单元工程施工质量报验单 （紫通[2016]质报
号）
合同名称：汤阴县瓦岗乡土地整治项目第二年度工程第一标段 合同编号：
致： 河南永磊建设工程管理有限公司 （监理机构） 现我方已完成 WG4T01 （分部工程）部位的 路基 （单元工程）工程，已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附： WG4T01路基 单元工程质量评定表。 施工单位：河南紫通建筑工程有限公司 项目经理： 日 期： 年 月 查验结果： 日 监理机构：河南永磊建设工程管理有限公司 监理工程师： 日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位 2 份，监理机构、项目承担单 位（项目法人）各 1 份。
表G13
道路路基（素土路面）单元工程质量评定表
田间道路工程 路基 WG4T01路基 质量标准 路床（槽）面树根、草皮、乱石、水井泉眼等已处理，地质符合设计和有关规定要求 软土、水井泉眼、地质探坑等进行开挖、清理至原状土质，按设计要求的填筑材料及配合比、分层厚度进行填筑夯实 符合设计要求 单元工程量 施工单位 评定日期 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 检验（检查）项目 路床（槽）面清理和处理 河南紫通建筑工程有限公司 年 月 日 检验（检查）记录 软土地基清理2 和处理 主控3 取样检验 项素土、水泥、目 石灰、砂、碎4 石等原材料及配合比 5 结合面处理 一碾压施工方法般1 和程序 项目 2 养护 项次 3 4 一5 般6 项7 目 8 9 检验（检查）项目 铺筑厚度 水泥或沥压青混凝土实路面 度 其他路面 宽度 弯沉 平整度 纵、横坡 符合设计要求和规范规定 符合设计和规范要求 符合设计要求和规范规定 符合设计及规范要求 设计值 允许偏差(mm) 不小于设计值 ≥95 ≥94 +20 0 不大于设计值 2m靠尺检测不超过20 不陡于设计值 ≤30 +15 -15 评定意见 实测值 合格数 合格率（%） 10 中线位移 11 纵段高程 单元工程质量等级 主控项目检验（检查）结果全部符合本标准要求，一般项目检验（检查）结果 质量标准要求，检测点有 %合格，且不合格点不集中；各项报验资料符合本标准的要求。 施工单位 年 月 日 监理单位 年 月 日 CB15
单元工程施工质量报验单 （紫通[2016]质报
号）
合同名称：汤阴县瓦岗乡土地整治项目第二年度工程第一标段 合同编号：
致： 河南永磊建设工程管理有限公司 （监理机构） 现我方已完成 WG4T01 （分部工程）部位的 水泥混凝土路面 （单元工程）工程，已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附：1、 WG4T01水泥混凝土路面 单元工程质量评定表 2、 WG4T01基础面工序 单元工程质量评定表 3、 WG4T01混凝土模板工序 单元工程质量评定表 4、 WG4T01混凝土浇筑工序 单元工程质量评定表 施工单位：河南紫通建筑工程有限公司 项目经理： 日 期： 年 月 查验结果： 日 监理机构：河南永磊建设工程管理有限公司 监理工程师： 日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位 2 份，监理机构、项目承担单位 （项目法人）各 1 份。
表G16
水泥混凝土路面单元工程质量评定表
田间道路工程 路面 单元工程量 施工单位 河南紫通建筑工程有限公司 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 WG4T01路面 项次 检验（检查）项目 质量标准 检验（检查）记录 路床（槽）面没有不合格土，树根坑、坟墓、路床（槽）面清理和处理（无水井泉眼、地质探坑等进行开挖、清理至原状1 土质，按设计要求的填筑材料及配合比、分层 路基填筑） 厚度进行填筑夯实，地质符合设计和有关规定要求 2 取样检验 符合设计要求 碾压密实，表面干燥、清洁、无浮土，平整度主3 路基 控满足要求，质量评定已合格 项水泥、砂、碎石等原材料及 符合设计要求和规范规定 目 4 混凝土配合比、标号 与路面厚度等高，不小于3m长槽钢模板、刚度5 架设模板 固定钢钎，稳定性、刚度、强度符合设计要求和规范规定 6 养护 1 一般2 项目 3 4 5 项次 6 7 8 一9 般10 项目 11 12 13 14 15 养护及时，混凝土表面保持湿润，符合设计要求和规范规定 符合设计要求和规范规定。表面脱皮、蜂窝、、麻面、起砂和缺边掉角等病害现象摊铺、碾压施工方法和程序 裂纹（缝）不超过检验面积的0.3% 应与路面中心线垂直，位置宜与缩缝设计吻合；施工缝应采用模板做堵头，留直槎，符合设计施工缝 要求和规范规定 ≥50mm 切缝深度 缝内应清洁、干燥，填缝料应与混凝土缝壁粘板缝灌注 附紧密、灌平 路肩或路缘石 符合设计及规范要求 设计检验（检查）项目 允许偏差(mm) 实测值 值 混凝土厚度 200mm +15 -10 路面宽度 +20 -10 2m靠尺检测不平整度 超过10 一般路段 0.5～0.9 抗滑构造深度 急湾、陡坡、交 0.6～1.0 叉口、集镇附近 路肩宽度 +20 -10 路缘石宽度 +5 -5 纵、横坡 不陡于设计值 中线位移 ≤30 纵段高程 +15 -15 评定意见 合格数 合格率（%） 单元工程质量等级 主控项目检验（检查）结果全部符合本标准要求，一般项目检验（检查）结果 质量标准要求，检测点有 %合格，且不合格点不集中；各项报验资料符合本标准的要求。 施工单位 年 月 日 监理单位 年 月 日 表G8-1
基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表
田间道路工程 路面 WG4T01路面 单元工程量 施工单位 检验日期 河南紫通建筑工程有限公司 年 月 日 检验（检查）记录 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 (1) 岩基 检验（检查）项目 质量标准 基础面处理 无松动岩块，符合设计要求 预留保护层已挖除，地质符合设计要求 妥善引排或封堵，无积水，符合设计和规范要求 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 符合设计要求 主基础面 控(2) 软基 项目 (3) 地表水和地下水 (1) 岩面清洗 一般(2) 垫层铺填 项目 （3基础面清理 ） 2 无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实 混凝土施工缝 主(1) 施工缝的留置位置 符合设计和规范要求 控项基面无乳皮、成毛面，微露中粗砂 目 (2) 施工缝面处理 一般(1) 混凝土表面清洗 项目 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 评 定 意 见 主控项目检验（检查）结果全部符合本标准的要求，一般项目检验（检查）结果 质量标准；各项报验资料符合本标准的要求。 工序质量等级 施工单位 年 月 日 监理单位 年 月 日 表G8-2
混凝土模板工序质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 田间道路工程 路面 WG4T01路面 质量标准 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板 设计要求 光洁、无污物、接缝严密，涂刷隔离剂不得采用影响结构性能或妨碍装饰工程 施工的隔离剂。 允许偏差（mm） 单元工程量 施工单位 检验日期 河南紫通建筑工程有限公司 年 月 日 检验（检查）记录 单元工程名称、部位 项次 检验（检查）项目 主控1 稳定性、刚度和强度 项目 一般2 模板表面 项目 项次 检验（检查）项目 设计值 外露表面 钢模 木模 3 5 2 10 隐蔽内面 5 10 2 15 实 测 值 合格数 合格率（%） 2 3 模板平整度：相邻两模板面高差 局部不平（用2m直尺检查） 2 2 1 工序质量等级 4 板面缝隙 一般结构物边线与设计边5 项线 目 结构物水平断面内部6 尺寸 7 承重模板标高 8 预留孔、洞尺寸及位置 +20 -20 +5 -5 +10 -10 评 定 意 见 主控项目检验（检查）结果全部符合本标准要求，一般项目检验（检查）结果 质量标准要求，检测点有 %合格，且不合格点不集中；各项报验资料符合本标准的要求。 施工单位 监理单位 年 月 日 年 月 日 表G8-5
混凝土浇筑工序质量评定表
单元工程量 施工单位 路面 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 田间道路工程 河南紫通建筑工程有限公司 检验（检查）记录 WG4T01路面 检验日期 年 月 日至 年 月 日 项次 检验（检查）项目 质量标准 原材料、混凝土的1 符合设计要求和规范规定 标号、配合比 2 混凝土运输 运输时间不超过规范规定 无不合格料入仓。如有少量不合格料入仓，3 入仓混凝土料 应及时处理达到设计要求 厚度不大于0.5m，铺设均匀，间距、留振4 平仓分层 时间合理，分层清楚，无骨料集中现象 振捣器垂直插入下层50mm，有次序，无架5 混凝土振捣 空、无漏振、无超振 主控6 铺料间歇时间 符合要求，无初凝现象 项混凝土表面保护湿润，无时干时湿现象，目 7 混凝土养护 连续养护时间基本满足设计要求 8 露筋 无主筋外漏，箍、副筋个别微露，应按要 求处理 有表面平整要求9 符合设计要求 的部位 10 混凝土形体尺寸 符合设计要求 11 重要部位缺损 1 砂浆铺筑 2 积水和泌水 插筋、管路等埋设3 件及模板的保护 4 混凝土表面保护 一5 脱模 般项6 麻面、蜂窝 目 不允许，如轻微、少量、不连续，应及时修复使其符合设计要求，并做好记录 厚度不大于30mm，均匀平整，局部稍差 无外部水流入，泌水排除及时 保护好，符合设计要求 保护时间、保温材料质量符合设计要求 脱模时间符合施工技术规范或设计要求 麻面、蜂窝累积面积不超过0.5%，经处理 符合设计要求 轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.017 孔洞 ㎡，深度不超过骨料最大粒径，经处理符 合设计要求，并做好记录 轻微、少量、不连续，经处理符合设计要8 错台、跑模、掉角 求，并做好记录 有短小、不跨层的表面裂缝，已按要求处9 表面裂缝 理，并做好记录 评定意见 主控项目检验（检查）结果全部符合本标准要求，一般项目检验（检查）结果 质量标准要求，检测点有 %合格，且不合格点不集中；各项报验资料符合本标准的要求。 工序质量等级 施工单位 年 月 日 监理单位 年 月 日
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