系 别 姓 名 实习报 告题目 学号 年级 实习 单位 实习起 止时间 专业 实习单位鉴定：(实习期间表现、主要完成任务、工作态度、专业水平、工作能力等方面评价) 指导教师评语： 各项 成绩 两次 打分 初评成绩 复评成绩 解决实际尊敬师长问题能力 团结协作 (百分制) (百分制) 出勤情况 实习日记 实习报告 纪律表现 实习作业 (百分制) (百分制) (百分制) 实习综合评定成绩 (百分制) 实习综合评定成绩 (五级制) 单位指导教师（签名） 实习单位（盖章） 年 月 日 本院指导教师（签名） 学 院（盖章） 年 月 日 备注: 1.实习综合评定成绩=解决实际问题能力成绩*40%＋尊敬师长、团结协作成绩*10%＋出勤情况、纪律表现成绩*10%＋实习日记、实习作业*20%＋实习报告成绩*20%，百分制折合成五级制记分。（实习单位只评定前三项的初评成绩，其余由各系及校内指导教师进行评定。）
2.本表一式二份，一份放入实习手册存档，一份存入学生档案。
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