工程名称 施工单位 职 务 姓 名 职 称 证书号码 专 业 手机号码 注册建造师 技术负责人 (项目经理) 照 片 照 片 施工员 照 片 建设规模 工期起止时间 安全员 照 片 建设单位意见： 公章 公章 质检员 照 片 取样员 照 片 焊工 照 片 施工企业申请变更原因： 总监意见： 公章 建设行政主管部门意见： 公章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注：此表由施工单位填写，申报并提供证书原件，经相关单位同意，本表另报质监站、安监站、巡查组等
单位备案。（一式五份）
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