卫生部科学研究基金

基础研究 应用研究 开发研究 学科名称 学科代码 课题编号

卫 生 部 科 学 研 究 基 金

申请书

申请类别（项目基金、课题基金、性拨款）

课题名称 申 请 者 所在单位 邮政编码 通讯地址 联系电话 传真号码 申请日期

1998年制

简 表

名称 申请A、课题 C、开发 研类别 B、项目 究项名称(1) 申报目 学科 名称(1) 申请金额 姓名 万元 申请A、基础研究 C、开发研究 类型 B、应用研究 代码(1) 代码(2) 起止年月 是否A、是 B、否 偿还 偿还 年 月 时间 年 月至 年 月 A、 性男 别 B、 女 出生年月 年 月 民族 年参加 月数 A、国别 专业职称 学历 A、博士 B、硕士 留学B、时间 个 月 技术与 C、大学 D、大专 情况 职务 学位 E、其它 代码 C、学位 申 名称 请 所 邮政编A、高等院校 名称 码 隶属 性B、科研单位 关系 质 C、医疗单位 联系电 代码 在 D、其它 话 者 地址 省（自治区、直辖市） 市（县） 区街（路） 号 单 位 国家重点实验室 部属重点实验室 代码 身份 A、客座B、固定 代码 身份 A、客座B、固定 近三年承担或 参加课题情况 承担课题 国家级（）项 省部级（）项 承担本基 金的课题 编号 参加课题 国家级（）项 省部级（）项 （1） （2）

参加单位数 课 题 组 姓名 主 要 成 员 （ 不 含 申 请 者 ） 研究内容和预期成果 摘要 （ 限 200 字 内 ） 总人数 性别 高级 出生年月 中级 初级 专业技术职务 辅助人员 其中在读 博士后 博士生 年参加月数 硕士生 项目中的分工 工作单位 1、主题词限填三个；2、主题词之间空一格；3、按《医学主题词表MESH》填写。 主题词

一、立题依据（包括国内外研究现状分析，当前需要解决的主要问题等）

二、研究内容（研究目标、研究内容和拟解决的问题）

三、研究方法和技术路线（拟采用的研究方法和技术路线及可行性分析）

四、预期结果（科学价值、社会效益、经济效益分析） 五、申请者正在承担的其他研究课题（包括973计划、863计划、国家攻关任务、自然科学基金和各部委、省市的科研任务等的名称、任务来源、起止年月、负责或参加等情况）

六、基础条件 1、已做的工作基础和实验室条件 2、近三年的主要研究成绩（包括承担的课题取得的成果，发表的论文等）

3、实验动物（注明获得实验动物及动物实验合格的情况） 4、信息检索情况

七、经费概算 支出科目 1、合计 金额（万元） 计算根据及理由 注：预算支出科目按下列顺序填写：1、科研业务费 2、实验材料费 3、仪器设备费

4、协作费 5、课题组织实验费及管理费

八、申请者所在单位意见（申请者所在单位包括学术委员会和科研管理部门的审查意见：对课题的意义、特色和创新之处、申请者的素质与水平及科研条件等签署具体意见） 单位负责人（签章） 单位公章 年 月 日

九、上级主管部门意见 负责人（签章） 公章 年 月 日 十、一级专家评审意见 专家组长（答名） 年 月 日

十一 、二级专家评审意见 专家组长（答名） 年 月 日 十二、卫生部审批意见 公章 年 月 日