医院药剂科管理制度与操作规范

医院用药管理制度

一、总则

(一）医院用药管理必须遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《品管理办法》、《精神药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《医疗用毒性药品管理办法》等法律法规和相关规章制度。

(二）本院药事管理组织为药事管理与药物治疗学委员会，按其章程、职责和工作制度行使职能。

(三）本制度包括医院基本用药供应目录管理、新药申请程序、药品供应管理和药品价格管理。

二、基本用药供应目录管理

(一）按照国家有关法律法规及本院用药实际，药事管理与药物治疗学委员会制定、批准本院基本用药供应目录，并按照新药引进和药品淘汰定期增减目录。

(二）药剂科负责医院基本用药供应目录的编制，并根据药事管

理与药物治疗学委员会的决定及时增减基本用药供应目录中的药物品种。

（三）药剂科釆购和配备的药品应与医院基本用药供应目录中相一致。

(四）如果医疗急救、突发事件或特殊需要使用基本用药供应目录以外的一次性购入的药品，临床医师申请填写“急特需药品申请表”，经临床科主任签字，医务部批准，经主管院长批准，由药库按申请表的申请量购买。每季度报药事管理与药物治疗学委员会备案。

(五）药剂科负责定期编写医院药品处方集，药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，在医院内使用。

(六）药事管理与药物治疗学委员会负责对医院基本用药供应目录和全院药物使用情况进行监督。

三、新药申请程序

(一）新药是指本院基本用药供应目录以外的药品。 (二）医院基本用药供应目录每年增减调整药品率<5%。

(三）新药加入医院基本用药供应目录之前，按以下程序提出申请： 1、引进药品必须遵循以病人为中心，满足临床医疗需要，安

全、有效、质优为原则；引进品种应是通过云南省医疗机构药品集中招标的品种，药品质量必须符合有关规定；

2、药品引进的两个途径：一是由各临床科室推荐；二是由药剂科根据新药信息，推荐各临床科室征集意见；药剂科根据药品信息收集情况汇总列表，提交药事委员会讨论，填写药品引进审批表。

3、简易釆购程序：国家基本药物、国家医保目录药物新品种、新剂型，在不违反“一品”的原则下，药剂科可以根据临床需求报主管院长、主管部门批准后购进；超过“一品”规定的报药事委员会讨论批准后购进。

4、临时用药、特殊情况用药：由临床科室提出申请并报医务科同意后由药剂科报主管副院长同意后负责临时釆购。转为长期用药的，须报药事委员会讨论批准。

5、因国家、招标、供应商等原因更改剂型、规格、厂家，不属于该规定范围，由药剂科根据临床使用情况办理，报主管副院长和相关领导批准。

(四）药事管理与药物治疗学委员会进行终审，终审为专家投票表决形式，以三分之二以上多数票通过后，归入本院基本用药供应目录，准许药品在全院范围内使用。

(五）经药事管理与药物治疗学委员会同意批准的新药，由药库釆购入库，输入电脑，保证临床使用。

(六）药事管理与药物治疗学委员会对批准购入的新药，组织医

学和药学专家编写临床应用的资料和注意事项，及时发放给医师和各护理单元。

(七）药事管理与药物治疗学委员会批准购入的新药，在开始使用的半年内由提出申请的临床专业科室及时反馈药品的临床疗效、不良反应等，报药事管理与药物治疗学委员会。

(八）被否决的新药申请，须隔6个月后方可再次提出申请。

四、药品供应管理

(一）药库釆购药品以药事管理与药物治疗学委员会审核制定的“医院基本用药供应目录”为依据，按药品釆购管理制度执行。 (二）新药的引进和釆购由药事管理与药物治疗学委员会统一管理，并按医院有关规定执行。

(三）品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易燃易爆等危险性药品，严格按国家有关法律法规釆购、验收、储存保管、调剂和使用。

(四）药库应建立药品入库验收管理制度，凭实物和原始单据登记入帐，做到收发有据，账物相符。

(五）库存药品应建电脑流水账册，实库存管理，每月一次定期盘点。

(六）药品的储存按药品储存管理制度的有关规定执行。 (七）药品出库以先产先出、先进先出、易变先出、近效期先出为原则，建立“效期药品管理制度”。

(八）对质量合格但长期不用的药品，整理资料定期向临床科室征求意见，将结果提交药事管理与药物治疗学委员会讨论是否淘汰。

(九）药剂科调剂部门按国家处方管理办法规定、按本部门调剂有关制度和操作程序审核、调配、核对、发放药品。

(十）药剂科必须保障各临床科室的治疗用药，各临床科室和护理单元可根据各自用药特点和实际需要制定备用药品清单（原则上以抢救药品为主），由护士长和值班护士负责保管，并由药剂科人员监管，定期检查效期、核对数量和检查质量。

(十一）损耗药品，由相关部门负责人填写“药品报损单”，报科主任批准后，按医院药品报损的有关规定执行。

五、药品价格管理

(一）药品价格必须严格按照药品价格的有关规定执行，不得擅自更改和无依据作价。

(二）新药引进时，药库做帐人员和药品会计必须确认价格来源，准确无误后验收入库。

(三）遇到药品调价，按医院药品调价管理制度的有关规定执行。

六、处方和医嘱管理

(一）处方必须是由本院经注册的执业医师开具，由取得药学专业技术职务任职资格的人员审核。

(二）处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 (三）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

(四）处方书写规则遵照国家处方管理办法要求。

(五）品和精神药品处方和医嘱管理遵照国家处方管理办法及相关规定执行。

(六）处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药 品处方保存期限为2年，品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

八、用药监测 (一）新增药品应由申请该新药的临床科室提供该药的新药评价小结，客观评价其疗效和不良反应。药剂科负责提供该新药的质量报告。 (二）医务部会同药剂科负责全院抗菌药物的监督管理和疗效评价工作。(三）药品不良反应监测小组负责全院药品不良反应监测工作。

(四）药物使用过程中出现处方、医嘱、医嘱转录、配发、给药等错误时，应填写给药错误报告表，上报医务部或护理部。

(五）药剂科定期监测全院药品使用动态，对不合理用药情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理用药水平。

(六）药剂科开展处方点评工作，将不合理处方情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理处方水平。

处方管理制度（2011年）

一、目的

为加强药房处方调配管理，确保患者用药安全、有效，特制定本制度。 二、依据

1、《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例 2、《药品经营质量管理规范》及其实施细则 3、《放心药房考核验收细则》 4、《处方管理办法(试行)》 三、职责：

1、药剂科各部门负责人负责监督本制度的实施

2、药剂科各调剂部门员工依照本制度实施自己的岗位职责。 四、主要内容

1、根据卫生部《处方管理办法(试行)》规定特制定我院处方管理制度(试行)。

（1） 处方是由执业医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业人员

审核、调配、核对并作为发药凭证的医疗文件。

（2） 经注册的执业医师，由科主任提出意见，经院医务科审核、同意

后取得处方权并留签名字样在药剂科备案。试用期(实习)的医

师开具的处方须经有处方权的医师签名后处方才有效。 （3） 医师应根据医疗需要，诊疗规范及药品说明书的药理作用、适应

症、用法用量、禁忌症、注意事项等开具处方，合理用药。开具、配发麻醉、精神药品，医用毒药，放射性药品处方的医师和药师，要严格遵守麻醉、精神药，毒药、放射性药的管理制度和规定。 （4） 处方当天有效。延期应由医师签名确认，麻醉处方为淡红色，急

诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，普通处方为白色。 （5） 处方格式含前记；科别、患者姓名、性别、年龄、门诊住院号

(或地址电话)、临床诊断、日期；正文：药品名称、规格、数量、用法用量；后记：药品金额、医师签名、药师调配、核对发药签名。

（6） 处方患者的姓名应与病历相一致。处方应字迹清楚，易于辨认。

医师若修改处方，须在修改处签名并注明日期。处方用规范的中文或 英文名称书写。书写药品名称、剂量规格、用法用量应准确规范，不 得使用“遵医嘱”、“自用”等：

（7） 每张处方用量一般不超过7天，急诊处方不超过3天。特殊情

况：慢性病、老年病，处方用量可延长(14天)，但医师须注明理由。每张处方的药品一般不超过5种，处方药品的用量以药品说明书的常 用量使用，特殊需要超剂量时，医师应注明原因并签名。

（8） 药学专业技术人员(药师)应按操作规程调配处方。认真审核、

准确调配处方药品，正确书写标签、用法、发药时间、对患者进

行用 药交待或指导。

（9） 取得药学专业技术资格的人员方可从事处方的调配工作。药师在

调配处方时应检查前记、正文、后记是否清晰，完整和合法。 （10）

药师应对处方用药的适宜性进行审核。包括：处方用药与

临床诊断是否相符，过敏试验，用法用量，给药途径，是否潜在药物作用和配伍禁忌。若发现处方存在安全性问题时(超剂量、药物滥用、用药失误)，应告知医师，待修正签名后才能配发。 （11）

药师在调配处方时要做到“四查十对”，防止差错。对不

规范处方和不能确定其合法性的处方不得调配。 （12）

处方作为医疗文件，应保存备查。普通、急诊、儿科处方

保 存1年；毒药、精神药处方保存2年；麻醉处方保存3年。期满后办理手续，备案销毁。 （13）

医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务

院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。新毕业及进修医师（士）一般工作3个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。 （14）

药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更

改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。 （15）

有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理

制度及国家有关管理品的规定执行，经医务科批准，可授予处方权。 （16）

处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发

药 划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。 （17）

—般处方药品以3日用量为限，对某些慢性病或特殊情况

可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。 （18） （19）

医师不得为自己开处方。

处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对

照签字图样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。 （20）

药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和

大方及伪方应及时汇报，及时解决。 （21）

处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，

不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。 （22）

药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省

厅 颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。 （23）

处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g)、

毫克（mg)、毫升（ml)、国际单位（IU)计算；片、丸、肢囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。

（24） —般处方保存1年，二类精神药品处方保存2年，

品、一类精神药品处方保存3年，到期请示院长销毁。

药品调剂制度和操作规程

处方调剂基本操作规程为：收方——审方——调配处方——核对处方——标注用法用量——复核——发药。

1、 收方：双手轻取患者处方。

2、 审方：指调剂员收到患者提交的处方后，在配方过程中和发药前对处方进行的核对。处方审核是调剂工作中的重要环节，是防止差错、事故，保证调剂质量的关键。处方审核的主要内容为：处方书写；规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其他用药不适宜情况。处方审核的工作应由药师以上的专业技术人员承担。

(1) 审查处方书写（患者姓名、性别、年龄、病历号/病案号、

就诊科别/病房床号、开方日期、医师签名盖章）是否合格。

(2) 门诊处方应三日内调剂。超过有效期的处方，应由处方医师

重新开具处方或更新处方日期并签字后，方可调剂。

(3) 每张处方限开五种药品。品种数超过规定的，应经处方医师

重新开具处方或在原处方上注明原因并签字，符合有关规定后，方

可调剂。

(4) 规定必须做皮试的药品，处方医师应注明过敏试验及结果的

判定。

(5) 严格执行药品的剂量规定。对超剂量处方，应拒绝调配。 ① 一般门诊、急诊患者每张处方不超过三天用量；一般慢性病不

超过一周用药量；癫痫、结核、肝炎、糖尿病、咼血压、心脏病、精神病等慢性病或行动不便者不超过一个月用量。

② 对于特殊管理药品要严格按有关规定执行。

③ 对于特殊患者、特殊情况用药需经处方医师特别注明并经上级领导

同意后方可调配。

(6) 处方用药应与临床诊断的相符合，选用剂型与给药途径应合理。 (7) 不得有重复给药现象，处方药品名称应使用通用名。 (8) 处方中如有配伍禁忌、妊娠禁忌、用法用量超过常规的需经

处方医师重新签字。

(9) 字迹不清的，不可主观猜测，应与处方医师联系，由医师写

明、重新签字，核实无误，方可调剂。

(10) 调剂员无权更换处方药品，不得自行修改处方。 (11) 确认已交费处方的收费盖章有效。

2、调配：指处方经审核合格后，依照处方要求取、配药品的过程。调配药品时必须按照调配顺序和操作规程操作。

(1) 调配程序：按处方书写顺序调配—在药品外包装上按医嘱注

明用法、用量、注意事项——再次自行核对——调配人员签字、盖

章。

(2) 需拆外包装的药品不要用手直接接触，并尽可能保存其内包

装或使用厂家的原容器包装。对于必须转移到其他容器中再分装的药品，应使用专用器具，小心操作以避免污染。分装容器应保持清洁、无污染。分装后应在外包装材料上注明药品名称、剂型、规格、数量、批号/有效期、用法、用量。

(3) 应检查药品有效期，保证所调配的药品在患者服用期内不超

过药品标示的有效期。

(4) 应检查处方上的药品名称与药品货位和药品外包装上的药品

名称是否一一对应，若有不符必须经核实后，确认为同一药品，方可调配。

(5) 内服、外用药品应按规定使用相应的药袋分开包装，并注明

用法。

(6) 已拆外包装但未发出的剩余药品，应与整包装药品分开存放，并

注明批号/有效期。

(7) 应检查药品是否变质（变色、风化、潮解、破碎等）。 (8) 应在保证药品外观质量和效期的前提下，用旧存新。 (9) 同一药品存在不同批号/效期时，在保证药品质量和用药安

全的前提下，应尽可能调换为同一批号/效期药品。对于无法调换的应向患者明确说明，征得患者同意后方可调配，并在药品外包装上标示清楚，在发药时再次提醒患者。若患者不同意，需按协商的剂量重新计价后再行调配。

3、 复核：指药品调配完毕，在发药之前必须进行的对处方和药品的核对。复核是调剂药品的重要环节，是保证患者用药安全的重要手段。

(1) 应仔细核对患者姓名、药品名称、规格、数量、用法是否与

处 方一致；核对有无配伍禁忌、妊娠反应和超剂量用药。对特殊管理药品和儿童、老年人、孕妇、哺乳期妇女的用药剂量，应特别仔细地核对。

(2) 复核有无多配、错配、漏配。对易发生调剂差错的药品应特

别仔细地核对。

(3) 复核药品外观质量、批号/效期，特别注意对于某些药品的特

殊 用法、用量的复核。

(4) 复核合格后签字、盖章。无第二人核对时，调配人应自行复

核 并签字，以示已经过复核。

(5) 未经复核的药品和处方上无审核人、调剂人签字的药品不得

发出。

4、 发药：在处方和药品进行准确复核后，将药品发给患者而完成调 剂的最后环节。

(1) 核对患者姓名无误后，逐一发药并口头向患者交待每种药品

的用法、用量及特殊注意事项。

(2) 发药时要核对患者姓名，警惕重名现象。

(3) 对于处方中注明的药品特殊用法、用量及注意事项必须向患

者口头交待清楚。特殊药品应向患者说明保存方法。

(4) 发药人员应签字、盖章。 (5) 应耐心回答患者的询问。

(6) 发现问题及时责成有关人员纠正。属差错事故要按规定程序报

告，妥善处理。

处方调配四查十对制度

为加强窗口发药管理，杜绝差错事故，防范纠纷，特制定本制度。 一、 四查：

1. 查处方：检查处方的规范要求，不符的按医院处方管理制度执

行。

2. 查药品：药品剂型外观、包装、药品批准文号、有效期、性状

等，疑有质量问题不得发出并及时报告。

3. 查配伍禁忌：运用专业知识审方，提高合理用药。

4. 查用药合理性：检查诊断与选用的药品是否相符、用法用量是

否合理。

二、 十对：

1. 对科别、姓名、性别、年龄； 2. 对药名、剂型、规格、数量； 3. 对药品性状、用法用量； 4. 对临床诊断。

核对无误后方可按调剂操作规程交代发药。

XX医院急救备用药品目录

普通科室急救备用目录 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 药品名称 盐酸肾上腺素针 去甲肾上腺素针 异丙肾上腺素针 多巴胺针 阿托品针 地塞米松针 西地兰针 氨茶碱针 可拉明针 洛贝林针 呋塞米（速尿）针 利多卡因针 5%碳酸氢钠注射液 10%葡萄糖酸钙针 50%葡萄糖针 20%甘露醇注射液 甘油片剂 剂量（规格） 1 mg/1 ml 2mg/lml lmg/2ml 20mg/2ml 0.5mg/lml 5mg/lml 0.4mg/2ml 0.25g/10ml 0.375g/2ml 3mg/lml 20mg/2ml 100mg/5ml 250ml/ 瓶 10ml/支 20ml/支 250ml/瓶 0.5mg/片 数量 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 5 5 1瓶 10片

急诊科、ICU须增加配备

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 活性炭粉剂 31 32 高锰酸钾粉 阿司匹林片剂 50g/瓶 2g/瓶 0.ig/片 瓶 瓶 片 5 2 30 多巴酚丁胺针 咪唑安定针 20mg/2m1/ 支 5mg/1ml/支 50mg/片 0.4mg/1m1/支 5mg/1m1/支 100mg/2ml/支 25mg/支 0.5g/2ml/支 10mg/1ml/支 5mg/5ml/支 250ml/袋 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 袋 10 10 10 2 5 2 2 10 5 5 5 美托洛尔(倍他洛克)片 纳洛酮针 氟脈啶醇针 氯化琥珀胆碱(司可林） 硝普钠针 氯解磷定针 山莨菪碱针 美蓝(亚甲蓝） 活性炭水剂

XX医院临床医技科室急救备用药品管理制度

急救药品是医院抢救急、危重患者必备药品。我院临床科室备用的急救药品目录和基数由医院药事管理与药物治疗学委员会统一拟定，各临床科室按要求统一配置和备用。为进一步加强各临床科室急救备用药品的管理，确保患者需要时能够得到及时有效的抢救药品，保障临床用药，特制定本管理制度。

一、 医院药事管理与药物治疗学委员会在我院护理部制定和执行的急

救备用药品目录基础上，各临床医技科室根据需要适当增补少数备用药品，填写《新增急救备用药品审批表》构成本科室急救备用药品目录，各临床医技科室按照规定的目录和新增审批急救备用药品备齐所需急救药品。

二、 各临床医技科室对照医院急救备用药品目录基数表及《新增备用

药品审批表》，到药剂科领取或补齐本科室备用的急救药品。 三、 急救备用药品要有专车（急救车）存放。根据药品种类与性质定

位存放（注射剂、内服药与外用药应分开放置)，按照药品说明书规定的储存条件存放药品。

四、 各急救药品备用科室的急救药品还应要做到全院统一位置，统一

存放顺序（即：定点、定位、定序、定量)。

五、 各科室指定专人负责管理急救备用药品，定期检查药品质量，防

止积压变质。如发生沉淀、变色、过期、标签模糊或被涂改者不得使用，并及时造册登记做报废处理；每个月配合药剂科药品质

量监控人员完成对本科室急救备用药品的全面质量管理督查工作。 六、 实行急救备用药品日交接制和周核对制，逐班交接，指定专人每

周检查一次，护士长每月检查一次，检查结果应记录并签名，做到账物相符，质量合格，随时处于备用应急状态。

七、 为突出急救和方便的原则，日常抢救病人、夜班及节假日抢救为

重病人如需用药时，值班医师应首选考虑储备的急救药品，用后及时清点，凭处方或医嘱单补够基数药品，以备后用。一般情况下工作人员不得擅自取用。

八、 建立急救药品信息登记表，对急救备用药品有效期等进行严格管

理。各临床科室应遵循近效期先用，旧批号先用的原则，门、急诊科室凭门诊处方到药房补齐本科室消耗的急救备用药品，住院各病区凭用药医嘱单到中心药房补齐本科室消耗的急救备用药品。对于近效期三个月内的急救药品要及时釆取预警措施，对于有效期仅为一个月内的急救药品要重点关注，及时处置已到有效期或标记模糊的药品。对于药房而言，近效期在三个月内的急救药品，药房发出时应同时告知临床科室先用。（为便于药品效期管理：对药品距失效期大于3个月小于6个月的，在药品安瓿上粘贴绿色标签对药品距失效期小于3个月大于1个月的粘贴黄色标签)。

九、 各临床医技科室正常使用急救备用药品凭门诊处方、医嘱单到药

房补齐急救备用约品，急救备用药品出现破损、标签模糊、失效（超过有效期）填写《补充急救备用药品一览表》进行补充。

十、 与药剂科协调后，由于药剂科无法提供的品种及数量，或其他原

因无法备齐药品的情况需填写《变更急救备用药品申请表》。

XX医院药品遴选管理制度（2018年）

根据《医疗机构药事管理规定》制定该制度。

一、药品引进：

1、引进药品必须遵循以病人为中心，满足临床医疗需要，安全、有效、质优为原则，药品质量必须符合有关规定。

2、 药品引进的两个途径：一是由各临床科室推荐；二是由药剂科根据新药信息，推荐各临床科室征集意见；药剂科根据药品信息收集情况汇总列表，提交药事委员会讨论，填写药品引进审批表。

3、 简易釆购程序：国家基本药物、新农合报销目录药物新品种、新剂型，在不违反“一品”的原则下，提交药事委员会讨论，批准后购进。

4、 临时用药、特殊情况用药：由药剂科临时釆购，报主管副院长、 主管部门批准同意。转为长期用药的，报药事委员会讨论批准。 药品引进指新品种、新剂型，我院首次使用的药品；因国家、招标、供应商等原因更改剂型、规格、厂家，不属于该规定范围，由药剂科根据临床使用情况办理，报主管副院长和相关领导批准。

二、有下列行为之一的，经医院药事管理委员会讨论通过，可停止该药品在我院的临床使用。

1、发现药品在临床使用过程中，出现疗效不确切或有严重不良反应的。

2、 发现药品在临床使用过程中，有商业贿赂行为的，经查证属实的。 3、 该药品连续三个月无销售或销售极少，特殊情况的除外。 4、 该药品经营企业已告知不再准备继续销售的。 5、 有其他行为不适宜在本院临床继续使用的药品。

XX医院住院药房优质服务标准（2018年）

一、 服务标准

1、 2、

准时挂牌上岗，着装整齐，仪表端庄。

在岗服务过程中，面对服务对象时，必须微笑服务，态度和蔼，主动热情。

3、 4、 5、

工作认真负责，认真准确调配，确保用药安全。 及时向医护人员通报药品供应情况和介绍新药。

禁止无故离岗，禁止干私活，禁止闲聊说笑，禁止玩手机，禁止玩电脑游戏。

二、服务流程

XX医院门诊药房服务规范（2018年）

为深入推进“全面改善医疗服务，推进医德医风建设”，进一步改善和规范医疗服务，树立良好的行业形象，药剂科主要窗口服务部门（门诊西药房）结合我院实际情况制定出主要窗口弹性工作制度，规范药剂人员工作，方便群众取药。

1、 2、

挂牌上岗。文明用语，礼貌待人，认真回答，热情、耐心。 着装整齐，仪表端庄，不离岗，不干私活，不闲谈说笑，不接打手机。

3、

审核、调配处方做到“四查十对”。即：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。皮试药物有醒目阴性标志方能发药。对超常规使用药物进行严格审核。

4、

发药时与取药者再次核对姓名、药名。写清并口头交代服药方法及剂量，对特殊使用药物应详细向病人讲清楚使用方法及注意事项。

5、 6、 7、 8、 9、

开展窗口用药指导，负责解疑释惑。耐心、认真解答。 对特殊病人，如急诊病人、伤残人士优先配药。 有品、精神药品指定发药窗口。 非工作人员不得进入工作场所。

若遇病人排长队现象，主动增加上班人员，缓解排长队现象，缩短排队取药等候时间。

10、 对需医师重新调整或开具的处方，首先与医师本人取得联系，必要

时由专人负责帮助病人完成。

患者 挂号就医

XX医院门诊药房工作流程图（2018年）

医师开具处方 药品请领 收费室缴费 药品验收 门诊药房取药 药品上架 药品养护 处方合格 是 费用正确 药品调配 合格药品 不合格药品 近效期药品 否 药品、处方预警 返回修改 复核 破损过期 质量不合格 药品正确 报损 是 专柜存放销毁 退库发药交代 患者理解用药方法 是 患者取药结束

XX医院药剂科为特殊（如伤残）病人的服务规范（2018年）

为提升药剂科窗口部门的服务能力和水平，更好地为病人服务，方便特殊（如伤残）病人取药，特制定本服务规范。

1、 药剂科调剂人员为特殊（如伤残）病人提供优先“发药”服务。 2、 发药窗口粘贴优先指示牌。

3、 调剂人员主动为特殊（如伤残）病人提供取药及相关药学服务。 4、 遇需要输液且行动不便的特殊（如伤残）病人，调剂人员主动

帮助病人将药房领取的药品送至输液室。 5、 为特殊（如伤残）病人提供白开水。

XX医院病区临时医嘱取药程序（2017年）

医师夜间开具临时医嘱 护理人员处理临时医嘱 科室备用常用药品 科室没有药品 到门诊西药房暂借药 第二天早到中心药房取药 到门诊西药房处理借条* *冰箱保存，拆零口服药品由门诊药房与中心药房对接处理。

XX医院药品采购供应管理制度与流程（2011年）

一、药剂科在院药事管理委员会的领导下，按照本省药品网络采购要求，负责全院的药品采购储存和供应工作，其它科室和个人不得自购、自制、自销药。

二、 药库由专人管理，应设置药品保管及药品采购人员负责药品的采购、验收、保管工作。库房保管采购人员应具备良好的政治思想素质和专业技术知识，严格执行相关的法律法规。

三、 采购药品必须向证照齐全的生产、经营批发企业采购，选择药品质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位，药剂科必须将供货单位的证照复印件存档备查。

四、 采购药品要根据临床所需，结合医院基本用药目录、用药量制定采购计划。采购计划交药剂科主任初审，然后报分管院长审核同意后方能进行采购。新品种必须由所用临床科室提出书面申请报告报到药剂科，经药事会讨论、分管院长签字审批后方可采购。

五、采购进口药品时，必须向供货单位索取《进口药品检验报告书》，并加盖供货单位的印章，采购特殊管理的药品必须严格执行有关规定。 六、 在采购活动中，应坚持优质、价廉的原则，不得采购“食”“妆”“消”“械”等非药保健品及无批准文号、无厂牌、无注册商标的药品进入医院。

七、采购药品必须执行质量验收制度。如发现采购药品有质量问题要 拒绝入库，对于药品质量不稳定的供货单位要停止从该单位采购。

八、库房购进调出药品必须建立真实、完整的出入库记录，如实反映药品进出情况，严禁弄虚作假。

九、 强化药品采购中的制约机制，严格实行采购、质量验收药品付款三分离制度。药剂科必须每年向院领导、院药事委员会汇报本年度采购药品的品种、渠道、金额等情况。院领导、院药事管理委员会定期对药品采购渠道、药品质量、药品管理制度执行情况进行检查。 十、在药品采购活动中，严禁以任何形式收受贿赂及各种“回扣”自觉接受院内外群众的监督。如发现药品采购或其他人员操作违规现象药严肃处理。

XX医院药品采购、验收、储存、养护等环节的

管理制度

(一） 目的

为了确保在库药品质量稳定，防止变质失效，避免财产受损，并保证出库药品安全有效，特制定本制度。 (二） 依据

1、 《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例 2、 《药品经营质量管理规范》及其实施细则 3、 《放心药房考核验收细则》 (三） 职责：

1、 药剂科各部门负责人负责药品从购进至销售环节中的质量监督管理。

2、 各药房、库房是本制度的实施者。 (四） 主要内容 1、药品、卫材购进 (1)

药品、卫材进货必须严格执行《中华人民共和国药品管理

法》及其实施条例、《中华人民共和国合同法》和《药品经营质量管理规范》及其实施细则及医院关于药品、卫生材料、设备釆购的有关法律、法规和管理规定，依法购进。 (2) 釆购员应具有良好的政治和业务素质。

(3) 购进药品及卫生材料应选择质量优，价格合理的品种。 (4) 购进药品、卫材必须定时，按需编定计划，不积压，不脱销，保证供应。

(5) 购进药品、卫材必须从具有合法资质的供货单位进货。要有合法的票据，并依据票据建立购进记录，项目有：来货单位、来货数量、来货日期、品名、规格、批号、有效期等内容。票据和购进记录应保存超过有效期1年，但不得少于3年。

(6) 购进进口药品要有加盖供货单位红色印章的《进口药品注册证》 或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》复印件随货同行。

(7) 定期对进货情况进行质量评审，一年1至2次。认真总结进货过程中出现的质量问题，加以分析改进。 2、入库验收

(1) 库房、药房必须根据《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《中华人民共和国合同法》和《药品经营质量管理规范》及其 实施细则等到有关规定，建立健全药品入库验收程序，以防假劣药品、卫材进入仓库，切实保证入库药品质量完好，数量准确。

(2) 库房必须设立专（兼）职验收员，验收人员应具有高中（含）高中以上文化程度或具有5年以上从业经历，须经专业或岗位培训，并取得执业资格。

(3) 入库药品、卫材等必须依据入库通知单（随货同行)，对药

品的品名、规格、数量、效期、生产厂名及地址、批准文号、注册商标、合格证等逐一进行验收。

具体要求：①仔细清点整件及零货数量与入库通知单（随货同行）相符；②检查外包装质量，有无破碎、污损；印刷字迹是否清楚，项目 是否包栝上述验收内容；③检查内包装药品是否破碎，渗漏，短缺等 问题；检查标签、说明书书写格式、内容是否规范等。发现质量不合格或可疑及其它异常情况，应迅速查询拒收，单独存放，做好标记，并立即上报库管直至药剂科主任处理。 (4) 进口药品除按规定验收外，还应该检查是否有中文标签和中文说明书，并应有加盖供货单位红色印章的《进口药品注册证》或《医 药产品注册证》和《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》复印件。

(5) 特殊管理药品必须双人逐一验收到最小包装。

(6) 凡验收合格入库的药品，必须详细做好入库验收记录，并填写 入库单。药品入库单和验收记录必须完整、准确、字迹清晰工整，要保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。 3.

药品储存

(1) 药品存放应五距适当，堆码合理、整齐、牢固，无倒置现象。 (2) 药品要分区、分类和进行色标管理，具体要求：①药品与非药品，内服药与外用药、性能相互影响、易串味的药品要分开存放；②特殊管理药品要双人、双锁、专柜、专帐管理；③近效期药品（6个月以内）要有醒目标志;④色标管理：黄色一待验；红

色一不合格；绿色一合格。

(3) 根据药品的性能及储存要求，分别存放于常温库阴凉库或冷藏柜。

(4) 保持库房、货架的清洁卫生，定期进行扫除和消毒，做好防盗、防火、防潮、防霉，防虫蛀、防污染、防鼠等工作。 4.

药品养护

(1) 做好温、湿度管理工作，坚持每日上、下午各一次观察并记录 “温、湿度记录表”根据具体情况和药品的性质及时调节温、湿度，确保药品储存安全。

(2) 做好“三三制”（即每月检查库存药品的1/3)循环检查并记录，发现问题及时报药剂科主任处理。

(3) 做好夏防、冬防及梅雨季节的养护工作，确保库存药品质量。

XX医院药品有效期管理

1、 目的：合理控制药品的经营过程管理，防止药品的过期失效，确保药品的储存、养护质量。

2、 依据：《药品经营质量管理规范》

3、 适用范围：企业进货验收、在库养护、出库复核和销售过程

中的效期药品的管理。

4、 责任：药剂科全体工作人员对本制度的实施负责。 5、 内容：

5.1药品的有效期是指在规定的储存条件下，能保证其质量的期限药品。有效期是根据药品的稳定性的不同，通过稳定性试验，研究和留样观察合理制定的。

5.2 药品应标明有效期，未标明有效期或更改有效期的，按劣药处理，验收员应拒绝收货。

5.3 药品的采购应根据我院临床用药的需要对购进药品的数量进行科学预计，并应遵循勤购勤销的原则，尽量减少药品库存。采购药品时尽量选择距失效期较远的药品（生物制品不少于六个月、其它药品不少于一年）。距失效期不到6个月的药品不得购进，不得签收、入库，对效期不足6个月药品，加强养护管理及陈列检查。

5.4 按照药品的储存条件，采用避光、干燥、冷藏等措施加以保管。

5.5 药库保管员要严格填写入库验收记录，必须将药品的供应单位、 名称、规格、产地厂家、单价、生产批号、有效期等书写完整。

5.6 根据一般处理规律，适量制定申领计划，避免药品挤压失效。 5.7 存放药品时掌握，先进先出，近期先出，旧货未尽，新货不出的 原则。

5.8 各药房从药库领取药品时，应控制品种、数量和有效期，既要保 障临床用药的需要，又要防止过期失效。

5.9 药房对距失效期3个月的常用药品不能领用，必须计算在药品用完有1个月的时间。

5.10 效期药品管理责任到人，每位药房成员划分药品效期责任区，每月查看，近效期药品登记在效期本上，以便动态监测。

5.11 及时处理过期失效药品，严格杜绝过期失效药品售出。 5.12 药库保管员要做好药品动态分析记录，对入库2个月不出库

的药品反馈给科主任，在了解医院用药情况或再行决定留存或退货。

XX医院中药饮片的调剂制度

为加强中药饮片调剂管理，保障患者用药安全有效，根据《中华人民共和国药品管理法》和《医院中药饮片管理规范》等法律法规的有关规定，特制度本制度。

一、 中药士及以上职称的中药人员根据有处方权医师签名的处方进行调配，调配人员本人及其家属的处方应由其他调配人员进行调配；主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、发药及安全用药指导。

二、 调配前认真审核处方中患者的姓名、年龄、性别、药名、剂量、用法、配伍禁忌等。对存在“十八反”“十九畏”妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当处方医生“双签字”确认或重新开具处方后方可调配。

三、 调剂人员需按《处方管理办法》的统一标准，按方称量，一方多剂者，要等量递减分包，不得估量抓药，更不能以手代称，每剂药品称量误差不得超过±5%。

四、 调配矿石、贝壳、果实、种子等药品均需打碎配发，“先煎”“后下”“烊化”“冲服、“包煎”等药品均应按医嘱单在小包上注明煎服方法。配方必须保证药品质量，凡伪劣，霉变、虫蛀药品不得配发。

五、 凡急诊处方和医生注明急重的处方，一律给予优先配发。

六、处方调配完毕，应先自行核对，无误后签名，再交核对人员复核，

复核人员应查对配发有无漏配、错配，确认无误在处方上 签名，方可包扎发药，并向病人交代药品的煎、服方法及注意事项。 如需要在医院煎者应登记计费，在交煎药室煎煮。

七、 毒、麻、贵重药品按有关规定管理，专人负责、专柜保管，做到账物相符。

八、 药品分类、定点存放，药斗及储存容器应贴药品标签。

药品名称应当符合《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的规范名称。

九、 中药剂人员收领中药饮片，必须把好质量、数量关，对伪劣及变质、等级低的饮片坚决拒收。

十、中药剂人员填装药斗时必需要清斗，认真核对，装量适当，不得错斗、串斗，并做到伪劣及变质的药不装，应炮炙的而未炮炙的不装，名称可疑的不装。补充药品时，原有药品应放在新补充药品上面。新增药品及短缺药品，应及时通知相关科室。

十一、药房的衡量器具，应保持清洁、固定位置存放，定期检查灵敏性。

十二、调剂室工作人员药衣帽整洁，注意个人卫生并保持好室内卫生，应严格遵守劳动纪律，不擅自脱岗，不迟到早退。非本室人员不得进入调剂室。

XX医院中药质量管理制度

一、 中药饮片购进管理制度

1、 所购中药饮片必须是合法生产企业生产的合法药品；

2、 所购中药饮片应有包装，包装上应有品名、规格、生产企业、生产日期，实施批准文号管理的中药饮片还应有药品批准文号和生产批号；

3、购进进口中药饮片应有加盖供货单位质量管理机构原印章的《进口药材批件》及《进口药材检验报告书》复印件； 4、该炮制而未炮制的中药饮片不得购。 二、 中药饮片验收管理制度

1、 验收员应按照法定标准和合同规定的质量条款对购进的中药饮片 进行逐批验收；

2、 验收时应同时对中药饮片的包装、标签及有关要求的证明或文件进行逐一检查；

3、 验收应按照规定的方法进行抽样检查；

4、验收应按规定做好验收记录，记载供货单位、数量、到货日期、 品名、规格、生产厂商、生产日期、质量状况、验收结论和验收人员 等项内容；实施批准文号管理的中药饮片还应记载药品的批准文号和生产批号；

5、验收记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年； 6、对特殊管理的中药饮片，应实行双人验。

三、中药饮片贮存管理制度

1、应按照中药饮片储存条件的要求专库、分类储存，按温湿度要求储存于相应库中，易串味药品应单独存放；

2、采购时应严格执行采购计划。对质量有疑、虫蛀、霉烂、变质、 失效、假药等，严禁采购、入库。

3、购入、调进或退库的药品，由采购人或经手人根据原始单据填写入库单，会同保管人员，共同对药品数量、质量进行验收，合格无误，方可入库存。

4、应定期对库存药品进行检查，注意药库室内温度、湿度、通风及光线等，防止虫蛀、鼠咬、发霉、泛油、变色、风化等。药材仓库应定期熏仓。药品应按其性质分类定位存放，标签醒目。库房应保持整洁。每季进行一次清库查点，合理报损，做到帐物相符。 5、毒性药品应严格按有关规定管理。贵重药品应专人专柜加锁保管， 严格执行领发手续，及时清点，做到帐物相符。

6、领药时应提前编造领药单，保管员根据库存量填写出库单，并由领药人点数签字，一式三联作出库、记帐、领药凭证。药库不得配发处方。抢救病人急需配发时，应及时补办手续，不得凭处方记帐。

7、饮片上柜应执行先产先出、先进先出，易变先出的装斗原则。 8、 中药饮片代客加工的场所、工具、人员应符合有关卫生条件。 9、 不合格中药饮片的处理按有关制度执行处理，严禁不合格药品上柜销售；发现质量问题，应立即报告质量管理部门，并采取有效

措施。

9、药品统计报表应做到正确及时，药品实行数量统计、金额管理。 四、中药处方的调配特点（流程）

一按规定进行处方审核

1. 首先查看患者姓名、性别、年龄、处方日期、医师签名/盖

章等，项目不全则不予调配。

2. 审阅处方药名、剂量、剂数、先煎、后下等书写是否规范，

如有疑问立即与处方医师联系，更改之处需医师再次签名。

3. 如有相反、相畏药物时不予调配，确属病情需要时经医师再

次签名后方可调配。

4. 当处方剂量超量时，特别是有毒剧药如制川乌、制草乌、制

附 子、麻黄、马钱子、细辛等超过用量，应与处方医师联系纠正或重签字后方可调配。

二看划价

1. 计价方法是将每味药的剂量乘以单价得出每味药的价格，再

将全方相加即得总价，以四舍五入的方法保留至分。

2. 代煎药可加收煎药费。

三是调配

1、中药饮片必须凭医师开具的处方销售，经处方审核人员审核后方可调配和销售，调配或销售人员均应在处方上签字或盖章，处方留存二年备查；

2、 中药处方调剂员、审核员应严格按处方内容配药、销售，对处

方所列药品不得擅自更改；

3、调配前再次审查相反、相畏、禁忌、毒性药剂量等，确认处方没有差错。

4、 严把饮片销售质量关，销售的中药饮片应符合炮制规范，并做到计量准确，配方使用的中药饮片，必须是经过加工炮制的中药品种；

5、坚硬或大块的矿石、果实、种子、动物骨及肢类药，调配时应捣 碎成小块或粗末入药。

6、 不得将变质、发霉、虫蛀等药品调配入药。

7、 为便于核对，按照处方药味顺序调配，顺序间隔摆放。 8、 先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等特殊煎煮方法的药品必须单包并注明。并向患者交待清楚，并主动耐心介绍服用方法。

四是检查复核 1.

复核药品与处方所开药味和剂数是否符合，有无多配、漏配、 错配、掺混他药或异物等现象； 2. 3. 4.

有无相反、相畏、妊娠禁忌和超剂量等；

有无变质、发霉、虫蛀、鼠咬、泛油、以生代制、未捣碎等； 是否将先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等特殊要求药品单包； 5.

抽查剂量准确程度，要求每剂重量差异不超过±5%，贵重药和毒性药不超过± 1 %。 五是发药

1. 核对处方姓名和取药号牌后，询问患者开药剂数以便再次核实。 2. 详细说明用法用量及用药疗程，药品外包装袋上印制常规煎药方

法，特殊煎煮方法如先煎、后下、另煎、布包煎等需向患者特别说明和提示。

3. 耐心解释患者有关用药的各种疑问。

4. 发药时要喊出病人姓名，防止交叉发错药品，当面向病人交代服

法、用法、煎煮法、药食禁忌及服药后的注意事项。

XX医院特殊药品使用管理制度及程序（2011年）

为严格管理特殊药品,保证特殊药品的合法、安全、合理使用， 根据和卫生部颁布的各项管理条例等有关法律、法规，结合我 院情况，特制定本制度。特殊药品包括品、精神药品、放射性 药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。我院所涉及到的职能 科室和各级工作人员必须严格执行本制度。

1. 特殊药品的管理和使用。根据颁布的《药品管理法》、《麻醉 药品和精神药品管理条例》、卫生部颁布《医疗机构品、第一 类精神药品管理规定》、《品和精神药品临床应用指导原则》和

《医疗用毒性药品管理办法》、《药品类易制毒化学品管理办法》、《处方管理办法》等法规文件执行。

2. 品和一类精神药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库的 保险柜内，严防丢失。实行“三级管理”、“五专管理”和“批号管理”， 药库、药房、使用部门，药房和临床科室急救备用的少量基数药品要 实行“五专管理”：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专 册登记。医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品要划定仓库或仓位， 专柜加锁并专人保管严禁与其他药品混杂。药剂科定期组织检查， 做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐，各部门负责人承担本部门特殊药品的监管责任，指定专人定期检查和清点数目，发现问题及时解决。

3. 医院购买的特殊药品只准在本单位使用，不得转售。

4. 药剂科应根据国家对特殊药品管理的有关规定，执行和监督本院特 殊药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用特殊药品， 对违反相关规定的个人，由卫生行政部门、食品药品监督管理部门、 司法机关按照有关法律法规的规定处罚和/或追究刑事责任。

一、品、精神药品的使用管理制度 1. 品、精神药品处方的管理制度：

(1) 医务科和药剂科根据有关规定设计品、精神药品专用处 方，经分管院长审核，定量印制。

(2) 库房专人管理品、第一类精神药品处方，处方入库应当 场清点，记录起止号码，入库保管。

(3) 库房应建立“品、第一类精神药品处方领用登记册”，记 录以下内容：领用日期、领用科室、处方起止号码和数量、领用人签 名、发放人签名。各临床科室需要使用品、第一类精神药品处 方时，由各科室到专职管理部门领用，指定专职人员妥善保管。 2. 医生的处方权管理制度：经注册后具有执业医师资格的医师经过 有关品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，取得 品和第一类精神药品的处方权。并建立“品、第一类精神药品 处方医师签名（签章）式样备案表”，留样备案表一式二份，分别由 药剂科与医务科备案保存。 3. 处方用量管理制度：

(1) 品、第一类精神药品注射剂处方为一次常用量；其他剂 型处方不得超过3日常用量；控缓释制剂处方不得超过7日常用量。 (2) 第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。对于慢性病或某 些特殊情况，处方用量不超过一个月，但医师应当注明理由。

(3) 具有专用病历的门（急）诊癌痛、慢性中重度非癌痛患者开具 的品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂 型处方不得超过7日用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常 用量。

(4) 住院患者的品及第一类精神药品处方应当逐日开具，每 张处方为1日常用量。

4. 药师调剂权的管理：药师经过有关品和精神药品使用知识 和规范化管理的培训，考核合格后取得品和第一类精神药品调 剂资格，方可在本机构调剂品和第一类精神药品。 5. 门诊及中心药房的药品、处方及帐册保存管理：

(1) 品、精神药品的管理负责人必须每天按处方核对登记册， 核查药品库存和有效期，做到日日帐物相符。注意库存品、精 神药品的质量检查。

(2) 门诊、住院药房配备保险柜，调配窗口配备必要的防盗设施。 (3) 品、第一类精神药品处方保存三年，第二类精神药品处 方保存两年。处方登记专册保存期限为3年。

(4) 品、第一类精神药品专用帐册的保存应当在药品有效期

满后不少于两年。

6. 药剂科品、精神药品调配管理制度：

(1) 门诊及住院药房应配备专人负责品和第一类精神药品调 配管理。

(2) 各药房向药库领用麻醉和第一类精神药品时，应按需要领用， 实行基数管理。科室内部门之间调拨须经科主任批准。

(3) 品和第一类精神药品应每日由专人负责清点统计工作， 确保正确无误，认真做好“药房品、第一类精神药品逐日消耗 专用帐册”及“品、第一类精神药品处方登记专册”的登记工 作。

(4) 药剂人员调配处方时首先应核查处方是否为品、精神药 品专用处方，处方各项内容是否完整，处方医生是否有品、精 神药品处方权，处方用法用量是否符合要求。

(5) 医院因抢救患者急需品，如手续不完备时，可先发放该 病例一次性使用剂量，事后24小时内补办手续。

(6) 调配品和精神药品，调配人员必须认真核对药品名称、 规格、数量、有效期，在药袋或标签上注明患者姓名、病历号、药品 名称、用法用量，并在处方上签全名。

(7) 发药人员必须严格核对患者姓名、药品名称、规格、数量、有 效期，认真交待用药方法及注意事项。

(8) 除需长期使用品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼 痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，品注射剂仅限于医疗机构 内使用。

(9) 药房不得办理品和精神药品的退药手续。患者停药后， 患者（或患者家属）无偿交回的剩佘品和精神药品，应登记患 者剩佘品、第一类精神药品的详细情况，医院按照规定销毁处 理，并填写“品、精神药品销毁记录表”。

(10) 为住院患者开具的品和第一类精神药品处方应当逐日 开具，每张处方为1日常用量。

(11) 病区第二类精神药品的使用管理：第二类精神药品凭电子医 嘱每日发一日用量；出院带药及特殊情况凭电子医嘱和二类精神药品 专用处方领药。 7.

各临床科室品、第一类精神药品的使用管理制度：

(1) 储存：配备必要的防盗设施，不得与其它药品混放，专柜加锁， 钥匙由专人保管。

(2) 专人管理：备用品和第一类精神药品注射剂的各病区应 在护士长统一领导下指定专人负责品和第一类精神药品的帐 物管理；设立“品、第一类精神药品交记录本”，时 帐物须核准并双签名，确保帐物相符。

(3) 品和第一类精神药品的备用：各病区及手术室应根据医 疗实际需要申报备用品和第一类精神药品品种、数量，上报院 品、精神药品管理机构分管院长批准，到药库或住院药房办理 相关手续备案，由药库或住院药房发给备用量，作为各科备用药品， 否则不得备用。 (4)

使用品和第一类精神药品后，应对患者进行严密观察，

了解治疗效果及反应情况，并及时记录在案。当患者发生除治疗目的 外的不良反应时，应釆取积极的治疗措施，同时执行“药品不良反应 处理”制度。

二、 毒性药品的使用管理制度

1. 毒性药品须设毒性药柜。实行专人、专柜、专账，贴明显标签加 锁保管的方法。毒性药品须由具有责任心强，业务熟练的药师以上的 药剂人员负责管理员。

2. 调配毒性药处方时，必须认真负责，称量要准确无误，处方调配 完毕，必须经另一药师复核后，方可发出，并行签名。

3. 本院就诊的患者，如需用毒性药品者，应由多年实践经验的主治 医师处方并写明病情及用法。

5. 毒性药品须按药典规定，每次处方剂量不得超过2日极量。处方一 次有效，处方一般保存两年以备后查。

6. 毒性药品应该设立专账卡，每日盘点一次，日清月结，做到账物 相符，并填写使用登记本。

7. 管理人员交接时，应在科主任监督下进行交接，并在账卡上签字， 严格交接，做到账物相符。

三、 监督管理

1、 药剂科每月将本院麻、一精药品进货、销售、库存、使用的数量 以及流向进行清点。

2、 一旦发生品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非 法渠道的情形，案发部门须立即釆取必要的控制措施，同时报告科负 责人，医务部，主管院领导，医院立即上报、卫生、药品监督相 关管理部门。

四、 法律责任

凡违反《品和精神药品管理条例》、《医疗机构品、第一 类精神药品管理规定》和《处方管理办法》有关规定者，按有关法则处罚。

五、 本制度由医务科、药剂科负责解释。本制度自发布之日起施行。

XX医院高危药品管理制度

为促进药品的合理使用，减少不良反应，尽可能避免医疗差错的

发生及保障用药安全，我院由医务处负责，组织药剂科、护理部及各临床相关科室国内有关高危药品管理要求及美国医疗安全协会(ISMP)2008年高危药品目录共同制定了《高危药品管理制度》（暂行)，对凡是涉及高危药品的药剂管理、临床、护理使用等各个环节作了相关规定。 一、 高危药品定义及范围

高危药品是指药品本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。高危药品主要包栝三类药品：①没有固定规则化使用剂量的药品；②安全指数狭窄的药品；③成分复杂、质量难控、易引起不良反应的药，如中药注射剂、生化制剂、生物制剂等。这些药品若不当使用易危及病人生命安全，故在药品使用过程中，须提高警觉。 二、 高危药品管理制度

(一）医院药事管理和药物治疗学委员会组织医务、护理、药学等部门 及相关专家根据医院自身情况建立并定期更新医院的高危药品目录。 各临床科室应根据本专业情况在医院的高危药品目录基础上建立本科室/专业的高危药品目录。

(二) 高危药品应集中存放，存放位置有警示标志。

(三) 高危药品调配、发放要实行双复核，确保发放准确无误。 (四) 加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。 (五) 各临床科室使用高危药品过程中应加强临床观察。

(六) 高危药品要有确切适应症时才能使用。药剂科门定期和临床医护

人员沟通，加强对高危药品的不良反应监测，并定期汇总和反馈给临 床医护人员。

(七) 新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

XX医院高危药品目录（2017年）

一、 A级高危药品（43种）

序号 药品品名 规格 单位 管理级别

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 盐酸肾上腺素注射液 重酒石酸去甲肾上腺素注射液 盐酸去氧肾上腺素注射液 盐酸异丙肾上腺素注射液 盐酸多巴胺注射剂 盐酸多巴酚丁胺注射液 重酒石酸间羟胺注射液 丁溴东莨菪碱注射液 50%葡萄糖注射液 胰岛素注射液 诺和锐30特充、门冬胰岛素30 门冬胰岛素30注射液,诺和锐30笔芯 门冬胰岛素注射液,诺和锐笔芯 诺和灵30R笔芯,精蛋白生物合成人胰岛素注射液 诺和灵N笔芯,精蛋白生物合成人胰岛素注射液 甘精胰岛素注射液,来得时 重组甘精胰岛素注射液，长秀霖 30/70混合重组人胰岛素注射液，甘舒霖30R笔芯 精蛋白锌重组人胰岛素注射液,优泌林中效笔心 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液,优泌林70/30混合笔芯 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液,优泌乐25笔芯 冬天胰岛素注射液，诺和平 赖脯胰岛素注射液,优泌乐(笔芯) 1mg:1ml 1ml:2mg 10mg:1ml 1mg：2ml 20mg:2ml 20mg:2ml*10 10mg:1ml 20mg*2*2ml 10g:20ml*5支 400u:10ml 300U:3ml 300iu:3ml 300单位：3ml 3ml:300iu 3ml:300iu 3ml:300IU 300u:3ml 300U:3ml 300iu：3ml 300U:3ml 3ml:300单位 300iu：3ml 300单位：3ml 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 盒 A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 硫酸镁注射液 氯化钾注射液 注射用水 硝普钠针 丙泊酚注射液 地高辛片 盐酸胺碘酮注射液、可达龙 盐酸维拉帕米注射液、异博定针 盐酸维拉帕米片、异博定片 盐酸普奈洛尔片、心得安 甘油注射液 甘油片 去乙酰毛花苷注射液、西地兰 盐酸利多卡因注射液 盐酸利多卡因注射液 碳酸利多卡因注射液 盐酸注射液 注射用盐酸丁卡因 盐酸左布比卡因注射液 盐酸麻黄碱注射液 2.5g*10ml 1g:10ml 500ml 50mg*5 200mg:20ml*5 0.25mg*30s 150mg:3ml*6 5mg:2ml 40mg*30 10mg*100片 5mg:1ml*10 0.5mg*100s 0.4mg:2ml*5 5ml:0.1g*5支 20ml:0.4g*5 173mg:10ml 0.1g:2ml*10 50mg 37.5mg:5ml*2 30mg:1ml 支 支 瓶 支 支 片 支 支 片 片 支 片 支 支 支 支 支 支 支 支 A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A 二、 B级高危药品 （30种）

序号 药品名称 规格 单位 管理级别

1 2 3 4 5 6 7 8 9 华法林钠片 肝素钠注射液 注射用低分子量肝素钠 注射用尿激酶 氯化琥珀胆碱针 碘海醇注射液 碘佛醇注射液 钆喷酸葡胺注射液 钆特酸葡胺注射液 2.5mg*60片 12500u:2ml 5000iu 10万u 2ml 20ml:6g 50ml*33.9g 10ml*4.69g 15ml:5.6g 76%15.2g:20ml 10iu:1ml*10支 25mg:1ml 375mg:1.5ml*10支 片 支 支 支 支 瓶 瓶 支 瓶 支 支 支 支 支 支 支 支 支 支 片 支 支 支 支 支 支 支 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B 10 复方泛影葡胺注射液 11 缩宫素注射液 12 盐酸异丙嗪注射液 13 尼可刹米注射液 25mg 14 注射用亚叶酸钙 15 注射用盐酸多柔比星，阿霉素 10mg 16 注射用奥沙利铂 17 环磷酰胺针 18 氟尿嘧啶注射液 19 注射用盐酸吉西他滨 20 枸橼酸他莫昔芬片 21 咪达注射液 22 地西泮注射液 23 马多注射液 24 枸橼酸芬太尼注射液 25 注射用盐酸瑞芬太尼 26 枸橼酸舒芬太尼注射液 27 盐酸吗啡注射液

50mg 200mg 0.25g:10ml 0.2g 10mg*60s 5mg:5ml 10mg:2ml 100mg:2ml*5 0.1mg:2ml 1mg 1ml:50ug 10mg:1ml

0.1g:2ml 28 盐酸哌替啶注射液 29 脂肪乳注射液(C14-24，20%) 250ml 30 复方氨基酸注射液（18AA)

三、 C级高危药品 （29种）

支 瓶 瓶 B B B 12.5g:250ml 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 品名 盐酸吡格列酮片 盐酸二甲双胍肠溶片 盐酸二甲双胍片、格华止 阿卡波糖片（拜唐苹） 阿卡波糖片（卡博平） 格列齐特片 格列齐特缓释片 格列吡嗪片 格列吡嗪片 规格 15mg*14片 500mg*45片 0.5g*20片 50mg*30s 50mg*30s 80mg*60s 30mg*60片 2.5mg*80s 5mg*30片 1mg*30 2mg*30片 2.5mg*16片 5mg*20s 30mg*10s 50mg*10 4mg 0.5g*12片 10mg*60s 2000ml:2.5% 单位 片 片 片 片 片 片 片 片 片 片 片 片 片 片 片 支 片 片 袋 管理级别 C C C C C C C C C C C C C C C C C C C 10 瑞格列奈片 11 瑞格列奈片 12 甲氨蝶呤片 13 盐酸吗啡片 14 硫酸吗啡缓释片 15 马多片 16 注射用维库溴铵 17 卡培他滨片 18 枸橼酸他莫昔芬片 19 低钙腹膜透析液

低钙腹膜透析液（乳酸盐-20 G1.5%) 21 注射用炎琥宁 22 醒脑静注射液 23 香丹注射液 24 天麻素注射液 25 注射用双黄连 26 生脉注射液 27 黄芪注射液 28 红花注射液 29 柴胡注射液

1.5%:2000ml 80mg 10ml 10ML*5支 0.2g:2ml 600mg 10ml 10ml 10ml 2ml*10支 袋 C 支 支 支 支 支 支 支 支 支 C C C C C C C C C XX医院药物咨询管理制度

为保证药物发挥最佳疗效的前提，能防止或减少药物毒副作用的 发生，更有效地提高病人用药的质量，特制定本制度。

一、药物咨询由药师以上人员担任。咨询对象包括医务人员、患 者及其家属等。

二、 药师在进行咨询工作时，要有良好的精神状态，着装整齐、佩戴 工作证；与患者交流中要注重礼仪，态度文雅、礼貌，语言得体、举 止大方，表现出良好的药学专业素质。 三、 药物咨询内容：

1. 药品通用名称、商品名，剂型及含量。

2. 使用方法、剂量及疗程，适应症、禁忌症慎用症，孕妇、哺乳妇

女、儿童、老年患者用药注意事项。

3. 药品不良反应、药物相互作用、药品的贮存及效期。 4. 与用药有关的其他问题。

四、药师在接受药物咨询时要仔细倾听，做到有问必答，回答有依据。 对患者及其家属要使用通俗易懂的语言，力求清晰明了；对医务人员 要使用专业术语，语言务必简洁、准确。

五、 现场能予以答复的问题需即时回答；现场不能予以答复的问题， 应在规定时间内通过电话、短信或E-mail给予回答；如超过药师回 答范畴的可建议通过医师、护士或其他相关人员给予回答；尚未解决 的问题需报上级部门研究解决。

六、 咨询药师应及时记录咨询的内容，包括咨询者的个人信息、联系 方式、咨询内容、回复内容等。

七、咨询工作中遇到药物不良反应时，应及时收集、整理并报告。

XX医院药品盘点管理制度（2018年）

1、 药剂科下属各部门每月应进行一次科内盘点，每年应进行一次由医院财务、审计及其它相关部门人员参与的年终盘点。（贵重药品盘点工作按贵重药品管理制度执行）

2、 盘点工作由各部门负责人负责组织，药剂科主任统一协调。 3、 药剂科下属各部门每月盘点的时间为本月最后一天。 4、 为便于复核，盘点当日，所有出入库单据录入操作应在盘点数据处理前进行完毕。

5、 药库、药房对库存所有药品进行盘点清查，仔细清点库存数量 6、 盘点时应注意：盘点之前应整理药品，排列有序，以便为盘点创造条件，提高工作效率。填写盘点表应字迹清晰，并对盘点表统一编号，不得任意修改或遗失，同一品种多个规格应加以标注以示区分，盘点的同时，检查药品效期，对效期低于半年的药品，标注效期。盘点表应有盘点人和数据录入人签名，以示负责。 7、 盘点结束后，由科室组织人员对盘点情况随机抽查。品种抽查复核率不低于3%。

8、 数据要求：为保证盘点数据的准确性，对盘点数据录入的要求如下:

8.1实物盘点后的数据在录入时，应注意各部门的包装单位，包装单位数量应该换算到与系统中的包装单位一致。 8.2在盘点数据录入完成后，应立即执行审核。

8.3为保证盘点的彻底，在执行审核后，新建一份盘点单，并由系统功能生成“漏盘点药品生成盘点单”对“漏盘”部份进行数据确认。

8.4对由系统生成的“漏盘点药品生成盘点单”数据确认后进行审核。

8.5所有盘点工作必须在盘点当日24时前完成。

9、 盘点结束后，各部门将盘点纸表与打印表核对无误后签名。 10、 药剂科药品会计与医院药品会计分析盘点结果后交药剂科主任审核。

11、药库、药房盘盈、盘亏超0.3%,应仔细分析查找原因，详细加以说明，并报分管院长。

XX医院药品不良反应报告管理制度（2018年）

一、药品不良反应、医疗器械不良事件的报告范围

遵循可疑即报原则，报告发现的所有可疑药品不良反应。

二、 药品不良反应/事件报告程序

依照《药品不良反应报告和监测管理办法》的有关规定，实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告。

1、

发生、发现的可疑不良反应病例的医师、药师、护士等应填写《药品不良反应/事件报告表》，或报告药剂科相关人员。

2、

不良反应监测员按《办法》的有关规定及所在行政区域的要求报告省级ADR监测中心。

三、 药品不良反应/事件报告时限要求

1、 一般病例逐级、定期报告，应在发现之日起三个月内完成

上报工作。

2、 发现新的或严重的药品不良反应/事件，应于发现之日起

15日内报告。

3、 群体不良反应/事件应立即以有效方式（书面、电子文本、

传真等）向所在地省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局、卫生厅（局）以及ADR监测中心报告。省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局应立即会同同级卫生厅（局）组织调查核实，并向国家食品药品监督管理局、

卫生部和国家ADR监测中心报告。

四、 药品不良反应/事件报告的关联性评价

1、 肯定：用药及反应发生时间顺序合理；停药反应停止，

或迅速减轻或好转（根据机体免疫状态某些ADR反应可出现在停药数天以后）；再次使用，反应再现，并可能明显加重（即激发试验阳性）；同时有文献资料佐证；并已除外原患疾病等其它混杂因素影响。

2、 很可能：无重复用药史，余同“肯定”，或虽然有合并

用药，但基本可排除合并用药导致反应发生的可能性。

3、 可能：用药与反应发生时间关系密切，同时有文献资料

佐证；但引发不良反应的药品不止一种，或原患疾病病情进展因素不能除外。

4、 可能无关：不良反应与用药时间相关性不密切，反应表

现与已知该药物的不良反应不相吻合，原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。

5、 待评价：报表内容填写不齐全，等待补充后再评价，或

因果关系难以定论，缺乏文献资料佐证。

6、 无法评价：报表缺项太多，因果关系难以定论，资料又

无法补充。

五、 药房工作人员发药时，应注意询问患者有无药物不良反应史，讲清必须严格严格按药品说明书服用，如用药后有异常反应，要及时停 止用药并向医生咨询。

六、防疫药品、普查普治用药、预防用生物制品出现的不良反应群体和个体病例，必须随时向所在地计卫局、不良反应监测中心报告。

XX医院处方点评管理规范（2010年）

第一章 总 则

第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用 药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构 管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。

第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规 范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、 用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理 的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。

第四条 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

第二章 组织管理

第五条 医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和 医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

第六条 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等 情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、 临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的 具体工作。

第 处方点评工作小组成员应当具备以下条件： (一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；

(二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评 工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医 院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。

第三章 处方点评的实施

第九条 医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率

（按出 院病历数计）不应少于0.1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

第十条 医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评； 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。

第十一条 三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存 在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物(如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

第十二条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完 整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

第十三条 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处 方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

第十四条 有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统， 逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。

第四章 处方点评的结果

第十五条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 第十六条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超

常 处方。

第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： (一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹 难以辨认的；

(二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

(三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、 核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班 调剂未执行双签名规定）；

(四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； (五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； (六）未使用药品规范名称开具处方的；

(七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

(八）用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的； (九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

(十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； (十一）单张门急诊处方超过五种药品的；

(十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注 明理由的；

(十三）开具品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药 品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

(十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

(十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

第十 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： (一）适应证不适宜的； (二）遴选的药品不适宜的；

(三）药品剂型或给药途径不适宜的； (四）无正当理由不首选国家基本药物的； (五）用法、用量不适宜的； (六）联合用药不适宜的； (七）重复给药的；

(八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； (九）其它用药不适宜情况的。

第十九条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1. 无适应证用药；

2. 无正当理由开具高价药的； 3. 无正当理由超说明书用药的；

4. 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药

物的。

第五章 点评结果的应用与持续改进

第二十条 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方； 根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

第二十一条 医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。

第二十三条 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。

第六章 监督管理

第二十四条 各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责

令改正。

第二十五条 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医 师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处 方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

第二十六条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。

第二十七条 医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。

XX医院处方点评制度和实施细则

为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部 《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要 求，制定本办法。

一、评价内容

(一）处方书写

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、 每张处方限于一名患者的用药。

3、 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改

日期。

4、 药品名称应当使用规范的中文名称书写，医疗机构或者医师、药

师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要

时要注明体重。

6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮

片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不

得超过5种药品。

8、 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

9、 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

10、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“购药”不能作为诊断。

11、 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 (二） 医师开具处方使用通用名称

1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；

2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分。 (三） 药品用法用量

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量

单 位：重量以克（g)、毫克（mg)、微克（呢）、纳克（ng)为单位； 容量以升（L)、毫升（ml)为单位；国际单位（IU)、单位(U)；中药饮片以克（g)为单位。

片剂、丸剂、肢囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、 瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

(四）抗菌药物的规范使用

医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。

(五）处方药品费用

对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。

(六） 特殊药品的使用评价

依据《处方管理办法》和《品和精神药品管理条例》对品、精神药品的使用情况进行评价。

(七）处方合理用药评价

根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。

二、评价方法

1、药剂科每个月随机抽查门急诊处方（>100张）和I类手术切口病历20份，根据本办法的评价内容进行针对性的评价，

评价结果在院会公布并装订成册（质量运行报告）分发各科室。如果临床对评价结果存在异议，由药事委员会组织进行复议结果并公示。

3、 根据临床科室实际情况，每个月组织对具有抗菌药物处方权的医生所开具的处方、医嘱进行点评，各临床科室随机抽取50份处方、 医嘱对其用药情况进行合理性评价。

4、 每月评价结果由医务科上报药事管理委员会、医院质量办公室，由质量办公室进行处罚和奖励。

4.1处方评价的形式：对处方格式、书写规范的评价和对处方用药合理性的评价。不合格处方数为格式、书写规范有误的处方数和非合理用药的处方数的总和。

4.2处方用药合理性的评价依据：各种文献资料及药品说明书，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。 4.3处方评价的标准：《处方管理办法(试行)》和《处方管理办法》实施细则（试行)处方开具中凡存在下列问题之一者，为不合格处方。 4.3.1处方格式

（1）前记中“医疗、预防、保健机构名称，费别，患者姓名、性别、年龄、

门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断（暂不能下诊断

时为写上初步印象）， 开具处方日期”等栏目有缺项； （2）正文无Rp或R标示，或未分列药品名称、规格、数量、用法用量等栏目； （3）后记中

“医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、 调配、核对、发药

的药师双人签名或加盖专用签章”等栏目有缺项； （4）处方用纸颜色不符合要求（急诊处方、普通处方、儿科、 麻醉的药品、第一类精神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡黄色、白色、淡绿色、淡红色、白色，并在处方右上角以文字标注）；

4.3.2处方书写规范： （5）开具处方时，处方前记、正文、后记规定的各项目中有缺项，或与病历记载不相一致； （6）开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔； （7）每张处方未限于一名患者的用药； （8）处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期； （9）处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代号； （10）药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；

（11）年龄未写实足年龄，婴幼儿未写日、月龄； （12）西药、中成药，中药饮片未分开开具； （13）开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行； （14）中药饮片处方的书写，未按君、臣、佐、使的顺序排列；饮片调剂与煎煮的特殊要求未注明在处方所列药品之右上方，并加括号，

如布包、先煎、后下等；对中药饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药名之前写明； （15）开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕； （16）处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致或任意改动而未重新登记留样备案；

4.3.3处方用药合理性： （17）对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定； （18）药品的适应征与临床主要诊断明显不符合； （19）单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药； （20）药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处 方用药天数未加说明；麻醉的药品、精神药品用量超过《麻醉的药品、精神药品处方管理规定》要求； （21）药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与 用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时

间不合理等）； （22）有重复给药现象； （23）有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （24）选药不合理，存在用药禁忌； （25）抗感染药物滥用；

4.3.4其它

（26）非本医疗机构注册医师开具的处方； （27）不具备麻醉的药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉的药品及第一类精神药品；不具备使用使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具使用或特殊使用抗菌药物品种处方（紧急情况

除外）。 4.4处方评价的方法

4.4.1依据处方评价标准的各个项目，进行汇总总结。 4.4.2医务科和药剂科组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点评，对不合理用药的医嘱提出合理建议。

4.4.3定期汇总各类不合格处方的情况，通过医院院务进行通报。 4.4.4通过引入奖惩制度，对评价处方的药师进行有效的激励和制约， 从而确保其“处方评价的公正性”。

XX医院抗菌药物应用管理办法

为加强医院的抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行 为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《处方管理办法》、 《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行)》 等法律、法规和规章及《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共 和国卫生部令第84号）文件精神，特制定此办法。

一、抗菌药物临床应用管理机构

医院药事管理与药物治疗学委员会负责全院抗菌药物临床应用管理。药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理小组，抗菌药物管理小组在主管院长领导下开展日常工作。

(一)

抗菌药物管理小组组成成员

组长：院长 副组长：副院长

组员：医务科主任、控感办主任、药剂科主任、检验科、护

理部、信息设备科等部门和各临床科室负责人 (二)

抗菌药物管理小组的职责和任务

1、 负责修订和完善医院抗菌药物临床应用的管理制度和实施细则，

并根据临床需要定期调整。

2、 负责贯彻落实医院抗菌药物临床应用的各项管理制度，建立和健

全抗菌药物临床应用的监督管理机制。

3、 负责医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况的日常监测，定期分

析、评估监测数据，评价抗菌药物使用适宜度和抗菌药物使用的趋势，每季度向临床科室发布相关信息，提出干预和改进措施。 4、 负责对相关人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和

技术规范的教育培训。并做好记录备查。

5、 负责制订医院抗菌药物处方集，组织开展抗菌药物不良反应监测

工作，及时向有关临床科室通报监测结果以釆取相应措施。 6、 每月定期向全院公布各临床科室抗菌药物使用情况。发现过度使

用抗菌药物的行为时，组织进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见。

二、抗菌药物相关管理制度

抗菌药物分级管理制度

根据《抗菌药物临床应用指导原则》制定本管理制度。

(一）分级标准：

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非使用、使用与特殊使用三类。

1、 非使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。包括：青霉素类、

第1、2代头孢菌素类、大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类、硝基眯唑 类等类抗菌素。

2、 使用：与非使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、 安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非药物使用。包括：青霉素联合内酰胺酶抑制剂、第3代头孢菌素、氨基糖甙类、头霉素、林可酰胺类等类抗菌素。

3、 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。包括：头孢菌素、碳青霉烯类抗菌药物、甘酰胺类抗菌药物、糖肽类与噁唑酮类抗菌药物、抗真菌药物等类抗菌素。抗菌药物分级种类见附件1.1《云南省抗菌药物临床应用分级管理目录》（2012年版）

(二） 各级医师的使用权限

1、 临床医师要根据感染部位、严重程度、致病菌种类、细菌耐药情况、患者病生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，按照《抗菌药物临床应用指导原则》进行抗菌药物的选择。

2、 对轻度与局部感染患者一般首先选用非使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染

或病原菌只对使用抗菌药物敏感时，可选用使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物 的选用应从严控制，具体管理规定见《“特殊使用”抗菌药物的管理 规定》。

3、 住院医师根据诊断和患者病情开具非使用抗菌药物处方； 患者需要应用使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。

4、 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师(或科室主任及医务科)签名。

5、 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

6、住院病人进行抗菌治疗前，必须先留取相应样本，送细菌培养，明确病原菌和药敏结果，有针对地予以抗菌治疗。

7、 门诊病人及危重患者的抗菌治疗，按照《指导原则》中的相应规定执行。

(三) 管理与督查

1、 药事管理与药物治疗学委员会定期开展合理用药培训与教育，督导本单位临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查。

2、 药事管理与药物治疗学委员会定期召开会议，组织修订《抗菌药物供应目录》，并通过医院下发文件、《药讯》或公开场合张贴等形式公布。

3、 抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。

4、 控感办定期对抗菌药物使用情况进行细菌耐药趋势进行分析，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

5、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。任何科室不准以任何形式将开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。

6、药剂科严把合理用药关，不合理处方拒绝调配并反馈给临床医师修改，且进行登记。

7、 检验科建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

8、因不合理应用抗菌药物而导致的医疗事故及纠纷，按医院相关规定处理。

抗菌药物合理应用培训制度

(一）医务科、控感办、药剂科联合制定并实施对医院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核

合格后取得抗菌药物调剂资格。

(二）抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容 1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、 《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评 管理规范（试行)》等相关法律、法规、规章和规范性文件； 2、抗菌药物临床应用及管理制度；

3、常用抗菌药物的药理学特点与注意事项； 4、常见细菌的耐药趋势与控制方法； 5、抗菌药物不良反应的防治。

(三）中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予使用级抗菌药物处方权。高级技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。医师抗菌药物培训考核不合格者取消其抗菌药物处方权。

(四）对于取消处方权的医师，进行二次培训，并参加抗菌药物不合理使用的检查工作三个月，考核合格后方授予处方权。

三、抗菌药物临床应用预警机制

为了加强我院抗菌药物合理应用，减少医源性细菌耐药发生，

根据《卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）文件要求，特制定本预警机制。

（一）检验科细菌室每季度统计我院细菌分布和耐药情况，写出书面分析报告上交主管院长、医务部、院感科、药剂科。

（二）控感办和药剂科根据细菌室的分析报告，写出书面的抗菌药物临床应用的预警信息上交主管院长、医务部，并将该信息以适当可行的方式在院内发布。

（三）临床应用抗菌药物的预警级别分四级

1、对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，发出预警信息并通知各临床科室。

2、对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，通知各临床科室不能作为经验用药的首选用药。

3、对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，通知各临床科室须依据药敏试验结果选择。

4、对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，通报药事管理与药物治疗学委员会暂停该抗菌药物的临床应用。

（四）对细菌耐药超过30-75%的抗菌药物，临床科室按照预警级别的管理要求使用，医务科、控感办辅助监督执行。

四、预防性应用抗菌药物的管理规范

根据《抗菌药物临床应用指导原则》中抗菌药物预防性应用的基本原则制定本规范。

(一) 预防应用抗菌药物的目的

预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染级术后可能发生的全身性感染。

(二)预防应用抗菌药物基本原则

1、 清洁手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官。手术野无污染， 通常不需预防应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：

A、 手术范围大、时间长、污染机会增加；

B、 手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如头 颅手术、心脏手术眼内手术等；

C、 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、 人工关节置换等；

D、 高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2、 清洁-污染或污染手术。 3、 污染手术。 具体用药目录见附件2.

五、治疗性应用抗菌药物管理规范 (一）抗菌药物选择原则

1、临床选用抗菌药物应遵循《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理

特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照《指导原则》中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的有关要求合理选择。

2、一般对轻度与局部感染患者应首先选用非使用抗菌药物进行治疗。

3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对使用抗菌药物敏感时，可选用使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

(二） 抗菌药物使用原则

1、 严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效

果和不良反应，合理使用抗菌药物。

2、 严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。 3、 制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方

法、间隔时间、途径。

4、 密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物。 5、 注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。

(三）抗菌药物使用细则

6、已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒药以外的抗菌药物。

7、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗菌药物进行经验性治疗。

8、凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌药物前尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗菌药物。

9、使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。

10、—般情况下，用药48 —72小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。

11、联合应用抗菌药物应严格掌握指征。联合使用的指征是:

（1） 病原体未明的严重感染；

（2） 混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染； （3） 单一药物难以控制的感染；

（4） 机体深部感染或抗菌药物难以渗透的部位感染； （5） 防止或延缓耐药菌株的产生；

（6） 为减少药物毒性反应，联合应用以减少剖量。

12、严密观察抗菌药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝 毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。

13、严格掌握抗菌药物的局部用药。

六、“特殊使用”抗菌药物的管理规定

为了进一步加强抗菌药物的分级管理，根据《卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》精神（卫办医政发[2009]38号），及《云南省抗菌药物临床应用分级管理目录》（2012 年版）制定此管理规定。

分类 特殊使用 分类 特殊使用 广谱青霉素 咬布西林 洛美沙星* 对青霉素酶稳定的青霉素 萘夫西林 阿莫西林/氟氯西林 喹诺酮类 氟罗沙星* 吉米沙星 青霉素类复方制剂 阿莫西林/双氯西林 氨苄西林/氯唑西林 帕珠沙星 司帕沙星 第一代头孢菌素 头孢噻吩 依诺沙星 第三代头孢菌素 头孢特仑酯 培氟沙星 头孢他美酯 头孢吡肟 芦氟沙星 托氟沙星 头孢菌素 头孢匹罗 头孢噻利 巴洛沙星 普卢利沙星 头孢菌素复合制剂 头孢曲松/舒巴坦 加替沙星 其他/?-内酰胺类 头孢曲松/他唑巴坦 四环素类 替加环素* 氨曲南 氯霉素类 甲讽霉素 法罗培南 咪唑衍生物类 塞克硝唑

内酰胺酶抑制剂 舒巴坦* 多粘菌素类 美罗培南 粘菌素（注射）* 多粘菌素B* 夫西地酸 亚胺培南/西司他丁 碳青霉烯类 帕尼培南/倍他米隆 其他抗菌药物 利奈唑胺* 比阿培南 厄他培南 小诺米星 氨基糖苷类 核糖霉素 万古霉素 糖肽类 去甲万古霉素 #达托霉素* 酮康唑（口服） 两性霉素B 伊曲康唑（注射）* 西索米星 抗真菌药 伏立康唑（注射）* 卡泊芬净* 米卡芬净* 拉宁 (二）管理办法

1、各专科副主任医师以上任职资格的医生具有开具“特殊使用”抗菌药物的处方权。

2、具有处方权的医生要严格掌握临床应用指征，严格按照医保药品使用管理和药品说明书的规定使用“特殊使用”抗菌药物。 3、各专科副主任医师以上任职资格的医生只具有治疗专科感染疾病开具“特殊使用”抗菌药物的处方权。主管医生要在病历中全面准确记录“特殊使用”抗菌药物的临床指征、用法用量和临床疗效观察。 4、治疗非本专科的感染性疾病时，需请相关专科的副主任医师

以上任职资格的医生会诊，提出使用“特殊使用”抗菌药物后方可使用。会诊医生要全面准确记录会议意见，写明“特殊使用”抗菌药物的临床指征、用法用量，主管医生要在病历中准确及时记录会诊意见。

5、医务部和控感办要定期抽查使用“特殊使用”抗菌药物的病 历，医务科对未按管理办法用药的科室予以管理处罚，对书写不规范的病历按单项否决病历处罚。

七、抗菌药物合理使用动态监测制度

根据在《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》和医院《抗菌药物临床使用实施细则》的基础上，按照《处方管理办法》，制定了抗菌药物动态监测及超常预警制度。

对以下抗菌药物临床使用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

(一）使用量异常增长的抗菌药物；

(二）半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物； (三）临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； (四）企业违规销售的抗菌药物；

(五）药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。

在动态监测的基础上建立超常预警机制，每月将全院抗菌药物使用金额前10位的药品上报，由药事管理与药物治疗学委员

会根据监测情况和细菌培养及药敏结果，负责对临床提出预警。药剂科负责每月统计全院抗菌药物使用金额前10位的药品，上报行风办并予以公示。组织临床专家和临床药学人员对前10位的药品进行分析，并予以通报。如发现有不合理用药行为的情况，上报“抗菌药物合理使用 专家技术指导小组”和药事管理与药物治疗学委员会审核，给予停用。

附件1:XX医院抗菌药物分级管理表

非性使用 青霉素钠 阿莫西林 头孢羟氨苄 头孢唑林钠 头孢克洛 头孢呋辛 头孢曲松 红霉素 克拉霉素 阿奇霉素（口服） 左氧氟沙星 诺氟沙星 甲硝唑 奥硝唑 林可霉素 克林霉素 阿莫西林克拉维酸钾 阿米卡星 庆大霉素 多西环素 磷霉素 制霉菌素 氟康唑 注： 复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP)、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5—氟尿嘧啶可不计在品种数内。

性使用 阿奇霉素（注射） 头孢哌酮钠舒巴坦 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢硫脒 妥布霉素 头孢克肟 头孢他啶 特殊使用 万古霉素 亚胺培南西司他汀

附件1.2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择

手术名称 脑外科手术（清洁，无植入物） 脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术） 脑脊液分流术 脊髓手术 眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤） 头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部粘膜） 头颈部手术（经口咽部粘膜） 颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术） 耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植） 乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术） 胸外科手术（食管，肺） 心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器） 肝、胆系统及胰腺手术 胃、十二指肠、小肠手术 结肠、直肠、阑尾手术 经直肠前列腺活检 泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出术，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术 泌尿外科手术：涉及肠道的手术 有假体植入的泌尿系统手术 经阴道或经腹腔子宫切除术 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用切口类别 I II I I I、II I II I II I I I 可能的污染菌 [1][2] 抗菌药物选择 [3]金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医葡萄糖球菌 疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 金黄色葡萄糖球菌，链球菌属，第一、 二代头孢菌素±甲硝唑，或 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 克林霉素+庆大霉素 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗葡萄糖球菌 机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性 葡萄糖球菌 第一、二代头孢菌素 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等 葡萄糖球菌 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性 葡萄糖球菌 第一、二代头孢菌素 [5]金黄色葡萄糖球菌，链球菌属，第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 克林霉素+庆大霉素 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性 葡萄糖球菌 第一、二代头孢菌素 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性葡萄糖球菌 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性葡萄糖球菌，链球菌属 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性葡萄糖球菌，肺炎链球菌，革兰氏阴性杆菌 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性葡萄糖球菌 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 II、III II、III II、III II II 革兰氏阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌） 革兰氏阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 革兰氏阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌） 革兰氏阴性杆菌 革兰氏阴性杆菌 第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类 第一、二代头孢菌素，或 头霉素类 第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类 氟喹诺酮类 第一、 二代头孢菌素， [4]或氟喹诺酮类 II II II II 革兰氏阴性杆菌，厌氧菌 葡萄球菌属，革兰氏阴性杆菌 革兰氏阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌 革兰氏阴性杆菌，肠球菌属，B第一、二代头孢菌素， 或氨基糖苷类+甲硝唑 第一、 二代头孢菌素+氨基糖苷类， 或万古霉素 第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素类 第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素

举宫器） 羊膜早破或剖宫产术 人工流产-刮宫术 会阴撕裂修补术 皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术 关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙值骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物） 外固定架植入术 截肢术 II II II、III II I 组链球菌，厌氧菌 革兰氏阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌 革兰氏阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌） 革兰氏阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌） 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性葡萄糖球菌，链球菌属，革兰氏阴性菌 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性葡萄糖球菌，链球菌属 类 第一、二代头孢菌素±甲硝唑 第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或多西环素 第一、二代头孢菌素±甲硝唑 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性 葡萄糖球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性 葡萄糖球菌，链球菌属，革兰氏第一、二代头孢菌素±甲硝唑 阴性菌，厌氧菌 开放性骨折内固定术 金黄色葡萄糖球菌，凝固酶阴性 II 葡萄糖球菌，链球菌属，革兰氏第一、二代头孢菌素±甲硝唑 阴性菌，厌氧菌 注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 [2]胃、十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、II或III类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。

[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为：头孢唑林，第二代头孢菌素主要为：头孢呋辛。

[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加。

[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。

II I、II

云南省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年）

一、本《目录》共收录临床常用163种抗菌药物品种，基本涵盖了《国家基本药物目录》、《中国国家处方集》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》、《国家基本药物目录云南省补充药品目录》的抗菌药物品种。医疗机构应用《目录》以外的抗菌药物品种，应按照卫生部下发的抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求启动临时采购程序。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 二、本目录所列抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 三、标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应当由3名以上药学、临床医学等相关专业副高级职务任职资格的人员讨论后决定，并做好记录。 四、医疗机构院内药房抗菌药物使用按本《目录》执行。

五、各级卫生行政部门要按照通知要求，加强对辖区内医疗机构临床用药情况的指导和监督，保证《目录》贯彻执行。

云南省抗菌药物分级管理目录（2012）

分类 广谱青霉素（9) 对青霉素酶不稳定的 青霉素（4) 对青霉素酶稳定的青霉素（5) 青霉素类复方制剂(10) 第一代头孢菌素（7) 第二代头孢菌素（6) 第三代头孢菌素(14) 第三代头孢菌素(14) 头孢菌素（3) 头孢菌素复合制剂(5) 其他β-内酰胺类（6) β-内酰胺酶抑制剂

非使用 阿莫西林 氨苄西林 哌拉西林 青霉素 青霉素V 苄星青霉素 普鲁卡因青霉素 苯唑西林 氯唑西林 阿莫西林/克拉维酸 头孢氨苄 头孢唑林 头孢拉定 头孢羟氨苄 头孢呋辛（酯） 头孢克洛 头孢曲松 使用 阿洛西林 美洛西林 磺苄西林 替卡西林 羧苄西林 氟氯西林 舒他西林 阿莫西林/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦 哌拉西林/舒巴坦 头孢硫脒 头孢替唑 头孢替安 头孢丙烯 头孢孟多 头孢尼西 头孢克肟 头孢他啶 头孢噻肟 头孢地尼 头孢唑肟 头孢泊肟酯 头孢哌酮 头孢地嗪 头孢匹胺 头孢妥仑匹酯 头孢甲肟 头孢哌酮/舒巴坦 头孢噻肟/舒巴坦 孢哌酮/他唑巴坦 头孢西丁 头孢美唑 头孢米诺 拉氧头孢 特殊使用 呋布西林 萘夫西林 阿莫西林/氟氯西林 阿莫西林/双氯西林 氨苄西林/氯唑西林 头孢噻吩 头孢特仑酯 头孢他美酯 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利 头孢曲松/舒巴坦 头孢曲松/他唑巴坦 氨曲南 法罗培南 舒巴坦* 美罗培南

碳青霉烯类（5) 氨基糖苷类（12) 大环内酯类（11) 喹诺酮类（19) 糖肽类（3) 磺胺类和甲氧苄啶 ⑶ 林可酰胺类（2) 四环素类（5) 氯霉素类（2) 咪唑衍生物类（5) 硝基呋喃类（2) 多粘菌素类（2) 庆大霉素 阿米卡星 磷霉素 新霉素 阿奇霉素（口服） 红霉素 琥乙红霉素 罗红霉素 乙酰螺旋霉素 克拉霉素 诺氟沙星 环丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 吡哌酸 复方磺胺甲噁唑 磺胺嘧啶 磺胺甲噁唑 联磺甲氧苄啶 甲氧苄啶 克林霉素 林可霉素 四环素 土霉素 多西环素 甲硝唑 替硝唑 呋喃妥因 呋喃唑酮 磷霉素 妥布霉素 依替米星 大观霉素 异帕米星 奈替米星 阿奇霉素（注射） 地红霉素 交沙霉素 麦迪霉素 依托红霉素 吉他霉素 莫西沙星 安妥沙星 米诺环素 氯霉素 奥硝唑 左旋奧硝唑 粘菌素（口服） 利福平 利福霉素 亚胺培南/西司他丁 帕尼培南/倍他米隆 比阿培南 厄他培南 小诺米星 西索米星 核糖霉素 洛美沙星* 氟罗沙星* 吉米沙星 帕珠沙星 司帕沙星 依诺沙星 培氟沙星 芦氟沙星 托氟沙星 巴洛沙星 普卢利沙星 加替沙星 万古霉素 去甲万古霉素 拉宁* 替加环素* 甲砜霉素 塞克硝唑 粘菌素（注射）* 多粘菌素B* 夫西地酸 利奈唑胺*

其他抗菌药物（9） 抗真菌药（11)

伊曲康唑（口服胶囊） 制霉菌素 克霉唑 氟胞嘧啶 氟康唑（口服） 特比萘芬 利福布汀 利福喷汀 利福昔明 氟康唑（注射） 达托霉素* 酮康唑（口服） 伊曲康唑（口服液） 两性霉素B 伏立康唑（口服） 伊曲康唑（注射）* 伏立康唑（注射）* 卡泊芬净* 米卡芬净*

XX医院抗菌药物分级管理制度

一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非使用、 使用与特殊使用三级。

(一）非使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对 细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

(二）使用级抗菌药物。与非使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非级药物使用。

(三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级管理目录由卫生厅制定。

二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对使用类抗菌药物敏感时，可以选用使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核 合格后获得抗菌药物调剂资格。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

四、 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业、临床药师担任。

五、 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等)。

六、 医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。 七、 利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。 1.

如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资

格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）

2. 处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的

配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）

3. I类清洁切口抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物 (预防）作严格，卫生部规定预防用药不超过30%。更不允许 治疗性使用抗生素（权限)，凡是I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限）。 4.门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。