）学习文化知识 4、（ ）盲人按摩培训 5、（ ）无此方面需求 功能训练服务需求 辅助器具服务需求 （ ）1、助视器 （ ）6、轮椅、手摇轮车等代步工具 （ ）2、盲杖 （ ）7、装配假肢 （ ）3、助听器 （ ）8、装配矫形器 （ ）4、辅助坐卧翻身站立器具 （ ）9、无此方面需求 （ ）5、拐杖及助行器具 （ ）10、其他 （ ）1、白内障复明手术 （ ）5、精神病服药 康复需求状况 （ ）2、肢体矫治手术 （ ）6、无此方面需求 （ ）3、精神病住院治疗 （ ）7、其他 （ ）4、人工耳蜗植入手术 （ ）1、盲人定向行走训练 （ ）6、感知能力训练 （ ）2、低视力视功能训练 （ ）7、认知能力训练 （ ）3、听觉言语能力训练 （ ）8、工（农）疗 （ ）4、运动功能训练 （ ）9、无此方面需求 （ ）5、生活自理训练 （ ）10、其他 住房状况 本人住房状况：（ ）1、有住房 （ ）2、危房 （ ）3、无住房 参加社会保险情况 个体工商户是否 参加养老保险 是否参加城镇居民基本医疗保险 住房来源： （ ）1、自有产权 （ ）2、直系亲属住房 （ ）3、非直系亲属住房 （ ）4、租赁 （ ）5、借用 （ ）6、其他 是否享受 家庭领取 低保 低保数额 是否参加新型农村合作养老保险 是否实施危房 改造 是否享受 廉租住房 廉租住房享受 形式 是否实施托养 是否享受五保 供养 是否享受社会救助 是否参加新型农村 合作医疗 （ ）1、养老保险 社会保障状况 （ ）2、医疗保险 （ ）3、工伤保险 （ ）4、失业保险 （ ）5、未参加 （ ）1、是 （ ）1、是， （ ）1、是 （ ）1、是 元/月 其中： 其中：（ ）居家，（ ）1、是 （ ）1、是 廉租住房面积 （ ）1、是 其中：财政补贴 元 （ ）残联部门； （ ）1、是 补贴 元； （ ）1、是 其中：补贴 元 其中：补贴 元 其中：补贴 元 平方米或 个人缴纳 元 当地低保标（ ）建设部门； （ ）机构， 者廉租住房货币 （ ）2、否 准： （ ）其他 （ ）2、否 补贴 元 （ ）2、否 （ ）2、否 （ ）2、否 补贴 元/年 （ ）2、否 （ ）2、否 元/月 （ ）2、否 （ ）2、否 （ ）1、是 其中： （ ）临时救济； （ ）定期救助 （ ）2、否 生产生活 需求状况 其他状况 （ ）1、申请低保 （ ）2、社会救助 （ ）3、康复救助 （ ）4、教育救助 （ ）5、托养 （ ）6、法律援助 （ ）7、无障碍设施 （ ）8、志愿者服务 （ ）9、其他 （ ）10、无此方面需求 有何特长：（ ）1、体育 （ ）2、文艺 （ ）3、其他 （ ）4、无任何特长 有何意见和建议 填表人： 填表时间： 年 月 日

注：1、残疾人或疑似残疾人都需要填写，一户多名残疾人的也需填写多份，居住地与户籍地不一致的，由居住地负责填报。2、本表填写无年龄。3、本表填写不可缺项，对可选项在“（ ）”上画“√

4、本表须用钢笔或碳素笔填写。