实用老年医学２０１０年４月第２４卷第２期Ｐｒａｃｔ Ｇｅｆｉａｔｒ，Ａｐｒｉｌ ２０１０，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．２ １０７ 老年人慢，陛顽固，Ｉ生便秘的：￣１，．ｇａｌ－ 疗 冯啸波［中图分类号］ Ｒ ４４２．２ ［文献标识码］ Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—９１９８．２０１０．０２．００７ 姜军朱维铭 １外科治疗现状 术，文献报道结肠全切除便秘复发 率低于结肠次全切除，但也指出结 便秘的治疗应遵循一般治疗 肠全切除回直肠吻合吻合口瘘发生 （如行为疗法、饮食调整等）、药物治 疗、生物反馈、手术治疗的阶梯顺 序。约有１０％的患者保守治疗无效 或完全依赖于刺激类泻药而严重影 响患者生活质量，称为顽固性便秘， 应考虑手术治疗。临床对于便秘患 者选择手术治疗较谨慎。近年来对 冯啸波博士 结直肠、盆底解剖及生理的研究有 了突破性进展，目前认为“一段时间 慢性便秘是一种常见消化道症 保守治疗无效且症状严重者经检查 状，慢性便秘发病率与年龄增长呈 有明确的病理解剖和确凿的功能性 正相关性，≥６５岁者尤为明显。国 异常部位，可进行手术治疗” 。顽 外调查显示社区老年人群便秘发病 固性便秘分为：（１）结肠慢运输型便 率为３０％～４０％，养老院中老年人 秘；（２）出口梗阻型便秘；（３）混合型 群中发病率达到５０％¨ ；国内调 便秘。结肠慢运输患者粪便干结， 查显示老年人群平均发病率为 长期的长时间费力排便会导致盆底 １１．５％［ 功能障碍，引起出口梗阻；出口梗阻 老年人群便秘发生率增高是由 型便秘患者因结肠粪便蓄积或滥用 于直肠盆底生理功能改变、肠道菌 泻药，也导致结肠的慢运输；两者互 群变化、纤维摄入减少、活动力减 为作用并加重，发展为混合型便秘。 退、药物及并存其他疾病等多方面 便秘的外科手术方式也均是针对引 因素共同导致，会诱发抑郁症、心脑 起便秘的结肠慢运输和出口梗阻这 血管意外、粪石性肠梗阻等可引起 两种病理生理而设计。目前应用的 严重后果的并发症。因此，对老年 术式如下。 人顽固性便秘的治疗应更加积极。 １．１结肠切除术结肠切除治疗 本文将重点讨论顽固性便秘的外科 顽固性便秘始于１９０８年 ｊ，其依据 治疗及老年患者外科治疗的特点。 在于切除结肠减少了运输时间，水 分吸收减少，粪便不再干结而易于 排出，适于明确为慢运输型便秘而 无盆底功能障碍者。手术方式主要 作者单位：２１０００２江苏省南京市，中国人民解 包括：结肠全切除回直肠吻合；结肠 放军南京军区南京总医院解放军普通外科研 次全切除回肠乙状结肠吻合；结肠 究所 通讯作者：朱维铭，Ｅｍａｉｌ：ｊｕｗｉｍｉｎｇ＠ｙａｈｏｏ． 次全切除升结肠直肠吻合。 国外学者多主张行结肠全切除 率要高于结直肠吻合，且易引起顽 固性腹泻、排便紧迫感等难治性并 发症。该术式的应用在２０世纪９０ 年代达到顶峰。Ｋｎｏｗｌｅｓ等 １９９９ 年综合３２组病例（病例数１２ １０６ 例）统计分析结果显示：病人的满意 率为３９％１００％（中位数８６％），术 后排便次数为１．３～５次／ｄ（中位数 ２．９次／ｄ），腹泻发生率为０—４６％ （中位数１４％）、肛门失禁为０～５２％ （中位数１４％）、便秘复发率为０～ ３３％（中位数９％），严重腹泻、肛门 失禁、便秘复发而行永久性回肠造 口为０～２８％（中位数５％）。前瞻 性研究（１６组病例）满意率５０％～ １００％（中位数９０％）优于回顾性研 究（１３组病例）满意率３９％～１００％ （中位数６７％），分析其原因应该为 病例入选标准不同。术前病人明确 为慢运输型便秘组满意率９０％优于 未全部明确组的６７％。近来的几组 病例报道亦结果相差较大，满意率 在５０％～８０％［６－９］。 我国学者多主张行结肠次全切 除、升结肠直肠吻合术，因东西方饮 食结构差异，我国患者保留回盲瓣 及少部分升结肠可减少顽固性腹泻 的发生而便秘复发率无明显增高。 结肠部分切除因便秘复发率明 显高于前两者而被放弃，但近年来 有单位报道术前通过慢运输试验或 荧光闪烁法检查探知存在动力问题 的结肠节段，有选择的切除病变肠 段亦取得良好效果，但病人选择受 １０８ 实用老年医学２０１０年４月第２４卷第２期Ｐｒａｃｔ Ｇｅｒｉ ， Ｐ ２０ １ ：２４ １ 限度大，不能进行广泛开展。 １．２结肠置管顺行灌肠术１ ９９ １年就有使用Ｂｒｉｎｄｌｅｙ刺激 窄，手术技巧的成熟有助于降低并 发症的发生率。 １９９０ 器治疗神经源性便秘的报道… 。针对出口梗阻型 年ＭＭｏｎｅ等 。。经阑尾残端结肠置 ２００７年，欧洲一项多中心研究报道 １．６其他术式管、顺行灌肠用于治疗儿童神经病 ６５例顽固性便秘患者（部分有结肠 多种病理解剖变化的既往术式还有 变引起的便秘。通过近端结肠置管 慢运输）接受临时骶神经刺激后有 很多，如针对直肠前突的手术就有 规律性灌人生理盐水，促进远端结 ４３例（６６％）症状缓解、生活质量提 经直肠、会阴、阴道３条路径进行修 肠排空。在保守治疗无效、有严重 高，进一步置人永久性刺激器¨ 。 补，其他有如直肠悬吊、直肠固定、 盆底功能障碍、明确结肠切除术无 而另一组ｌ９例患者（为混合型便 直肠黏膜下硬化剂注射、直肠盆底 法解决问题或无条件行结肠切除 秘）的治疗有效率只有４２％¨ 。 抬高、耻骨直肠肌切开术等。因顽 时，结肠置管顺行灌肠是一种创伤 小、可逆的并有一定效用的术式选 择。但远期的效果不满意，３年后 ５０％的患者都逐渐无效，且存在置 管口狭窄或渗漏的并发症。对有心 肺功能障碍或有其他并存疾病的老 年患者，可作为一种选择。 １．３结（回）肠造口术结（回）肠 造口可作为多种疾病状况下如巨结 肠、脊柱损伤、出口梗阻型便秘导致 无法排便或排便困难时的确定性手 术，亦用于既往手术治疗无效或发 生术后吻合口瘘时。因手术创伤小 且可逆，可作为前期手术，如果前期 的回肠造口不能缓解患者如腹胀、 腹痛等症状，那么行结肠切除就没 有必要。至于选择回肠或结肠造 口，各有优缺点，回肠造口有较多并 发症，结肠造口对存在慢运输型便 秘的患者效果不佳。总之，造口术 是无奈之举，往往是最后的选择。 对于老年患者如果存在严重的基础 疾病不能耐受大手术，造口术不失 为较优之选。 １．４骶神经刺激骶神经刺激最 早应用于泌尿外科，随后用于肛门 失禁与便秘的治疗。近来认为可作 为保守治疗顽固性便秘失败后的一 种治疗方法。其起效机制尚未完全 清楚，目前认为可直接改善直肠感 觉、运动功能或对脑、脊髓产生中枢 效应。对保守治疗无效的顽固性便 秘在进行结肠切除等手术前，可使 用该方法。 也有文献报道其对腹胀、腹痛症状 有效。有研究试图证实骶神经刺激 对于结肠的动力学影响，但结果均 不确定。骶神经刺激治疗顽固性便 秘的效果尚不确定。国内报道 不多。 １．５ 经肛吻合器直肠切除术 （ＳＴＡＲＲ）２０世纪８０年代，环形 吻合器被报道应用于痔切除。１９９８ 年，这一术式开始被Ｌｏｎｇｏ引人治 疗出口梗阻型便秘。直肠黏膜脱 垂、直肠内套叠为出口梗阻的最常 见病理解剖变化，该术式通过环形 吻合器从内部切除套叠的直肠壁或 脱垂的黏膜，可改善直肠顺应性、感 觉及直肠容积，从而缓解出口梗阻 症状。也有报道指出即使不存在直 肠内套叠、黏膜脱垂等明确的病理 解剖，此术式也有一定疗效。 Ｂｏｃｃａｓａｎｔａ等 报道了９０例 明确诊断为出口梗阻型便秘的患者 接受该手术，１年随访有效率达 ９０％。术后并发症有排便紧迫感 （１７．８％）、肛门失禁（８．９％）、尿潴 留（５．５％）、出血（４．４％）、直肠狭 窄（３．３％）。Ｇａｇｌｉａｒｄｉ等对１２３例 病例的报道显示直肠前突复发率为 ２８％、直肠内套叠复发率为２９％； 术后出血发生率为１２％，１９％的患 者需再次手术治疗。 该术式有创伤小、术后痛苦较 少的特点。但仅对排除耻骨直肠肌 综合症、肛门痉挛的出口梗阻型便 秘患者效果较好，适应范围较为狭 固性便秘盆底解剖病理变化大多不 只一种病变，且结肠慢运输往往是 其诱因或促进因素。因此，单一的 盆底手术远期效果差，这些术式近 年来也已逐渐被摒弃。 １．７ 金陵术式 顽固性便秘患 者，特别是病程较长的患者，多数同 时存在结肠慢运输和出口梗阻２种 病理改变，即混合型便秘，出口梗阻 又常并存多种类型盆底解剖和功能 异常改变。我们所收治的４１２例顽 固性便秘患者的术前评估显示， ９０％以上患者都为混合型便秘。上 述手术方式都只能解决一方面问 题，对于混合型便秘，效果不能令人 满意。这也是文献中前瞻性研究效 果优于回顾性研究，入选标准严格 的患者手术效果优于随机入选者的 原因。 我们自２０００年开始探索顽固 性便秘患者的外科治疗，针对顽固 性便秘多为混合型便秘的特点，几 经改良，设计手术方式为结肠次全 切除联合直肠后升结肠直肠端侧、 侧侧吻合，称为金陵术式（既往文 献中报道为结肠次全切除联合改良 Ｄｕｈａｍｅｌ术）¨ 。直肠后升结肠直 肠端侧、侧侧吻合改变了直肠周围 紊乱的解剖结构，使直肠和会阴得 到有效固定，直肠内套叠的黏膜拉 直，明显改善了感觉及运动都存在 不同程度障碍的直肠功能。１００例 患者术前、术后半年排粪造影对比 显示该术式有效地重建了盆底直肠 实用老年医学２０１０年４月第２４卷第２期Ｐｒａｃｔ Ｇｅｒｉａｔｒ，Ａｐｒｉｌ ２０１０，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．２ １０９ 结构，术后肠黏膜脱垂、肠套叠完全 方式和饮食习惯的改变及精神心理 ［８］Ｇｌｉａ Ａ，Ａｋｅｒｌｕｎｄ ＪＥ，Ｌｉｎｄｂｅｒｇ Ｇ． Ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｅｏｌｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｓｌｏｗ—ｔｒａｎｓｉｔ 纠正，直肠前突多数得以纠正或减 和社会因素的影响，便秘的发病率 轻，同时直肠低位吻合排除了耻骨 呈升高趋势。内科保守治疗无效的 直肠肌对排便的影响，从而成功解 顽固性便秘更是严重影响老年患者 ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ ｉｎ ｒｅｌａｔｉｏｎ ｔｏ ｐｒｅｓｅｎｃｅ ｏｆ ｓｍａｌｌ—ｂｏｗｅｌ ｄｙｓｍｏｔｉｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｄｉｓ Ｃｏ— Ｉｏｎ Ｒｅｃｔｕｍ，２００４，４７（１）：９６—１０２． 决了出口梗阻型的多种解剖病理变 生活质量和生理、心理健康，而且成 ［９］Ｈａｓｓａｎ Ｉ，Ｐｅｍｂｅｒｔｏｎ ＪＨ，Ｙｏｕｎｇ— 化。结肠次全切除保留了回盲瓣， 为多种疾病加重的诱因。合理的选 盲肠直肠形成贮袋代偿了直肠贮留 择手术方式有利于提高顽固性便秘 粪便功能，避免了顽固性腹泻的高 手术治疗的效果。随着腹腔镜微创 发生率。金陵术式同时针对结肠慢 手术的发展和成熟，老年患者进行 Ｆａｄｏｋ ＴＭ，ｅｔ ａ１．Ｉｌｅｏｒｅｃｔａｌ ａｎａｓｔｏ— ｍｏｓｉｓ ｆｏｒ ｓｌｏｗ ｔｒａｎｓｉｔ ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ： ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ａｎｄ ｑｕａｌｉｆ ｏｆ ｌｉｆｅ ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ， 运输和出口梗阻两方面病理生理改 变进行重建，获得较好的临床效果。 至２００９年底，我们完成例数 ４１２例，腹腔镜辅助手术１５９例。 其中２６３例患者已完成术后２年随 访，结果如下：胃肠生活质量改善率 为９８．３％，术后患者平均排便次数 为１．２～４．７次／日，手术满意率为 ９５．７％。术后２年便秘复发率为 １．９％，需一般治疗或药物治疗且有 效。手术并发症发生率为１３．２％， 其中最常见为小肠粘连性梗阻 （９．３％），再次手术行肠粘连松解 者（２．８％），吻合口瘘发生率为 ３．６％，其他并发症如肛门失禁、性 功能障碍等发生率＜１％。术后腹 泻发生率为５５．３％，但我们研究发 现约有８０％的患者的顽固性腹泻 并非真的腹泻，而是由于肛门直肠 刺激、直肠排便阈值降低的造成患 者的排便感次数增多造成，多于３ 月后逐渐恢复。 腹腔镜辅助手术比开腹手术具 有创伤小、恢复快、切口美观等优 点，技术熟练后，手术时间并无明显 增加，并发症发生率无明显差 异¨ 。对于老年患者而言，腹腔镜 手术腹壁切口损伤小、恢复快，减少 了发生肺部感染、静脉血栓等并发 症的风险；全腔镜下手术目前尚无 法达到盆底结构重建的设计目的， 有待进一步探索。 ２结语 近年来随着社会老龄化、生活 １ ２ 外科治疗风险进一步降低。 ［参考文献］ ４ ５ ６２００６，１０（１０）：１３３０—１３３６． ［１Ｏ］Ｍａｌｏｎｅ ＰＳ，Ｒａｎｓｌｅｙ ＰＧ，Ｋｉｅｌｙ ＥＭ． Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｒｅｐｏｒｔ：ｔｈｅ ａｎｔｅｇｒａｄｅ ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ ｅｎｅｍａ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ， １９９０，３３６（８７２５）：１２１７—１２１８． ［１１］Ｂｉｎｎｉｅ ＮＲ，Ｓｍｉｔｈ ＡＮ，Ｃｒｅａｓｅｙ ＧＨ， ｅｔ ａ１．Ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ：ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐｅｌ－ ｖｉｃ ｐａｒａｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ｂｙ ｔｈｅ Ｂｒｉｎｄｌｅｙ ｓｔｉｍｕｌａｔｏｒ［Ｊ］．Ｐａｒａｐｌｅ— ｇｉａ，１９９１，２９（７）：４６３４６９． ［１２］Ｋａｍｍ ＭＡ，Ｄｕｄｄｉｎｇ ＴＣ，Ｍｅｌｅｎｈｏｒｓｔ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｓａｃｒａｌ ｎｅｒｖｅ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ：ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｍｕｌｔｉ— ｃｅｎｔｒｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ， ２００７，１３２（４）：Ａ４０． ［１３］Ｈｏｌｚｅｒ Ｂ，Ｒｏｓｅｎ ＨＲ，Ｎｏｖｉ Ｇ，ｅｔ ａ１． Ｓａｃｒａｌ ｎｅｒｖｅ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｄｉｓ Ｃｏｌｏｎ Ｒｅｃｔｕｍ，２ＯＯ８，５１（５）：５２４－５２９． ［１４］Ｂｏｃｃａｓａｎｔａ Ｐ，Ｖｅｎｔｕｒｉ Ｍ，Ｓｔｕｔｏ Ａ， ｅｔ ａ１．Ｓｔａｐｌｅｄ ｔｒａｎｓａｎａｌ ｒｅｃｔａｌ ｒｅｓｅｃ— ｔｉｏｎ ｆｏｒ ｏｕｔｌｅｔ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃ— ｔｉｖｅ，ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｄｉｓ Ｃｏｌｏｎ Ｒｅｃｔｕｍ，２００４，４７（８）：１２８５—１２９６． ［１５］姜军，李宁，朱维铭，等．结肠次全 切除联合改良Ｄｕｈａｍｅｌ术与结肠 次全切除术治疗重度功能性便秘 前瞻性随机对照研究［Ｊ］．中国实 用外科杂志，２００８，２８（１）：６２－６４． ［１６］姜军，李宁，朱维铭，等．手助腹腔镜 结肠次全切除联合改良Ｄｕｈａｍｅｌ术 治疗重度功能性便秘［Ｊ］．医学研究 生学报，２００７，２０（９）：９３１—９３３． （收稿日期：２０１０－０２－１１） １Ｊ