南 方 医 科 大 学 学 生 学 籍 表
姓 名 专 业 籍 贯 曾用名 方 向 省 市(县) 出生地 性 别 年 级 是否应届 出生日期 培养层次 政治面貌 入学时间 邮政编码 民 族 班 号 身份证号 手 机 家庭电话 婚 否 学 制 是否 未婚 生源地 省 地级市 县级市/县 家庭通讯办学形式 辅修专业 姓 名 年 龄 辅修方向 关 系 政治面貌 公共卫生与热带医学学院 系 学号（单号）：
办学类型 1√ 普通高等教育 学习形式 01√普通全日制 02成人脱产 03业余 04夜大学 户口转入否 工 作 单 位 港澳台码 职 务 职 务 特 长 写 工作单位地址 证 明 人 电 话 家庭成员 读 （起止年月 所 在 学 校 、年 级 或单位 双学号贴照片处 注：请用钢笔或签字笔以工整字体填写。 学号（双号）：
姓名 ____________________
年 月 日 异 动 学年度(年级) 原 因 核准文号 学 籍 异 动 情 况 此 页 由 学 校 填 写
奖 惩 情 况 日期 级别 名 称 单 位 原 因 及 说 明 批准文号 贷款情况 贷款金额： 万元； 起止时间： ；还清时间： 毕业时间 获得学位 结业证号 备 毕业证编号 学位证编号 毕业后去向 发证日期 领 证 记 录 证件种类 证件号码
注
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