药事管理与持续改进(其他)

1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1 【C】 按照《国家基本药1.有贯彻落实《国家基本药物临床 物临床应用指南》应用指南》和《国家基本药物处方 和《国家基本药物集》，优先使用国家基本药物的相 处方集》及医疗机关规定及监督体系。 构药品使用管理2.有专门人员定期对医师处方是否有关规定，规范医优先合理使用基本药物进行督查、师处方行为，确保分析及反馈。 基本药物的优先合理使用。 【B】符合“C”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国 家基本药物（门诊、住院）的比例 符合省卫生行政部门的规定。 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 制订应急物资和【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 设备储备计划，且2.有应急物资和设备的管理制度、 有严格的管理制审批程序。 度及审批程序，有3.有必备物资储备目录，有应急物 适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 【B】符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 资和设备的使用登记。 【A】符合“B”，并 与供应商之间有应急物资和设备 紧急供应的协议。 2.3.1 合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 2.3.1.4 急诊抢救工作由主治医 师）主 务及 有效， 提高急诊分诊能力。 【B】符合“C”，并 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24 小时〒7 天”连贯不间断的急诊服务。 2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24 小时〒7 天”连贯不间断的急诊服务。 3.医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时〒7 天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。 4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 【C】 1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 4.连贯不间断的急诊服务，至少做到： （2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24 小时 师以上（含主治医3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 持与负责，急诊服（1）内科、外科专业能提供“24 小时〒7 天”连贯不间断的急诊服务。 时、安全、便捷、〒7 天”连贯不间断的急诊服务。 【A】符合“B”，并 1.输血部门能提供“24 小时〒7 天”连贯不间断的急诊服务。 2.医院所设二级专业皆能提供“24 小时〒7 天”连贯不间断的急诊服务。

2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 2.3.4.2 【C】 对急性创伤、农药1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性 中毒、急诊分娩、心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊 急性心肌梗死、急娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务脑损伤、高危妊娠方面提供支持。 孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有到位。（★） 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 2.有培训与教育，措施落实到位。 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 性脑卒中、急性颅 流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施 明文规定，能落实连贯、及时、有效的救治。 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 2.5.2.1 公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。 【C】 1.公示基本医疗保障服务收费标准。 2.公开医疗保险支付项目和标准。 【B】符合“C”，并 1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。 2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进基本医疗收费管理有成效。

2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 2.5.2.1 公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。 【C】 1.公示基本医疗保障服务收费标准。 2.公开医疗保险支付项目和标准。 【B】符合“C”，并 1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。 2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进基本医疗收费管理有成效。

3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。 3.6.1.1 根据医院实际情况确定“危急值”【C】 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部 项目，建立“危急门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有 值”管理制度与工“危急值”项目表。 作流程。 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 【B】符合“C”，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 【A】符合“B”，并 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告 制度的有效性进行评估。

3.6.2 建立“危急值”评价制度。 3.6.2.1 严格执行“危急【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及 值”报告制度与流内容，能够有效识别和确认“危急值”。 程。（★） 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录 患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息， 按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、 有效。

4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 4.4.3.1 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期 召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。 【B】符合“C”，并 职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。 【C】 临床路径与单病种质量信息的管理平 台。 【A】符合“B”，并 1.对临床路径与单病种质量管理可实 时监测。 2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。 4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。 【C】 1.有规范使用与管理抗菌药物的相关 制度。 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应 用指导原则》等规范。 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 【B】符合“C”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在 合理范围内，符合相关规定。 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。 4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 4.5.2.4 规范使用与管理（可选） 【C】 1.有肠道外营养疗法的规范或指南。 肠道外营养疗法。2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制 肠道外营养注射剂，符合注射剂配制 GMP规范要求。 3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。 【B】符合“C”，并 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 1.持续改进措施有效。 理。 2.对肠道外营养疗法使用实施分级管 4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 4.5.2.5 遵守激素类药物与血液制剂的使【C】 1.有激素类药物与血液制剂的使用指 南或规范，方便查询。 3.按照规范与程序使用激素类药物及 血液制剂。 用指南或规范。 2.有评价用药情况的记录。 【B】符合“C”，并 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 1.对激素类药物及血液制品使用管理 有效，无滥用现象。 2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 4.5.8 应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。 4.5.8.1 【C】 执行卫生部“市、1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤 县级医院常见肿规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、 瘤规范化诊疗指南（试行）”。 肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直 肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制 度与流程。 2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。 3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 【B】符合“C”，并 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用 实施分级管理。 2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。

4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。 4.9.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规【C】 1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、 医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。 （1）感染性疾病科门诊设置：挂号收费、呼吸道（发热）和肠道 范、医疗设备和设疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药 施，人员应符合国房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护家有关规定。 设备和设施。 （2）感染性疾病科的设置要相对，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。 （3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 （4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。 （5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。 2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。 【B】符合“C”,并 感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有的检验、放射检查室、药房。 【A】符合“B”,并 感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副 主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。

4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的 【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 管理组织，有管理3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 制度。 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【B】符合“C”，并 1. 有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措 2. 施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”，并 1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。 持续改进，效果明显。 2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价