(整理)广东省癌痛规范化治疗示范病房评审标准(年版)

广东省癌痛规范化治疗示范病房评审标准（2012年版）

申报科室： 医院名称： 评审日期： 是否达标 指标名称 适用范围 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 三级肿瘤专科医院和三级综合医院 床位数＞30张 年收治中晚期肿瘤患者600例次以上 设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1000例次以上 达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级医院中处于领先地位 每年能够培养3名以上具有癌痛诊疗能力的医师，4名以上具有癌痛护理能力的护士 开展肿瘤科临床诊疗工作3年以上 床位数＞10张 二级肿瘤专科医院和二级综合医院 年收治中晚期肿瘤患者200例次以上 设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例或500例次以上 技术水平在同级别医院中处于领先地位 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 开展肿瘤科临床诊疗工作2年以上 三级医院 每年开展癌痛治疗100例或600例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上 具有每年培训2名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力 二级医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 查阅文件资料、实地考查 查阅文件资料、 标 准 评价方法 是 否 查阅文件资料、 实地考查 查阅文件资料、 实地考查 肿瘤科 创建示范病房科室基本标准 疼痛科 -------------

------------- 每年开展癌痛治疗80例或300例次以上 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 实地考查

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------------- 内容 项目 1、组织机构（2分） 标准 （1）院领导是否负责创建活动，成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人专家组成的创建活动项目小组 （2）建立良好的协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查，及时发现问题并整改，并有记录 （1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病评价方法 查阅文件资料、座谈会 分值 1分 完全符合1分，不符合0分 得分 扣分原因 1分 完全符合1分，不符合0分 2、制度建立医院开展示范病房创建活动组织情况（8分） 3、管理评估（2分） （2分） 房工作管理制度，并落实到位 （2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实 （1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录 （2）积极配合各级评审工作 （1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方查阅文件资料、座谈会 1分 完全符合1分，不符合0分 1分 完全符合1分，不符合0分 查阅文件资料、工作记录 1分 1分 1分 完全符合1分，不符合0分 完全符合1分，不符合0分 完全符合1分，不符合0分 4、人员参与（2分） 案及相关要求 （2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作 （2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 查阅文件记录、问卷调查、座谈会 查阅文件记录、实地考查 现场随机抽查医师2名 现场随机抽查护士2名 查阅文件记录 1分 完全符合1分，不符合0分 1分 完全符合1分，不符合0分 1分 完全符合1分，不符合0分 科室开展示范病房创建活动（60分） 1、组织管理组织落实情况 （5分） （3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作 （4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训 （5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册 1分 完全符合1分，不符合0分 1分 完全符合1分，不符合0分 实地考查 1分 完全符合1分，不符合0分 -------------

------------- 随机抽查运行（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录 或2011年10月后终末病历10份 （2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥75% 抽查2011年10月以后终末病历10份 抽查运行病历5份 实地考查 随访记录 现场抽查2位患者 抽查运行病历5份 随机抽查运行（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛，或2011年10月3、疼痛规范化治疗（36分） （4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药 治疗有效≥75% 以后终末病历10份 查住院医嘱、门诊处方各10张 查医嘱或病程记录5份 5分 每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分 5份合格5分，4份合格4分，5分 3份合格3分，3份以下合格0分 8份以上合格5分，7份合格5分 4分，6份合格3分，6份以下合格0分 5分 ≥75%为6分，＜75%为0分 2分 1分 2分 5分 5分 10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格1分，6份及以下0分 10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格1分，6份及以下0分 抽查病历完全符合2分，4份符合1分，3份及以下为0分 完全符合1分，不符合0分 完整记录为2分，部分记录为1分，无记录0分 均告知2分，否则0分 5份合格5分，4份合格为45分 分，3份合格3分，3份以下0分 2、疼痛评估（15分） （3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单 （4）病床旁有疼痛评分表 （5）病人出院后疼痛患者随访记录 （1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等 （2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径 2分 （5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理 （6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症疼痛诊疗规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80% 随机抽查终末病历10份 -------------

------------- （7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录 （8）建立癌症患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内的电话随访率） 随机抽查2011年10月后的会诊记录5份 抽查随访记录本，与患者确认 其中有制度为2分，随访率≥70%为2分，否则为0分 5份合格3分，4份合格2分，3分 3份合格1分，3份以下合格0分 2分 完整2分，不完整1分，无为0分 完整2分，不完整0分 完全符合2分，不符合0分 完全符合2分，不符合0分 2分 符合2分，不符合0分 4分 （9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率≥80% 抽查门诊病历5份 座谈会、查看记录 实地考查 （1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训 4、患者教育（4分） （2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏 （1）指定临床药师参与创建活动项目小组，负责癌痛药物用药指导 （2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导 （1）医院按照 WHO三阶梯止痛原则要求提供必要药品，至少3个品种不2、药品配备药剂管理（30分） （12分） 少于2个规格（包括速效吗啡、羟考酮缓释片）阿片类止痛药物 （2）提供纳洛酮等阿片类药物的中毒解救药物 （1）为门（急）诊疼痛患者开具品是否符合《处方管理办法》有关规定，控缓释制剂可否处方15天用量 3、处方管理（14分） （2）能够结合患者病情，开具适合剂量的止痛药，是否单次阿片类药物的剂量 （3）患者开具阿片类药物是否需办理麻卡 （1）开展麻醉工作五年以上，有专业麻醉、监护与急救设备 麻醉科（2分） （2）三级医院每年开展全身麻醉600例以上，神经阻滞麻醉1000例以上 （3）二级医院每年开展全身麻醉200例以上，神经阻滞麻醉600例2分 2分 2分 1、人员参与（4分） 查阅文件资料、用药报告 查阅文件资料、记录 11分 完全符合11分，不符合0分 1分 6分 完全符合1分，不符合0分 执行控缓释制剂15天用量6分，不执行0分 不阿片类药物单次剂量6分，0分 不需要2分，需要0分 回查1个月品处方20份，查阅资料、座谈、实地患者模拟处方 6分 2分 查阅资料、记录 2分 符合2分，不符合0分 -------------

------------- 以上 1.疼痛评估 （4分） （1）《体温单》中，是否有疼痛评估记录 （2）对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录 查阅病例 检查门诊病人登记表 实地考查，提供1份以上介入治疗病历 相关记录（签到册，照片） 查看资料 3分 1分 符合3分，不符合0分 完全符合1分，不符合0分 三级医院床位数≥10张为3分，3分 不符合为0分；二级医院床位数≥5张为3分，不符合为0分） 3分 5分 符合3分，不符合0分 符合5分，不符合0分 考查项目(加分项,共20分) 2.疼痛科 （6分） （1）开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，三级医院拥有床位10张以上，二级医院拥有床位5张以上 （2）对顽固性癌痛具有介入治疗能力 （1）三级医院每年培训医护和药学人员≥300人次，二级医院培3.科研教育 （10分） 训≥100人次 （2）三级医院每年发表国家级论文5篇以上，二级医院每年发表省级论文2篇以上 5分 符合5分，不符合0分

备注：“癌痛规范化治疗示范病房”各项评审指标总分100分，加分项20分 总评分＜80分 不达标 总评分＜90分 整改

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