污染治理设施运行服务情况年度报告表
（20□□年度）
持证单位（公章）：
填报时间： 年 月 日
中国环境保护产业协会制
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填表说明
一、本表用于持证单位年度考核，由持证单位填写，封面上的持证单位名称应填写单位的规范全称。
二、本表须用计算机填写，封面及“持证单位承诺”处加盖公章，公章须与持证单位名称一致，公章不得复印。
三、持证单位对填报内容的真实性、完整性、准确性负责。 四、各类各级运行服务能力评价证书的持证单位均应按规定在每年3月底前填写本报告表，向单位登记地的省级环境保护产业协会报告上一年度设施运行情况。
五、持有多个运行服务能力评价证书的单位，应报告与各类证书相应的设施运行服务情况；若报告周期内未开展设施运行服务，也应如实填报。
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一、持证单位基本情况
单位名称 法定代表人 登记地址 邮政编码 姓 名 联 系 人 电 话 E-mail 单位性质 手 机 传 真 企业□ 事业□ 职务 二、单位持有有效证书及运行服务情况
上一年度设序 号 证书类别 证书级别 证书编号 有效期限 发证单位 施运行服务（划√） 有 □ □ □ □ □ 无 □ □ □ □ □ 三、持证单位保持运行服务能力评价条件的情况
评价条件 独立法人资格 质量管理体系 检测能力 技术人员的构成和数量 持有环境污染治理设施运行人员考试合格证书人员的数量 28
是否出现低于评价条件的情形 是 □ □ □ □ □ 否 □ □ □ □ □ 四、年度污染治理设施运行项目汇总表
序号 运行类别 设施所在地 设施业主单位名称 说明： 1、应列出持证单位运行服务能力评价证书范围内实际运行的所有运行项目，每个运行项目均须填写运行项目情况表（见附表）； 2、“设施所在地”应注明设施所处的省份、城市或地区； 3、设施业主单位应填写其规范的全称。
五、持证单位承诺 本表所填报内容真实、完整、准确。 单位法定代表人（签字）： 持证单位（公章） 年 月 日
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附表： 运行项目情况表（每个运行项目填写一页） 序号：
运行设施名称 设施所在地 设施业主单位名称 设施业主单位联系人 运行单位名称 运行单位联系人 设施设计规模 污染物处理工艺 本年度投入运行天数 本年度实际处理量 本年度达标排放天数 联系电话 联系电话 执行的排放标准 运行成本（含水耗、电耗、煤耗和药剂等费用。折合到单位污染物） 污染源类别 环境监管部门 技术人员数量 现场运行人员数量 □国控 □省控 □其它 设施业主单位对设施运行的意见： 设施业主单位负责人签名： （单位公章） 年 月 日
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