护理文件书写管理质量标准

六、护理文件书写管理质量标准

检查项目及评价要求（按照一处或一项不符扣分） 1．体温单：眉栏①、日期②、入院③、转入④、手术⑤、分娩⑥、外出⑦、手术日⑧、死亡⑨等填写清楚，无漏项(-0．5) 2.体温单：体温①、脉搏②、呼吸③、大小便④、出入量⑤、血压⑥、体重⑦引流量⑧等填写清楚无漏项(-0．5)；护理数据真实⑩(-3)(注：当日16:00后人院的患者可不填写大小便次数) 4.医啁单：①医嘱执行时间符合要求②无证护士执行医嘱有带教老师签名；不符和要求每项(-2) 5.皮试结果填写正确①；双时间②；双签名③(-2) 6.输血执行两人核对并双签名(-2)输血记录单填写符合要求(-0.5) 7.危重记录：医嘱开出30分钟内有记录(-2) 8.护理记录单格式正确①，眉栏填写完整、清楚②(-0．5) 9.危重病人病情记录内容客观①；按医嘱要求记录②，病情变化随时记录③；护理记录体现专科特点④；抢救记录在6小时内据实补记⑤(-2) 10.特殊用药①、特殊检查②、特殊操作③有告知记录(-1) 11.护理记录单：T①、P②、R③、BP④等监测指标⑤遵医嘱记录(-0.5)；各项监测指标记录及时、准确、无修改⑥ (-1)；入量⑦、出量⑧：病危病人必须记录，病重病人遵医嘱记录(-0．5)，出入液量班班有小结⑨，24h有总结 (-1) 12.手术护理单记录完整(-1) 13. 病人转运交接表填写正确（-0.5） 14.交接班报告书写符合要求(-1) 15.宣教单：眉栏填写完整、清楚①宣教内容选项正确有签名②宣教到位病人掌握好③（-0.5） 总计 ： 达标分：90分 达标率：90％ 考核方法：每周查1次，每次查1位患者，每月共检查4位患者，每位病人100分 合格率=90分以上合格病历/40 检查的病历最好与抽查的特护一级；基础护理患者相符。 平均分： 合格率： 分值 10 10 3．高热患者有降温标识或记录①（-2)；体温不升有标识②；脉搏短绌按要求记录③(-0．5) 10 15 6 4 2 9 10 5 10 4 2 4 3 100 检查者： 护士长签名： 年 月 日