起 诉 状
原告:________,性别______,____族,______年____月___日出生,身份证住址:__________________________________________,身份证号码:_____________________,联系电话:____________。系本次交通事故的伤者。
被告一:________,性别______,____族,______年____月___日出生,身份证住址:__________________________________________,身份证号码:_____________________,联系电话:____________。系肇事车辆“_____”号车司机。
被告二:________,性别______,____族,______年____月___日出生,身份证住址:__________________________________________,身份证号码:_____________________,联系电话:____________。系肇事车辆“_____”号车行驶证车主。
被告三:___________________有限公司,住所:________________________________________。统一社会信用代码_______________________,电话:___________________。法定代表人:_____________,电话:_________________。系肇事车辆“_____”号车交强险及商业第三者责任险的承保公司。 诉讼请求:
1、请求判决被告三在交强险及商业第三者责任险保险责任限额范围内赔偿原告__________元,不足部分由被告一、被告二依法承担赔偿责任。
2、请求一并审理交强险及商业第三者责任险,并判决精神损害抚慰金在交强险责任限额范围内优先赔付。
3、请求判决三被告共同承担本案的诉讼受理费。 事实与理由:
_____年_____月_____日_____时_____分,_____驾驶“_____”号_____车行驶至_________________________路段,在借道通行时车身右侧与_____驾驶的摩托车(车载_____)发生碰撞,导致_____、_____倒地受伤及两车损坏的道路交通事故。本次交通事故经__________交通大队调查处理,认定:_____负此次交通事故的全部责任,_____、_____不负此事故责任。
事故发生后,原告_____被送往_______________医院住院治疗_____天,出院诊断为:_______________。出院后经__________司法鉴定所鉴定,原告_____的伤情构成_____级伤残。
根据《机动车交通事故责任强制保险条例》、最高人民《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律法规规定,被告保险公司应在交强险及商业第三者责任险保险限额内对原告承担直接赔偿责任,超出交强险及商业第三者责任险保险限额的损失由其他被告依法承担连带赔偿责任。为维护合法权益,原告特诉至,请求判如诉请。
此致
__________人民
具状人:
年 月 日
_____索赔项目及计算明细:
1、医疗费:_____元(即按医疗费) 2、后续治疗费:_____元(定期门诊复诊)
3、住院伙食补助费:_____元(即_____元/天×_____天) 4、营养费:_____元
5、护理费:_____元(即_____元/天×_____天)
6、误工费:_____元[即按伤者事发前月平均工资_____元/月÷_____天×_____天(算至定残日前一天)]
7、残疾赔偿金:_____元[即按__________居民人均可支配收入_____元/年×_____年×_____%(_____级伤残)] 8、伤残鉴定费:_____元(按鉴定费) 9、精神损害抚慰金:_____元 10、交通费:_____元 以上共计:_____元
第1-4项属于交强险医疗费用赔偿限额的合计:_____元 第5-10项属于交强险死亡伤残赔偿限额的合计:_____元
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