姓 名 就读学校 学籍号码 休学时间 监护人姓名 性所在班别 级 身份证号码 监护人联系号码 申理请 由 家长签字： 学生签字： 年 月 日 班主任 意 见 班主任签字： 学 校 意 见 （此处加盖学校公章） 市局教意育 见 备 注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1.本表由家长负责填写，学校审批后表格与相关资料交教育行政部门备案，相关资料是指学生病历复印件、医院诊断书复印件、医疗收费发票复印件、出院证明复印等相关证明。（所有材料均为A4纸）。2.材料按中学生休学家长申请表、学生病历复印件、医院诊断书复印件、医疗收费发票复印件、出院证明复印等顺序用订书机装订好。
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