放射学实践２００６年９月第２１卷第９期 Ｒａｄｉｏｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｓｅｐ ２００６．Ｖｏｌ ２１，Ｎｏ．９ ９６５ ・超声影像学・ 肾脏恶性肿瘤的ＣＰＳ超声造影灌注特点探讨 周翔，张艳容，项飞翔，林铤，严天蔚，谢明星，王新房 【摘要】 目的：研究对比脉冲序列（ＣＰＳ）造影成像技术对肾脏恶性肿瘤的・临床诊断价值。方法：对１３例经手术病理 证实的，肾脏恶性肿瘤（肾透明细胞癌１１例，肾盂癌２例）患者进行ＣＰＳ超声造影观察，分析其造影增强图像特点。结果： １３例患者均满意获得清晰的肿瘤动态造影灌注图像。肾癌的造影特点表现多样，主要表现为高造影灌注，强化程度多高 于肾皮质；强化持续时间更倾向于长于肾皮质。主要造影表现为稀疏条带样、斑片状、不规则网篮状强化和整体呈明亮的 造影团。肾盂癌的强化呈“快进快出”表现，强化程度弱于肾皮质。结论：ＣＰＳ造影成像技术能清晰显示肾癌的血流灌注 特点，为肾肿瘤的超声诊断提供了更多信息。 【关键词】超声检查；肾肿瘤；对比剂 【中图分类号】Ｒ４４５．１；Ｒ７３７．１１ 【文献标识码】Ａ【文章编号】１０００—０３１３（２００６）０９ ０９６５ ０３ Ｔｈｅ Ｃｏｎｔｒａｓｔ Ｅｎｈａｎｃｅｄ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ Ｍａｌｉｇｎａｎ，Ｔｕｍｏｒｓ ｏｆ Ｋｉｄｎｅｙ ＺＨＯＵ Ｘｉａｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｙａｎ—ｒｏｎｇ， ＸＩＡＮＧ Ｆｅｉ—ｘｉａｎｇ ｅｌ ａ１．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｔｏｎｇｊｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ， Ｗｕｈａｎ ４３００２２，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ａｓｃｅｒｔａｉｎ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｃｏｎｔｒａｓｔ—ｅｎｈａｎｃｅｄ ｉｍａｇｉｎｇ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒ ｏｆ ｋｉｄｎｅｙ ｂｙ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｐｕｌｓｅ ｓｅｑｕｅｎｃｅ（ＣＰＳ）ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＣＰＳ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｗａｓ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｕｔ ｉｎ １ ３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｐｒｏｖｅｄ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｎｅｏｐｌａｓｍ ｏｆ ｋｉｄｎｅｙ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ｎ一１１）ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｐｅｌｖｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ｎ一 ２）．Ｔｈｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔ ｒａｓｔ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｉｍａｇｅｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔ ｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｓａｔｉｓｆａｃｔｏ ｒｙ ａｎｄ ｃｌｅａｒ ｄｙｎａｍｉｃ ｅｎｈａｎｃｅｄ ａｎｄ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｍａｇｅｓ ｗｅｒｅ ｏｂｔａｉｎｅｄ ｉｎ ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅ １３ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｎｔｒａｓｔ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｖａｒｉｅｄ，ｍａｉｎｌｙ ｍａｎｉｆｅｓｔｅｄ ａｓ ｍａｒｋｅｄ ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈａｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｏｒｔｅｘ，ｔｈｅ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｐｅｒｉｏｄ ｌａｓｔ ｌｏｎｇｅｒ ａｓ ｗｅｌ１．Ｓｐａｒｓｅｌｙ ｌｉｎｅａｒ ｏｒ ｓｐｅｃｋｌｅ，ｉｒｒｅｇｕｌａｒ ｂａｓｋｅｔ ｌｉｋｅ ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ １ ｕｍｏｒ ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．”Ｆａｓｔ—ｉｎ ａｎｄ ｆａｓｔ—ｏｕｔ”ｗａｓ ｔｈｅ ｔｙｐｉｃａｌ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｐｅｌｖｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．ａｎｄ ｔｈｅ ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｔｕｍｏｒ ｗａｓ ｌｅｓｓ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｏｒｔｅｘ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｒｅｎａ１ ｃａｎｃｅｒ ｃａｎ ｂｅ ｃｌｅａｒｌｙ ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄ ｂｙ ＣＰＳ，ｉｔ ｐｒｏｖｉｄｅｓ ｍｏｒｅ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ；Ｒｅｎａｌ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｃｏｎｔｒａｓｔ ｍｅｄｉａ 依据微泡的非线性振荡原理成像的超声造影技术 使超声造影取得了革命性进步，其中一种被称为对比 脉冲序列（ｃｏｎｔｒａｓｔ ｐｕｌｓｅ ｓｅｑｕｅｎｃｅ，ＣＰＳ）的造影成像 技术更为令人瞩目。ＣＰＳ和超声造影剂的联合应用 进行观察。病变类型包括：肾脏透明细胞癌１１例；两 例肾盂癌（肾脏乳头状移行细胞癌１例，肾脏鳞形细胞 癌１例）。最终诊断结果全均手术病理证实。在研究 开始前每例患者均知情同意并签署知情同意书。 使得超声灌注成像成为诊断肿瘤良恶性的突破性技 术。本研究利用ＣＰＳ技术，对注射造影剂后的１３个 肾脏恶性病变的动态灌注过程进行研究，旨在探讨此 技术对肾癌的临床诊断价值。 材料与方法 使用Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｓｅｑｕｉａ ５１２超声仪，采用对比脉冲 序列ＣＰＳ进行造影成像，探头频率４ ＭＨｚ，成像帧频 １２帧／秒，Ｍ１ ０．１５～０。２。对比剂使用声诺维使用前 先将５．０ ｍｌ生理盐水注入内装２５ ｍｇ声维诺粉末的 小瓶中，摇动混匀后，抽取２。４ ｍｌ，弹丸式快速经肘静 脉注射（注射时间＜１ ｓ）。 检查方法：先使用二维显像方式显示肾内病灶，记 录其大小、回声等，再使用彩色多普勒及能量图显示其 血流分布，然后选择病灶显示最佳的切面，切换至 搜集２００５年５月～２００６年３月在本院就诊的１３ 例肾脏占位性病变患者的病例资料，其中女５例，男８ 例，年龄２０～８１岁，平均４９．８岁。共选取１３个病灶， 大小２～ｌｌ ｃｍ，选取病灶最大或图像显示最佳的切面 作者单位：４３００２２ 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院 超声影像科 作者简介：周翔（１ ９７２ ）．男．湖南株洲人．主治医师，博士．主要从 事超声造影成像工作。 ＣＰＳ成像模式。经患者肘静脉注入配制好的２．４ ｍｌ 声维诺，随即再注入５．０ ｍｌ生理盐水。嘱患者屏气， 连续实时观察病灶的动态灌注过程，总观察时间不少 于注射后４ｍｉｎ。同时，为尽量避免微气泡的破裂，在 ９６６ 放射学实践２００６年９月第２１卷第９期 Ｒａｄｉｏｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｓｅｐ ２００６，Ｖｏｌ ２１ 『ｏ 此过程中得到较满意的一段时相变化图像后，间断冻 结图像（１０ Ｓ左右）数次。全部图像均存入磁光盘。 图像分析：①根据肾脏的组织特点将超声造影过 程分为２个时相，皮质期（开始注射对比剂３０ ｓ以内） 和髓质期（肾皮质出现强化后约１Ｏ～３Ｏ ｓ）。②分析造 较具特征性；肾盂癌的造影强度与肾皮质相比，相对低 弱（图２）。 表１造影灌注时肾癌在不同时相的强化特 点 肿瘤造影特点 时间性特点 肿瘤增强开始早于皮质期 肿瘤强化开始与皮质相同 例数（比例） 影时病灶在不同时相的强化特点。重点分析肿瘤与肾 脏实质强化出现的时间、强度、持续时间。肿瘤的强化 分别以稀疏条带样强化、斑片状强化、不规则网篮状强 强化消退慢于肾脏皮质 强化消退快于肾皮质 化、呈整体明亮造影团等不同程度进行描述。 结 果 实质造影强度特点 肿瘤强化高于肾皮质 肿瘤强化类似于皮质 ５（５／１３） ５（５／１３） ３（３／１３） 肿瘤强化低于肾皮质 强化形态特点 稀疏条带状强化 斑片状强化 本组１３例均观察到完整的时相变化。注射对比 剂后８～１５ ｓ（平均１Ｏ ｓ）为肾皮质期，持续３Ｏ～９Ｏ ｓ（平 均５Ｏ ｓ）；髓质期开始于皮质期后１０ Ｓ，持续１Ｏ～２０ Ｓ。 造影全过程中，肾皮质均有强化且显著强于髓质。 不规则网篮状 整体明亮造影团 皮髓质相晚期特点 ｌ３例肾癌（等回声３例，低回声８例，高回声２ 例）的造影特点见表１。肾癌的造影特点表现多样，位 于肾脏皮质的癌肿主要表现为高造影灌注，强化程度 强于肾皮质（图１）；与皮质的强化持续时间相比，肾癌 的强化持续时间更倾向于长于肾皮质。位于肾盂的癌 肿瘤造影稀释相对缓慢（回声强于皮质） 肿瘤造影稀释快于皮质（回声弱于皮质） ９（９／１３） ４（４／１３） 讨 论 １．肾癌的病理类型和特点 肾肿瘤多数为恶性，预后不良，其病理类型复杂， 临床表现不一，其中以肾细胞癌最为常见，其次为肾盂 肿则表现出较为典型的“快进快出”的造影灌注征象， ）０Ｊ）） 图１ 左侧肾癌患者。ａ）二维超声示左肾占位性病变位于肾脏皮质，呈稍高回声（箭）；ｂ）造影后肾皮质期显示肿瘤呈网篮样 强化，强化程度显著高于肾皮质（箭）；ｃ）注射对比剂后２ｍｉｎ超声示肿瘤强化程度仍高于肾皮质（箭）。 图２右侧肾盂癌患 者。ａ）二维超声示右肾占位性病变位于肾盂上部呈等回声（箭）；ｂ）皮质期超声显示肿瘤呈斑片状强化（箭），强化程度弱于肾 皮质；ｃ）注射对比剂后３０ｓ，超声示肿瘤的强化迅速消退（箭），与肾皮质相比呈低回声。 放射学实践２００６年９月第２ｌ卷第９期 Ｒａｄｉｏｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ，Ｓｅｐ ２００６，Ｖｏｌ ２ｌ，Ｎｏ．９ ９６７ 移行细胞癌和肾母细胞瘤。在原发性肾恶性肿瘤中肾 癌约占８５ ，肾盂癌占７ ～８ 起着重要作用［２－８］。 ２．肾脏造影时相的划分 于皮质。本研究中２例肾盂癌则表现出与肾癌不同的 。及时准确地诊断 造影特点，呈典型的“快进快出”征象，并且整个动态造 影过程中强化程度均低于肾皮质。 综上所述，肾癌的超声造影特点与其恶性的血供 肾脏肿瘤具有重要的临床意义。超声在肾癌的诊断中 生物学特点直接相关，对肾癌的造影诊断不适宜照搬 肝癌的造影特点进行分析。对肾癌的造影诊断必须紧 由于肾脏自身组织结构的特点，不适宜采用类似 于肝脏的造影时相划分。ＣＰＳ能清晰显示肾脏造影 灌注的全过程，但不易明确清晰地分辨动脉和静脉时 相。注射声维诺后，肾动脉及各级分支得到明显的强 化，然后肾皮质迅速强化，２Ｏ～３０ Ｓ后，有少量血流分 密结合临床症状，同时结合造影灌注特点仔细分析。 参考文献： ［１］王飞，戴宇平，万广生、超声造影在肾细胞癌中的Ｉ临床应用进展 ［Ｊ］．国外医学；泌尿系统分册，２００５，２５（５）：６３８—６４０、 ［２］ Ａｓｃｅｎｔｉ Ｇ，Ｇａｅｔａ Ｍ、Ｃｏｎｔｒａｓｔ—ｅｎｈａｎｃｅｄ Ｓｅｃｏｎｄ ｈａｒｍｏｎｉｃ Ｓｏｎｏｇ— ｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ＰｓｅｕｄｏｃａＤｓｕｌｅ ｉｎ Ｒｅｎａｌ Ｃｅｌｌ Ｃａｒｃｉｎｏｍａ 布的肾锥体得到强化，整个过程持续约２ ｍｉｎ。因此本 研究将肾脏造影灌注化分为皮质相和皮一髓质相，皮质 强化持续整个造影过程。 ３．肾癌的造影特点 超声造影为肾脏恶性肿瘤的诊断提供了一个更为 先进和有效的手段ｌ９］。ＣＰＳ超声造影清晰显示了肾 ［ｊ］．Ａｍｊ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，２００４，１８２（４５）：１５２５一ｉ ５３０、 ［３］ Ｆｅｕｃｈｔｎｅｒ Ｇ，Ｆｒａｕｓｃｈｅｒ Ｆ，Ｋｌａｕｓｅｒ Ａ，ｅｔ ａｌ、Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ Ｆｏｃａｌ Ｒｅｎａｌ Ｌｅｓｉｏｎｓ ｗｉｔｈ Ｃｏｎｔｒａｓｔ Ｅｎｈａｎｃｅｄ Ｕｌｒｒａｓ０ｎｏｇｒａｐｈｙ（ＣＥＵＳ） Ｕｓｉｎｇ ａ Ｎｅｗ Ｍｉｃｒｏｂｕｂｂｌｅ Ｃｏｎｔｒａｓｔ Ａｇｅｎｔ（Ｓｏｎｏｖｕｅ）［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００３，２（Ｓｕｐｐｌ １）：ｌ３７一ｌ４Ｏ、 癌的血流灌注特点，为肾癌的超声诊断提供了更多的 临床信息，提高了诊断信心。肝脏恶性肿瘤的超声造 影有“快进快出”的特点 ］，这个特征必须和其来源器 官的正常组织造影灌注相对比才有明确意义。对于肾 ［４］周建军，丁建国，周康荣，等．肾盂移行上皮癌的病理特点对影像 学诊断的影响［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００３，２５（３）：２９８—２９９． ［５］戴晴，姜玉新，常欣，等．超声造影对肾脏占位病变的诊断意义 ［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，ｌ ９９９，２０（５）：ｌ ９９—２Ｏ１． ［６］Ｍｉｈａｒａ Ｓ，Ｋｕｒｏｄａ Ｋ，Ｙｏｓｈｉｏｋａ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｒｅｎａｌ Ｃｅｌｌ Ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｂｙ Ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ—ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ Ｒｅ— 细胞癌，由于肾脏皮质本身是由大量动脉性结构～一 肾小球组成，血供丰富且通过时间短暂。因此肾癌所 形成的造影强化特点与正常肾皮质相比，有时（本组１ 例）缺乏明确的对比性。本研究显示，１１例（１１／１３）肾 癌与肾皮质相比反而表现出“快进慢出”的征像。肾癌 强化程度高于肾皮质，与均质性的肾皮质结构相比，恶 ｓｕｉｔｓ ｏｆ ｌ３ Ｙｅａｒｓ Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｉｎ Ｊａｐａｎ［Ｊ］．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ Ｂｉｏｌ， ｌ９９９，２５（１１）：ｌ０３３一ｌ０３９． ｒ７］Ｊｉｎｚａｋｉ Ｍ，Ｏｂｋｕｍａ Ｋ，Ｔａｎｉｍｏｔｏ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｓｍａｌｌ Ｓｏｌｉｄ Ｒｅｎａｌ Ｌｅ— ｓｉｏｎｓ：Ｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓ ｏｆ Ｐｏｗｅｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９８，２０９ （１４），２４３－２５Ｏ． ［８］吴阶平．泌尿外科［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社，１９９３．４７７． ［９］梁萍，唐杰，李炎唐，等．彩色多普勒血流显像和双功超声在肾脏 恶性肿瘤诊断中的应用［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，１９９３．１ ４（６）：２７３— ２７５． 性肿瘤血池形态的异常不规则可能是造成其强化程度 高于皮质的原因。基于同样的原因，均匀的肾小球结 构使肾皮质的强化消退更为迅速，这样导致肾癌的强 化在皮一髓质相晚期消退相对缓慢，使造影染色程度强 （收稿日期；２００６—０５ ２４） ・夕卜干ＩＪ捕５要・ 应用屏气Ｔ ＷＩ的腹部脂肪交互阈值容积分析 Ｗｉｔｔｓａｃｋ ＨＪ，Ｋａｐｉｔｚａ Ｃ，Ｃｏｈｎｅｎ Ｍ。ｅｔ ａ１ 目的：使用屏气Ｔ．ｗＩ探索一种可行有效的测定腹部脂肪 的方法。方法：具有高对比度的Ｔｌ加权梯度回波ＭＲ序列可 下脂肪。结果：使用总体阈值法的不均一性校正可用于不均匀 图像的后处理。半自动交互容积分析更具有主观性。不同观 察者之间的容积分析差异为４．６ 。Ｔ．ＷＩ图像平均分析时间 不足６分钟。结论：上述方法在可接受的时 范嘲内叮埘腹部 脂肪进行可靠的测定。使用屏气ＭＲ序列，每个患者的榆查时 间不足５分钟。 区分腹部的脂肪组织与非脂肪组织。常使用相控阵表面线圈 以期获得高的信躁比。线圈敏感性的不均一会导致图像信号 的不均匀，因此，为了测定腹部脂肪容积必须使用自动算法来 校正信号强度。在对图像直方图分析的基础上界定一阈值来 区分脂肪组织与非脂肪组织。使用阈值自动区分的方法就可 直接测出脂肪的容积，最后使用交互式选择分开腹内脂肪和皮 华中科技大学同济医学院附属同济医院 王娟译 周义成校 摘自Ｆｏｒｔｓｃｈｒ ＲＯｎｔｇｅｎｓｔｒ，２００６，１ ７８（８）：８１０ ８１ ５
